La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. Este enfoque ofrece una oportunidad exclusiva que se logra al visitar un hogar, permitiendo observar la vida y la interacción familiar directamente.
El objetivo principal de una Visita Domiciliaria Integral (VDI) es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales. Esto facilita el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación del paciente. La VDI, por tanto, representa un cambio esencial en la intervención de salud. Además, permite realizar intervenciones o acciones dirigidas a objetivos en el domicilio, adaptadas a los factores de riesgo detectados y facilitando el posterior seguimiento de los resultados.
Contexto de las Visitas Domiciliarias en Atención Primaria de Salud (APS)
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica, con una población que envejece rápidamente. Este envejecimiento trae consigo un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos recientes revelan que más de 2.6 millones de adultos en Chile presentan una situación de discapacidad, y de estos, aproximadamente 1 millón tienen una discapacidad severa.
En el año 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo la más frecuente la relacionada con familias que tienen un integrante con dependencia severa, alcanzando un total de 278.309 de las VDI realizadas. En la Atención Primaria de Salud (APS) chilena, existen otros programas que incluyen atenciones domiciliarias, como el "Chile Crece Contigo", programas de rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para población vulnerable y patologías específicas, que presentan diferencias entre cada centro de salud, lo que genera oportunidades de acceso a las atenciones a domicilio. Muchos de los niños y niñas que forman parte de Chile Crece Contigo se benefician de estas visitas.
Las visitas domiciliarias en Chile han sido un pilar fundamental de la atención de salud desde aproximadamente 1930, abarcando aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En el contexto actual de la pandemia por coronavirus en 2020, se ha observado un aumento en la atención de salud a domicilio con fines epidemiológicos, consolidándose como una estrategia clave para proporcionar buenos cuidados de salud, especialmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa o dificultades de traslado a un centro de salud. En 2006, los centros de APS chilenos implementaron el programa de atención domiciliaria para personas con dependencia severa, con el objetivo de brindar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Este hito garantizó la atención a domicilio para personas con dependencia severa en la APS.
Diferencia entre VDI y Atención de Salud Domiciliaria
La VDI es una estrategia de atención de salud integral que se enfoca en el paciente, su familia y/o cuidador en su propio domicilio, con un fuerte énfasis promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud a través de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Estudios científicos demuestran que las VDI tienen múltiples beneficios, y existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en un centro de salud.
Buenas Prácticas en la Realización de una VDI en APS
Para estructurar el proceso de una VDI en APS, se establecen tres grandes etapas: Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación
En esta etapa inicial, es necesario generar un contacto con los familiares, el cuidador y/o el paciente con el fin de definir los motivos de consulta principales y evaluar si realmente se justifica la visita. Es fundamental obtener el consentimiento verbal para realizarla, que puede ser obtenido en forma verbal de parte de la familia. Si se determina que una VDI es la actividad más apropiada para el caso particular, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico para contingencias, para acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que estará presente en el encuentro. Los medios de transporte disponibles deben considerarse para una adecuada programación.
El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud de cabecera que asistirá a la visita. Esta reunión, que cada centro de salud realizará, tiene como objetivo resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, ya que es un proceso crítico en este tipo de atenciones. Es importante que se contemplen al menos 60 minutos como mínimo en el hogar para la visita.
2. Ejecución
La etapa de ejecución se compone de tres fases:
- Fase Inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. Puede suceder que les hagan esperar unos minutos antes de que abran la puerta. Es clave observar la interacción familiar directamente, así como el ambiente que pueda influir en el desarrollo integral de los niños/as, incluyendo aspectos físicos y la expresión de afectos. También se evalúa el juego del niño/niña, y si hay espacio para ello en el hogar.
- Fase de Desarrollo: Aquí se explica el o los objetivos de la visita. Se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con esta información, se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones. Para lo anterior, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento en que se observan situaciones clave que determinan el cuidado del paciente, puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones inmediatas, sin esperar a la fase de cierre. Es una oportunidad para analizar los recursos actuales de la familia.
- Fase de Cierre: Se realiza una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Además, es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar sobre el acceso a la red de salud correspondiente ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, quien será el responsable del seguimiento y coordinación. Si el caso lo amerita, se presentará en una reunión con el equipo de salud del sector. Se debe realizar una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, utilizando los datos de la visita para la evaluación de la misma. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes, lo cual también incluye el seguimiento de factores de riesgo detectados.
Otros Factores a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria. Estos incluyen:
- Nutrición y Hábitos: En casos donde se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntar acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, ya que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles dirigidamente. También se pueden detectar condiciones de extrema pobreza que influyen en la alimentación. La observación de aspectos inherentes a la adicción es crucial aquí.
- Medicamentos: Permite objetivar de manera física todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Adicionalmente, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Es conveniente preguntar dónde los almacena (especialmente si es usuario habitual de insulina), si tiene algún pastillero para controlar las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma, y la razón por la cual lo ha hecho.
- Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario: Observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, la iluminación, el aspecto del suelo y las veredas. Dentro del hogar, evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, verificar si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, la presencia de cables en el suelo, la bañera y su altura, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, entre otros.
- Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio: En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Equipamiento Básico para una Atención de Salud en Domicilio por Médico
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud en domicilio por el médico de APS se detalla a continuación:
Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria en Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que depende de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales. La visita puede ser realizada por una o dos personas que se desplacen desde el centro de salud.
Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI son diversas y complementarias.
Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en competencias conductuales y funcionales. En las conductuales, destacan la comprensión interpersonal, una clara orientación al logro de objetivos, la capacidad de trabajo en equipo, la negociación y el manejo de conflictos. En cuanto a las competencias funcionales, se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores. Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos para que, además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos.
Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles y promoviendo las comunicaciones directas.
Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
Su objetivo general es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso al programa se encuentran enumerados en la siguiente tabla:
El estipendio para el cuidador corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado al año 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder al beneficio son: primero, la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. Segundo, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes alter...