La valoración funcional y cognitiva constituye un pilar importante en la evaluación de las personas mayores, fundamentalmente englobada en una valoración multidimensional que, muchas veces, es un componente más de la valoración geriátrica integral (VGI). El estado funcional representa el mejor indicador de salud global en la persona mayor. Su alteración puede tener su origen en variaciones de otras áreas (física, mental o social) y tiene, además, un valor pronóstico en cuanto a eventos adversos de salud, deterioro progresivo o mayor discapacidad y dependencia.
El cambio de paradigma en salud, del modelo biomédico al biopsicosocial, ha demandado transformaciones en las estrategias de evaluación e intervención. El principal desafío radica en mirar a la persona de manera integral, considerando que su condición de salud está influenciada no solo por las funciones y estructuras corporales, sino también por las posibilidades de participar e involucrarse en actividades, y por las oportunidades que brinda el ambiente. Este enfoque explica la importancia de que los equipos profesionales evalúen la capacidad funcional de la persona más allá de las funciones y estructuras corporales afectadas.
Actividades de la Vida Diaria (AVD): Básicas e Instrumentales
En el contexto de la evaluación funcional, se distinguen dos categorías principales de actividades:
Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
Las ABVD, también conocidas como ABVDs, son actividades universales ligadas a la supervivencia del ser humano. Están dirigidas al autocuidado y automantenimiento, como alimentarse y realizar el aseo e higiene diario. Se realizan cotidianamente y corresponden a praxis automatizadas, donde la cultura y el género suelen influir mínimamente. Estas son las últimas en verse afectadas durante el proceso de envejecimiento.
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)
Las AIVD, o AIVDs, suponen una mayor complejidad en el desempeño, ya que implican una interacción con el contexto. Su ejecución depende de las características del ambiente en el que se llevan a cabo. Ejemplos de estas actividades incluyen hacer compras, preparar la comida, realizar labores domésticas, desplazarse y utilizar transportes, usar el teléfono y llevar la contabilidad doméstica. Estas actividades, que requieren más destreza y habilidad, son necesarias para mantener la independencia en el hogar y poder permanecer autónomamente en la comunidad. Se consideran el principal indicador y predictor de salud de personas mayores en relación con la morbilidad, mortalidad, riesgo de institucionalización y necesidad de cuidados, siendo las primeras en manifestar signos de deterioro funcional.
El Índice de Barthel: Una Herramienta Clave para las ABVD
El Índice de Barthel es una herramienta de valoración fundamental que permite evaluar la autonomía de las personas para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Es una de las escalas más extendidas para valorar estas actividades, especialmente en pacientes domiciliarios o con deterioros notables, en rehabilitación, y para la valoración del grado de minusvalía, discapacidad o dependencia.
Historia y Propósito
El Índice de Barthel se ha utilizado desde que fue propuesto en 1955, dando lugar a múltiples versiones y sirviendo como estándar de comparación con otras escalas. Fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados obtenidos por profesionales. Es una medida simple en cuanto a su obtención e interpretación, fundamentada sobre bases empíricas, que asigna a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas.
Puntuación y Rango
La Escala de Barthel evalúa la situación funcional del mayor en un rango que oscila entre los 0 y 100 puntos. Los valores más próximos al 0 indican un grado de dependencia alto, mientras que una puntuación próxima al 100 indica que la persona presenta dependencia leve o es independiente. El puntaje se obtiene al evaluar 10 actividades y sumar sus puntos. Este formulario orienta el nivel de apoyo, pero no reemplaza el diagnóstico médico. Cuando se tienen dudas entre dos opciones, se debe elegir la que describe mejor lo que ocurre la mayor parte del tiempo en los últimos días.
Actividades Evaluadas en la Versión Original
Las AVD incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 o 15 puntos.
El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal. Es importante destacar que el IB no está basado en un modelo conceptual concreto, sino que su elección de actividades fue empírica, a partir de las opiniones de fisioterapeutas, enfermeras y médicos.
Puntuaciones Originales de las AVD Incluidas en el Índice de Barthel
| Actividad | Puntuación | Descripción |
|---|---|---|
| Comer | 0 5 10 | Incapaz Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. Independiente (la comida está al alcance de la mano) |
| Trasladarse entre la silla y la cama | 0 5 10 15 | Incapaz, no se mantiene sentado Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) Independiente |
| Aseo personal | 0 5 | Necesita ayuda con el aseo personal. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. |
| Uso del retrete | 0 5 10 | Dependiente Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) |
| Bañarse/Ducharse | 0 5 | Dependiente. Independiente para bañarse o ducharse. |
| Desplazarse | 0 5 10 15 | Inmóvil Independiente en silla de ruedas en 50 m. Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. |
| Subir y bajar escaleras | 0 5 10 | Incapaz Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. Independiente para subir y bajar. |
| Vestirse y desvestirse | 0 5 10 | Dependiente Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. |
| Control de heces | 0 5 10 | Incontinente (o necesita que le suministren enema) Accidente excepcional (uno/semana) Continente |
| Control de orina | 0 5 10 | Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. Accidente excepcional (máximo uno/24 horas). Continente, durante al menos 7 días. |
| Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas) | ||
Otras Versiones del Índice de Barthel
El Índice de Barthel ha evolucionado, dando lugar a varias adaptaciones:
- Versión de Collin y Wade: Puntúa con incrementos de 1 punto en lugar de 5, resultando en un rango global de 0 a 20 puntos.
- Versión ampliada de Granger et al.: Incluye 15 actividades en lugar de las 10 originales, con mayor especificidad (ej. vestirse por separado parte superior e inferior). Mantiene el rango de 0 a 100 puntos y contempla índices de autoayuda (máx. 53 puntos) y movilidad (máx. 47 puntos).
- Versión de Shah et al.: Mantiene las 10 actividades originales pero incrementa el número de niveles por cada actividad hasta 5, buscando mayor sensibilidad. El rango se mantiene entre 0 y 100 puntos.
Índice de Barthel, modificación de Granger, con 15 actividades y 3 niveles de puntuación
| Índice de Autocuidado | Independencia | Con ayuda | Dependencia |
|---|---|---|---|
| 1. Beber de un vaso | 4 | 0 | 0 |
| 2. Comer | 6 | 0 | 0 |
| 3. Vestirse de cintura para arriba | 5 | 3 | 0 |
| 4. Vestirse de cintura para abajo | 7 | 4 | 0 |
| 5. Colocarse prótesis o aparato ortopédico | 0 | -2 | 0 |
| 6. Aseo personal | 5 | 0 | 0 |
| 7. Lavarse o bañarse | 6 | 0 | 0 |
| 8. Control orina | 10 | 5 | 0 |
| 9. Control heces | 10 | 5 | 0 |
| Índice de Movilidad | Independencia | Con ayuda | Dependencia |
|---|---|---|---|
| 10. Sentarse y levantarse de la silla | 15 | 7 | 0 |
| 11. Sentarse y levantarse del retrete | 6 | 3 | 0 |
| 12. Entrar y salir de la ducha | 1 | 0 | 0 |
| 13. Andar 50 metros sin desnivel | 15 | 10 | 0 |
| 14. Subir y bajar un tramo de escaleras | 10 | 5 | 0 |
| 15. Si no anda: mueve la silla de ruedas | 5 | 0 | 0 |
Índice de Barthel, modificación de Shah et al., con 10 actividades y 5 niveles de puntuación
| Actividad | Incapaz de hacerlo | Intenta pero inseguro | Cierta ayuda necesaria | Mínima ayuda necesaria | Totalmente independiente |
|---|---|---|---|---|---|
| Aseo personal | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Bañarse | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Comer | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Usar el retrete | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Subir escaleras | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Vestirse | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Control de heces | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Control de orina | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Desplazarse | 0 | 3 | 8 | 12 | 15 |
| Silla de ruedas | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Traslado silla/cama | 0 | 3 | 8 | 12 | 15 |
Fiabilidad y Validez del Índice de Barthel
El Índice de Barthel es una medida fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fácil de interpretar y cuya aplicación no causa molestias. Su adaptación a diferentes ámbitos culturales es casi inmediata.
- Fiabilidad: Entendida como la capacidad de la prueba para obtener los mismos resultados bajo las mismas condiciones. Estudios han demostrado una buena fiabilidad interobservador (índices de Kappa entre 0,47 y 1,00) e intraobservador (índices de Kappa entre 0,84 y 0,97). La consistencia interna (Alpha de Cronbach) ha sido de 0,86-0,92 para la versión original y de 0,90-0,92 para la versión de Shah et al.
- Validez: La capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir. Aunque el IB se elaboró sobre bases empíricas, existen evidencias indirectas de su "validez de constructo". Se ha observado que el IB es un buen predictor de la mortalidad y que, por ejemplo, en pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA), los más jóvenes presentan menores grados de discapacidad, reflejándose esto en las puntuaciones del IB.
Otras Escalas de Valoración Funcional
Índice de Lawton y Brody para AIVD
El Índice de Lawton y Brody es la escala de valoración de las AIVD más empleada en muchos entornos. A pesar de un probable sesgo de género y cultural (debido a su escasa adaptación transcultural y análisis de validación), valora actividades como preparar la comida, cuidar de la casa y lavar la ropa. Por ello, se suele emplear una variante de la escala donde estas tres funciones no se valoran en hombres. Una limitación es la valoración dicotómica de sus ítems, donde diversos grados de alteración de la función puntúan homogéneamente con un 0.
En el área funcional, para detectar grados incipientes de deterioro o ancianos de riesgo, deberían usarse escalas de valoración de AIVD, siendo el índice de Lawton y Brody el más extendido de momento, o pruebas de ejecución.
Cuestionario VIDA
En la actualidad, el proceso de validación del cuestionario VIDA, creado para valorar las AIVD, está bastante avanzado. Tras un proceso de selección de ítems por el método Delphi, ha mostrado buena validez aparente, de constructo y fiabilidad. Aunque aún no están establecidos sus puntos de corte, una puntuación inferior a 26 puntos se relaciona bien con el «test de levántate y anda».
Láminas COOP-WONCA
Las láminas COOP-WONCA son una herramienta de valoración multidimensional, focalizada fundamentalmente en la funcionalidad y calidad de vida. Se originaron en Estados Unidos para valorar el estado funcional global en personas del medio comunitario, a través de los componentes físico, emocional y social, y han sido adaptadas y validadas en nuestro medio. En su versión reducida, consta de seis láminas (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud y salud global, además del dolor) con cinco viñetas (posibilidades de respuesta) cada una, referidas a la situación en las últimas 2 semanas. Tienen la ventaja de su sencillez, fácil comprensión y menor sesgo de la situación cultural de la persona.
Escala de la Cruz Roja
Durante años se usó bastante la Escala de la Cruz Roja, adaptada en el medio especializado geriátrico de España. Consta de una subescala de valoración físico-funcional y otra de valoración mental. En ellas se les pide a las personas que realicen una serie de actividades físicas relacionadas con la movilidad, la marcha o el equilibrio, y sus resultados se relacionan con los de las escalas que valoran las AIVD.
Pruebas de Ejecución Física
Prueba de Velocidad de la Marcha
En la «prueba de velocidad de la marcha» se le pide a la persona que camine, con su paso normal, en línea recta, una distancia variable, aunque en general se consideran 6 metros. Existe una variante donde se le pide que camine rápido («prueba de la velocidad rápida de la marcha»). En personas mayores de 60 años, se considera patológica si la velocidad es menor de 1 m/s; si es menor de 0,8 m/s, se relaciona con deterioro de la movilidad y riesgo de caídas, y por debajo de 0,6 m/s predice no solo caídas, sino también la aparición de eventos adversos de salud. La velocidad de corte es variable según los autores y la finalidad de la prueba.
Test de la velocidad de la marcha
Prueba Cronometrada de "Levántese y Ande" (Timed Up & Go Test)
En la «prueba cronometrada de levántese y ande» se le pide a la persona que se levante de la silla, camine 3 metros y vuelva a sentarse. En general, se considera alterado si tarda más de 20 segundos, aunque no hay consenso y algunos autores ponen el corte en menos tiempo (15 segundos), y también depende de la finalidad con la que se emplee la prueba.
Escalas de Valoración Cognitiva
La valoración cognitiva es esencial en la evaluación multidimensional del adulto mayor. Existen escalas diseñadas para un cribado rápido y otras para una evaluación más profunda.
Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ)
Al evaluar la esfera cognitiva, es adecuado estar familiarizado con el cuestionario de Pfeiffer, también conocido como Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). Es un cuestionario muy breve, sencillo y útil como primer acercamiento rápido o de cribado, pero con buenos índices de sensibilidad y especificidad. Valora fundamentalmente la memoria y la orientación.
Mini-Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo)
El MEC de Lobo es una versión adaptada y validada al español del Mini-examen del Estado Mental (MMSE) de Folstein, con mayor capacidad diagnóstica. Consta de 30 ítems, agrupados en 11 secciones, y se tarda unos 10 minutos en cumplimentar. Valora un amplio rango de aspectos cognitivos, con una estructura bien organizada y componentes bien definidos. Es un test de fluencia verbal semántica, muy sencillo y de poca duración, aunque con buenos valores diagnósticos (sensibilidad para deterioro cognitivo del 79% y especificidad del 82%).
Test del Informador (IQCODE)
El Test del Informador (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE) ha demostrado utilidad en la detección y diagnóstico precoz de la demencia, con mayor sensibilidad que incluso el MMSE en este sentido.
Consideraciones Generales en la Valoración
Cuando se usa una escala o prueba para la valoración clínica individual, no solo hay que anotar la puntuación sumativa o de valoración global. Es importante delimitar e indicar los aspectos o ítems específicos en los que la persona ha fallado. Esto permite un entendimiento más profundo de las deficiencias y una planificación de intervenciones más precisa y personalizada.