Percepción de la Enfermería en Centros de Salud Familiar y la Atención a Poblaciones Vulnerables

La enfermería desempeña un papel crucial en los sistemas de salud, especialmente en la atención primaria y en contextos que involucran a poblaciones vulnerables. Comprender la percepción de los profesionales de enfermería sobre su rol, los desafíos y la calidad de la atención es fundamental para el desarrollo y la mejora continua de los servicios de salud.

El Contexto de la Enfermería en Chile y la Atención Primaria

En América, aproximadamente el 30% de la población carece de acceso a servicios de salud por razones económicas, y un 21% enfrenta barreras geográficas que limitan su atención, una situación que se agrava en poblaciones vulnerables como recién nacidos y adultos mayores. A nivel global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima un déficit de al menos 12.9 millones de profesionales de la salud, incluyendo médicos y enfermeros, para el año 2035, lo que representa un desafío significativo para los sistemas sanitarios.

En Chile, la enfermería ha tenido un rol históricamente importante en la construcción de la salud pública desde 1906. Su formación ha evolucionado, consolidándose como un pilar en la atención comunitaria y la educación para la salud. Las intervenciones lideradas por enfermeras en la primera mitad del siglo XX lograron reducir significativamente la mortalidad infantil. El papel de la enfermería no se ha limitado a la atención directa, sino que ha influido en el diseño de políticas sanitarias fundamentales, como programas de inmunización, vigilancia epidemiológica y actualización de estrategias de salud pública.

Ante el creciente envejecimiento de la población chilena, que supera los 2.8 millones de adultos mayores, se proyecta un aumento en la demanda de servicios de salud más complejos, debido a la carga de enfermedades crónicas y discapacidades. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) enfatiza la necesidad de empoderar a los enfermeros, permitiéndoles desarrollar todo su potencial y posicionarlos en el centro de las políticas sanitarias globales, reconociendo su papel esencial en la cobertura universal de salud y el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas.

Percepción de los Profesionales de Enfermería sobre la Continuidad de Cuidados

La Continuidad de Cuidados (CC) es comprendida como la adaptación del sujeto de cuidado y su red de apoyo a una nueva situación de salud-enfermedad. La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO) la define como «el grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinado eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones, con relación al tiempo», buscando definir, dar forma y ordenar los procesos y actividades para potenciar al máximo la coordinación asistencial. Este concepto no solo es un soporte asistencial y de transferencia de información, sino también un método para reducir obstáculos y mejorar los cuidados integrales.

En países como México, Chile, España y Portugal se implementa y evalúa el aporte de la CC. Sin embargo, en Colombia se han encontrado pocas referencias al respecto, constituyéndose principalmente en hallazgos sobre la importancia de la comunicación y coordinación de los profesionales de enfermería en servicios de alta complejidad.

Hallazgos de un estudio sobre la Continuidad de Cuidados

Un estudio cualitativo con un enfoque fenomenológico tuvo como objetivo comprender la percepción de los profesionales de enfermería sobre la aplicabilidad del proceso de continuidad de cuidados. La investigación se realizó con profesionales de enfermería coordinadores de área, mediante entrevistas semiestructuradas y análisis de datos con el software Atlas.ti.

Los resultados revelaron que la continuidad de cuidados es aplicada parcialmente por los participantes debido a la falta de claridad del concepto, la desarticulación entre la atención básica y la atención especializada, y las limitaciones administrativas. Se observó que esta práctica es, además, desorganizada y empírica. La desarticulación entre la Atención Primaria en Salud (APS) y la Atención Especializada (AE), causada por una deficiente comunicación entre profesionales inter-niveles o incluso dentro del mismo nivel, impide que la información fluya adecuadamente.

Entre las percepciones de los enfermeros se destacaron:

• Un alto nivel de confianza que los pacientes depositan en ellos, lo que facilita que se sinceren mejor respecto a otros profesionales. Por ejemplo, un participante mencionó: “[...] en nosotros ven que hay un nivel de confianza más grande, lo que hace que el paciente se sincere mejor respecto a otros profesionales.”
• La gran satisfacción personal al ir más allá de la estancia hospitalaria: “[…] Las mamás vienen y lo buscan a uno, entonces yo les dejo mi número y datos para la resolución de dudas […] para uno es muy satisfactorio, los pacientes ven que uno se está preocupando mucho más allá de una estancia hospitalaria.”
• La existencia de barreras administrativas que impiden suplir ciertas necesidades: “Hay necesidades que se suplen, pero hay otras que no, por las mismas complicaciones con los trámites administrativos, por las dificultades con las EPS, porque en muchas ocasiones tenemos pacientes que están a la espera de un procedimiento y la EPS no nos autoriza. Entonces llevamos quince días con el paciente a la espera, procurando manejar su patología, que salga por lo menos estable para darle manejo ambulatorio porque definitivamente no nos da para darle más manejo hospitalario.”
• La importancia de vincular a la familia en el cuidado de procesos crónicos, dada la necesidad de cambios en los estilos de vida y el riesgo de complicaciones.
• El reconocimiento de que la profesión se ejerce en diversos ámbitos, más allá de las instituciones de salud, incluyendo centros comunitarios, colegios y centros comerciales, donde se brinda educación e información. Un enfermero comentó: “[…] en nuestra profesión nosotros no la ejercemos solamente dentro de las instituciones de salud, la profesión se ejerce en diferentes ámbitos […] hay otros centros, colegios hasta en los centros comerciales, siempre hay un punto de enfermería donde se puede brindar una información que viene siendo educación.”

El estudio resaltó la necesidad evidente de aplicar estrategias que promuevan la comunicación entre los diferentes niveles de atención para fortalecer el trabajo en equipo y fomentar el autocuidado de los pacientes, ya que la información no es compartida entre los distintos niveles, dificultando la continuidad del cuidado individual. La aplicación de la continuidad de cuidados es fragmentada y desordenada en Colombia. Investigaciones españolas, por otro lado, señalan la efectividad de herramientas como la hospitalización domiciliaria y los coordinadores del cuidado para integrar la CC, logrando reducir reingresos, mortalidad y días de hospitalización, y mejorando la calidad de vida y la satisfacción con la información recibida.

La deficiente comunicación inter-niveles e interdisciplinaria disminuye la percepción de la calidad de la atención. Enfermeras españolas, por ejemplo, manifiestan el poco registro por parte de sus colegas en la historia clínica, lo que dificulta el seguimiento. Por otro lado, el reconocimiento del plan de alta como cuidado transicional es crucial para asegurar la coordinación y la CC entre distintos niveles.

Propuestas para Fortalecer la Continuidad de Cuidados

La Política de Atención Integral en Salud (PAIS) en Colombia busca la integralidad, igualdad de trato y oportunidades en el acceso, y el abordaje completo de la salud y la enfermedad. Sin embargo, la percepción de la práctica y la realidad del sistema de salud colombiano a menudo resultan en dilación del acceso y una calidad percibida fluctuante.

La tele-enfermería surge como una alternativa para el seguimiento del cuidado, agilizando el sistema, fortaleciendo la atención y generando oportunidades para el avance de la enfermería. Asimismo, la transformación de valores corporativos hacia culturas organizacionales orientadas al grupo ha demostrado mejores resultados en la implementación de la CC.

A pesar de la limitada evidencia sobre la satisfacción percibida por los enfermeros con la continuidad de cuidados, la experiencia ibérica indica que los beneficios de la CC no solo mejoran la satisfacción personal y la calidad de vida de los pacientes, sino que también aumentan el reconocimiento del profesional de enfermería y su rol. La percepción individual de los enfermeros estudiados es que la CC no se practica de manera organizada y completa, especialmente en el seguimiento de riesgos. La información se comparte, en gran parte, de forma verbal, y las herramientas de seguimiento se limitan a informes, historia clínica o formatos por riesgo.

La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) en la Atención Primaria Chilena

La formación e implementación de enfermeros de práctica avanzada (EPA) se presenta como una estrategia clave para fortalecer los sistemas de salud y alcanzar los objetivos sanitarios nacionales en Chile, especialmente ante el envejecimiento poblacional. Diversos estudios han demostrado que la incorporación de EPA mejora la accesibilidad y calidad del servicio, disminuye costos y optimiza la gestión de enfermedades crónicas en atención primaria.

Un estudio reciente, con metodología cualitativa fenomenológica, exploró la percepción de los enfermeros de atención primaria en Chile sobre el profesional de enfermería de práctica avanzada. El objetivo fue analizar las representaciones, expectativas y experiencias de estos profesionales para fundamentar propuestas de formación de posgrado y marcos normativos.

Unidades de Significado Develadas

A partir de las narrativas de ocho participantes (siete mujeres y un hombre, con edades entre 25 y 68 años y nivel universitario completo o magíster), se develaron seis unidades de significado organizadas como un proceso dinámico:

1. Desarrollo de la enfermería a través de los años: El personal de enfermería ha sido protagonista de los cambios en la profesión, adaptándose a nuevos perfiles epidemiológicos, protocolos de salud pública y administración de programas de salud.
2. Adaptación de la enfermería a las políticas públicas en los CESFAM: Un hito fue la implementación del modelo de salud familiar en los Centros de Salud Familiar (CESFAM). El trabajo de enfermería evolucionó de la atención exclusiva en consulta a una atención integral, apoyando a la familia tanto en consulta como en visitas domiciliarias. Un participante describió la experiencia como “enriquecedora, porque tú trabajas con un equipo de salud que es bastante complementado en atención primaria a diferencia de los hospitales, se da un clima laboral diferente.”
3. Liderazgo en la gestión del cuidado: Las enfermeras lideraron la gestión de salud pública, teniendo un rol importante en la organización de la atención comunitaria. Un enfermero comentó: “No es fácil ser director, pero cuando se es un director o directora comprometida se puede hacer, yo creo que si uno tiene un estilo de trabajo bastante horizontal que también le da autonomía a su gente es mucho mejor, porque tú ahí puedes tener lo mejor de cada persona.” Otra añadió que “la enfermera tiene liderazgo territorial, tiene una mirada amplia, tiene conocimiento en psicología, trabajo social, en el área médica, soluciona problemas y revisa que todo funcione en equipo.”
4. Desarrollo personal y profesional en enfermería al cuidar a otros en atención primaria: Los enfermeros expresaron gran satisfacción y desarrollo personal, sintiendo el agradecimiento de la gente y el respeto del equipo. Una participante jubilada manifestó: “Enriquecedora, desarrolladora de mis capacidades, de mis actitudes, mis competencias y de verdad yo estoy súper satisfecha, de hecho, yo hubiera querido no jubilar... Me sentí muy bien, iba contenta a trabajar aportando a mi país, aporté mucho en el área de gestión en el consultorio, sentía el agradecimiento de la gente, el afecto y el respeto del equipo, contribuía mucho en epidemiología, apoyaba al equipo y ayudaba a que no se atocharan las horas médicas.”
5. Necesidad de perfeccionamiento académico continuo: Los participantes destacaron la importancia del perfeccionamiento en áreas como administración, informática, investigación, liderazgo, salud pública y farmacología. Un profesional enfatizó: “Urgencia me gustaría que hubiera, farmacología para atención primaria de salud, quizás el trato humano, yo siento que es lo más necesario. Ir con la tecnología, todo se hace a través del sistema informático, computador, hay que avanzar en eso.”
6. Transitar hacia una enfermería de práctica avanzada en atención primaria: La implementación del rol de EPA en la atención primaria chilena es percibida como viable y necesaria.

Estos hallazgos sugieren que la enfermería en Chile, especialmente en atención primaria, ha madurado, asumiendo un rol de liderazgo y gestión. La necesidad de una práctica avanzada es evidente para enfrentar los desafíos actuales y futuros de salud.

Percepciones sobre la Calidad de la Atención y Toma de Decisiones Compartidas en CESFAM

Calidad de la Atención en Servicios de Urgencia

La atención de urgencia presenta características particulares que impactan en la calidad del servicio. Un estudio cualitativo y descriptivo en un servicio de urgencia de una clínica privada en Chile, con 20 pacientes, cinco familiares y diez integrantes del equipo de salud, buscó conocer la calidad percibida por los usuarios. Los resultados identificaron como categorías relevantes de calidad la oportunidad, la calidez, el confort, la calidad técnica y la capacidad resolutiva.

Existió coincidencia en la percepción del personal de salud, pacientes y familiares. Se identificaron como fortalezas la amabilidad del personal, así como la accesibilidad y oportunidad de la información al paciente respecto de los procesos de atención. Sin embargo, en el caso del personal de salud, emergió la violencia por parte de pacientes o familiares como un factor relevante que impacta negativamente en la calidad de la atención.

Facilitadores y Barreras para la Toma de Decisiones Compartidas (TDC) en CESFAM

Otro estudio cualitativo, realizado con profesionales de la salud de Santiago de Chile que trabajan en CESFAM, tuvo como objetivo identificar los facilitadores y barreras para la implementación de la Toma de Decisiones Compartidas (TDC) en salud. Mediante grupos focales, observaciones no participantes y entrevistas semiestructuradas, se identificaron factores relacionados con los usuarios, profesionales y el sistema de salud.

• Como principal facilitador se identificó el modelo de atención que potencia el cuidado centrado en la persona y la participación activa de los usuarios.
• En cuanto a las barreras, que superan a los facilitadores en el discurso de los participantes, destacaron la falta de preparación del equipo de salud, del usuario y del sistema para promover un involucramiento activo en la TDC.

Aspectos Metodológicos y Éticos en la Investigación Cualitativa

Las investigaciones cualitativas, como las mencionadas, se fundamentan en paradigmas interpretativos y diseños fenomenológicos para explorar las experiencias y percepciones de los individuos. Para garantizar la validez y confiabilidad de estos estudios, se aplican criterios de rigor metodológico según Guba y Lincoln:

• Credibilidad: Se asegura mediante la devolución de los resultados a los participantes (member checking), quienes validan la descripción y análisis de sus testimonios, minimizando sesgos en la interpretación y fortaleciendo la veracidad de los hallazgos.
• Fiabilidad: Se logra a través de la triangulación, donde las investigadoras analizan los testimonios de manera independiente y luego comparan los hallazgos para consensuar la codificación y el análisis.
• Confirmabilidad: Se garantiza mediante una huella metodológica (audit trail), un registro detallado de cada etapa del estudio que permite a otros investigadores rastrear las decisiones metodológicas y analíticas.
• Transferibilidad: Se promueve describiendo con precisión el contexto, los participantes y las condiciones del estudio, facilitando que otros profesionales e investigadores evalúen la pertinencia de los hallazgos en sus propias realidades.

Además, estas investigaciones se fundamentan en principios bioéticos, como los establecidos en la Declaración de Singapur, con énfasis en el consentimiento informado y el manejo confidencial de la información.

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