El ingreso hospitalario supone un riesgo para el paciente mayor, con alta probabilidad de sufrir eventos adversos, entre los que destaca el deterioro funcional asociado, por su alta frecuencia y el grave impacto sobre la calidad de vida que produce.
Los principales factores de riesgo del deterioro funcional asociado al ingreso hospitalario son la edad avanzada, la inmovilidad, las alteraciones cognitivas y la situación funcional previa al ingreso.
Es preciso detectar a tiempo al paciente de riesgo para poner en marcha las medidas necesarias para evitar este deterioro, entre las que destacan el ejercicio físico y la atención geriátrica multidisciplinar.
Introducción
El envejecimiento de la población trae consigo un aumento del número de las personas mayores que ingresan en los hospitales y se espera que dicha tendencia continúe en el futuro.
Así, 4 de cada 10 personas dadas de alta hospitalaria en España en el año 2011 eran mayores de 65 años y de ellos el 64,4% tenían más de 74 años.
La hospitalización es en sí misma una situación de riesgo para la población mayor, especialmente para los muy mayores.
Los ancianos que requieren ingreso hospitalario suelen tener unas características (edad muy avanzada, pluripatología, polifarmacia, problemas en la esfera funcional, mental y sociofamiliar) que les hacen más susceptibles a sufrir complicaciones.
El deterioro funcional (DF) es una de las más importantes, por su elevada frecuencia y por las graves consecuencias que trae consigo, como son la dependencia, institucionalización, mayor consumo de recursos sanitarios y aumento de la mortalidad.
Frecuentemente los pacientes mayores son dados de alta del hospital habiéndose resuelto el proceso agudo que motivó el ingreso, pero con un importante DF respecto a la situación funcional previa al ingreso, ya sea en la capacidad de caminar ya en la independencia para realizar las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales.
Esto es debido a la interacción entre los cambios asociados al envejecimiento normal con los factores negativos derivados de la hospitalización (enfermedad aguda, inmovilización, fármacos, etc.) que desencadena toda una serie de fenómenos adversos en cascada que tienen como resultado final la aparición de DF.
Muchos de los factores asociados a la hospitalización que contribuyen a la aparición del DF son potencialmente modificables, por lo que es necesario que sepamos identificarlos a tiempo y poner en marcha las medidas oportunas para corregirlos.
Para ello será necesario el trabajo conjunto de los diferentes profesionales que participan en la atención del paciente mayor hospitalizado, preferiblemente en forma de equipos multidisciplinares.
Además, será de capital importancia implicar en este proceso al propio paciente y a sus cuidadores.
A la hora de hablar sobre DF hospitalario (DFH) debemos tener en cuenta las diferentes trayectorias que puede seguir la situación funcional de las personas mayores ante una enfermedad aguda.
Así, algunos pacientes presentan DF desde el inicio del proceso agudo, en el periodo previo a la hospitalización, que es el más frecuente y está más relacionado con la severidad de la enfermedad aguda (deterioro prehospitalización).
Otros pacientes ingresan en el hospital sin cambio en su situación funcional y se deterioran a lo largo de ingreso como consecuencia de la disminución de la movilidad y de otros factores asociados a la hospitalización (deterioro intrahospitalario).
A lo largo del ingreso será posible la recuperación funcional parcial o total si se adoptan las medidas adecuadas (fig. 1).
La definición de DFH más empleada en la literatura hace referencia a la pérdida de la capacidad para realizar al menos una actividad básica de la vida diaria (ABVD) en el momento del alta respecto a la situación basal (considerada como 2 semanas antes del inicio de la enfermedad aguda) y que denominaremos DFH global.
Incluye el deterioro prehospitalización y el deterioro intrahospitalario.
En esta revisión repasaremos todos los aspectos relacionados con la aparición de DFH, su prevalencia, consecuencias y principales factores de riesgo (FR).
Revisaremos asimismo las diferentes escalas para medir el riesgo de sufrir DFH y por último hablaremos sobre las diferentes estrategias de intervención.
Prevalencia y evolución
Existe gran variabilidad en la prevalencia de DFH entre los distintos trabajos publicados, debido principalmente a las diferencias en la población, en la metodología para medir el DF y en las unidades de hospitalización estudiadas.
A pesar de ello, los datos obtenidos en los mismos dan buena cuenta de la importancia del problema.
En la tabla 1 se resumen algunos estudios observacionales sobre el DFH.
Los trabajos clásicos de Covinsky et al. y Sager et al., realizados para estudiar la evolución funcional de los pacientes mayores de 70 años ingresados en unidades de medicina interna, describen que el 31 y 35% respectivamente de los pacientes dados de alta presentaron DFH global.
Datos similares se obtuvieron en el estudio HOPE, en el que además los pacientes presentaron una pérdida funcional relevante (el 40% de los que mostraron deterioro al alta fue debido al deterioro en 3 o más de las ABVD).
En un estudio reciente, Zisberg et al. describen un 46% de DFH global en mayores de 70 años ingresados en medicina interna.
En España, hay descrita una incidencia de DF al ingreso del 64,6% y del 70,6%.
En el trabajo realizado por Abizanda et al. en una población muy vulnerable ingresada en una unidad geriátrica de agudos se describe un porcentaje de DFH global del 83,7% y en nonagenarios esta tasa fue del 88% según describen Formiga et al.
En nuestro grupo, en un trabajo para analizar diferencias en DF entre servicios de medicina interna y geriatría, se obtuvo una tasa de DFH global del 60,2% y del 48% respectivamente.
Consecuencias y evolución post-alta
Varios trabajos analizan la evolución funcional de los pacientes tras el alta hospitalaria.
Al mes del alta, el 49 y el 57% presentaban deterioro en alguna ABVD o instrumental (AIVD) respectivamente.
En estudios de seguimiento a 3 meses, el 40% presentaban deterioro en alguna AIVD y el 19% en ABVD.
A los 6 meses del alta, el 32% tenía algún deterioro en ABVD.
En un estudio de seguimiento a un año tras el alta, se observó que el 28,6% de los que presentaron DFH seguía mostrando al año alguna limitación para realizar ABVD, mientras que entre el grupo que no sufrió DFH los que presentaban alguna dependencia en ABVD eran solo el 15,2%.
Estos resultados de deterioro-recuperación funcional son similares al pronóstico de otros procesos severamente discapacitantes, como la fractura de cadera o el ictus.
Consecuencias clínicas y costo sanitario
Las consecuencias del DFH suelen ser severas, pudiendo superar a veces en gravedad a la enfermedad aguda que motivó el ingreso.
Los pacientes con DFH tienen peor evolución clínica, mayor consumo de recursos sanitarios y sociales.
Se ha descrito que los pacientes con DFH tienen peor evolución clínica, mayor número de complicaciones, mayor estancia hospitalaria, mayor coste y aumento de los reingresos.
La ausencia de recuperación funcional en el ingreso entre aquellos que sufren DFH se asocia con un aumento de la mortalidad tras el alta.
Los pacientes con DFH tienen mayor necesidad de derivación a hospitales de larga estancia y mayor tasa de institucionalización al alta.
El DFH ha sido identificado como un claro factor de riesgo de mortalidad a un año tras el alta.
Fisiopatología y factores de riesgo
El proceso normal del envejecimiento produce una serie de cambios que disminuyen la reserva fisiológica de los órganos y sistemas, pero que en circunstancias normales no desembocan en discapacidad.
Entre estos cambios destacan la disminución de la masa muscular, fuerza muscular, densidad ósea, agua corporal total, capacidad aeróbica y ventilatoria, la inestabilidad vasomotora, alteración de la sensación de sed, gusto y olfato o la fragilidad.
Ante un ingreso hospitalario por una enfermedad aguda se produce un efecto sumatorio entre estos cambios y los aspectos negativos de la hospitalización que desencadenan DF.
La interacción de estos grupos de factores da lugar a la aparición de diversos problemas de salud que tienen como resultado final el DF.
La pérdida de masa muscular en las extremidades inferiores ha sido identificada como uno de los principales determinantes de la funcionalidad en el anciano.
Muchos de los factores asociados al ingreso hospitalario provocan una rápida pérdida de masa muscular, y su recuperación posterior es lenta y difícil.
Inmovilidad es uno de los FR más importantes por ser el más susceptible de ser modificado.
Los ancianos son especialmente vulnerables al efecto deletéreo de la falta de movilidad.
La inmovilidad produce una rápida pérdida de la masa muscular, disminuye la síntesis de proteínas y favorece contracturas, afectando principalmente a las extremidades inferiores.
Se debe promover la movilidad en todos los pacientes, tanto en los considerados de riesgo como en los que a priori no lo son.
Cuadro confusional agudo es un síndrome geriátrico frecuente en el anciano hospitalizado y se ha identificado como FR independiente para DF tras la hospitalización.
La hospitalización es el principal factor predisponente para presentar CCA.
Entre el 30-40% de los CCA son potencialmente evitables mediante estrategias de intervención.
El deterioro cognitivo en personas mayores es una condición que afecta a un gran porcentaje de la población de edad avanzada, impactando en la memoria, el lenguaje y las funciones ejecutivas.
La demencia se reconoce cuando el deterioro cognitivo se acentúa, afectando significativamente la vida diaria.
Los tratamientos farmacológicos comunes incluyen inhibidores de la colinesterasa y la memantina, con efectos secundarios como náuseas, mareos y otros.
Las terapias no farmacológicas, la terapia cognitiva y la modificación del estilo de vida también son importantes en el manejo.
Intervenciones y promoción de la salud
La promoción y prevención de la salud mental en adultos mayores se centra en apoyar el envejecimiento saludable mediante entornos que faciliten el bienestar y permitan realizar actividades importantes.
Entre las estrategias destacan reducir la inseguridad financiera, garantizar viviendas y transporte seguros, apoyo social y programas dirigidos a grupos vulnerables.
La conexión social es particularmente importante para reducir el aislamiento y la soledad, y puede mejorar la salud mental, la satisfacción con la vida y la calidad de vida.
La protección contra el edadismo y el maltrato es fundamental, con intervenciones como políticas contra la discriminación y apoyo a cuidadores.
Las residencias especializadas pueden ofrecer entornos socialmente activos y programas para mantener la mente activa y la funcionalidad.
Tratamiento y atención integrada
Es esencial reconocer y tratar con prontitud las afecciones de salud mental en los adultos mayores, siguiendo normas para la atención integrada de las personas mayores, de base comunitaria y centradas en cuidados a largo plazo.
La demencia es una preocupación importante y requiere acceso a atención de salud mental de calidad.
Las intervenciones para reducir el aislamiento social y la soledad deben estar respaldadas por evidencia y recursos adecuados.
Relevancia y contexto: casos y experiencias
La interacción social y la participación en actividades comunitarias pueden contribuir al envejecimiento activo y a la prevención del deterioro funcional.
En Amavir, se mencionan programas y enfoques para mantener la mente activa y fortalecer la memoria en residencias, integrando intervenciones para mejorar la autonomía y la calidad de vida.
El deterioro funcional se define como una pérdida reciente de funciones físicas o cognitivas que afecta la capacidad para participar en las AVD o AIVD.
Observaciones prácticas para cuidadores y profesionales
Uno de los primeros pasos es observar y anotar cualquier cambio físico o mental significativo en la persona que apoya, manteniendo un cuaderno o archivo con signos vitales, medicación, y cambios de salud.
El siguiente paso es estar atento a señales de deterioro y consultar con un profesional de la salud para evaluar posibles causas, desde infecciones hasta condiciones crónicas.
Mantenerse activo, tanto física como mentalmente, puede ayudar a prevenir el deterioro funcional en adultos mayores.
Escalas y herramientas
La valoración de la capacidad funcional es un indicador potente en la evaluación geriátrica y se realiza con instrumentos estandarizados y equipos multidisciplinarios.
Deterioro funcional en adulto mayor
Datos y cifras clave
En 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más.
La soledad y el aislamiento social son factores de riesgo cruciales para las afecciones de salud mental en etapas posteriores de la vida.
Uno de cada seis adultos mayores sufre malos tratos, a menudo por parte de sus propios cuidadores.
Aproximadamente el 14% de los adultos de 70 años o más tienen un trastorno mental.
Resumen operativo para profesionales
El envejecimiento de la población exige estrategias de hospitalización y atención que minimicen el deterioro funcional y prioricen la movilidad y la atención multidisciplinar.
La intervención temprana, el manejo de la inmovilidad, la prevención del delirium y la promoción de la autonomía son pilares para reducir la mortalidad y la institucionalización.
La educación del paciente y de los cuidadores, así como la coordinación entre servicios de geriatría, medicina interna y atención primaria, mejoran los resultados a corto y largo plazo.