Percibir una sola imagen cuando abrimos los ojos es algo que vemos como muy normal. Para que nuestros ojos sean capaces de ver una imagen única y clara, estos deben ser capaces de coordinarse para enfocar y crear una imagen real de lo que están viendo.
La visión doble en personas mayores no es algo que se considere normal ni es un síntoma típico del envejecimiento, como sí ocurre con otros cambios naturales de la visión, como es el caso de la presbicia. Es una alteración de la visión que puede ser indicativo de un problema subyacente de mayor gravedad. Esta afección puede ser temporal o persistente, y afecta significativamente a la calidad de vida.
Entendiendo la Visión Doble (Diplopía)
La visión doble o diplopía es la percepción simultánea de dos imágenes de un único objeto. Las imágenes pueden aparecer una al lado de la otra (horizontal), una encima de la otra (vertical) o en diagonal (oblicua). Afecta principalmente a adultos mayores con sistemas visuales maduros.
Tipos de Diplopía
- Diplopía monocular: Se da cuando la visión doble persiste incluso al cerrar un ojo. Por lo general, este tipo sugiere un problema físico directo en el ojo afectado, como una catarata o un defecto en la córnea, y rara vez indica una emergencia neurológica.
- Diplopía binocular: Ocurre cuando ambos ojos no se alinean correctamente. Desaparece al cerrar cualquiera de los dos ojos. Esto ocurre porque los ojos no trabajan en conjunto; hay una desalineación que impide al cerebro fusionar las imágenes que recibe de cada retina. En la tercera edad, este tipo de alteración puede señalar problemas musculares, neurológicos o vasculares que demandan una valoración clínica exhaustiva.
Causas de la Visión Doble en Personas Mayores
El envejecimiento trae consigo cambios fisiológicos que afectan la vista, pero ver doble nunca forma parte del proceso natural de envejecer. Identificar la causa exacta permite aplicar el tratamiento adecuado y descartar patologías graves. La visión doble en personas mayores puede producirse por una gran variedad de motivos.
Problemas Musculares y Neuromusculares
- Los músculos oculares que controlan el movimiento de los ojos pueden debilitarse o sufrir daños con el tiempo. Esto puede llevar a una alineación incorrecta de los ojos y causar visión doble. Problemas como el debilitamiento o la desalineación de los músculos que controlan el movimiento de los ojos pueden causar una falta de coordinación ocular.
- La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que interrumpe la comunicación entre nervios y músculos, provocando debilidad y párpados caídos que empeoran al final del día. Esta patología se caracteriza por la debilidad y la fatiga que sufren los músculos que hay bajo nuestro control voluntario.
- La hipertensión y la diabetes también dañan los pequeños vasos que nutren estos nervios y favorecen parálisis oculares transitorias. Controlar la diabetes en adultos mayores y mantener la presión arterial en niveles saludables protege tanto la salud general como la función visual.
- Las causas de visión doble de origen neurológico son muy variadas, desde problemas paréticos (por pérdida de fuerza o falta de activación de los músculos que mueven los ojos) o restrictivos (fibrosis o lesiones que impiden que se desplace el ojo).
Afecciones Oculares Directas
- Las cataratas son opacidades en el cristalino del ojo que afectan la visión. Cuando se desarrollan cataratas, la lente se vuelve opaca y puede causar visión doble en el ojo afectado. La opacidad del cristalino, como causa natural del envejecimiento, puede causar visión doble en personas mayores.
- El síndrome del ojo seco severo, muy común en ancianos, altera la superficie de la córnea y distorsiona la visión.
- Problemas de graduación: Es posible que la persona mayor necesite gafas y no lo sepa.
- La baja visión también puede producir una desviación en un ojo.
- Ocasionalmente, puede aparecer pérdida del paralelismo y afectación de la motilidad ocular tras la realización de cirugías oculares o en las estructuras que rodean el ojo, como pueden ser la cirugía de cataratas, la cirugía del desprendimiento de retina o la cirugía de párpados.
Trastornos Neurológicos y Cerebrovasculares
- Los accidentes cerebrovasculares pueden afectar los nervios que controlan los músculos oculares y provocar diplopía. La aparición repentina de visión doble binocular constituye uno de los signos de alerta de un ictus.
- Hay algunas enfermedades que pueden llegar a producir la diplopía como son la esclerosis múltiple y la hipertensión intracraneal.
- Las causas de la visión doble repentina también pueden estar en nuestro cerebro y sus conexiones. En estos casos, lo más común es que ver doble de un ojo sea por una paresia o parálisis de los nervios intracraneales.
- Las lesiones, tanto cerebrales como de los elementos que forman el propio ojo, pueden estar detrás de esta afección.
Trastornos que Afectan la Alineación y el Movimiento Ocular
Estrabismo del Adulto
El estrabismo es un problema por el cual los ejes oculares no están paralelos o alineados con el objeto de fijación. Cuando un individuo ya ha alcanzado una visión binocular normal plena y sufre estrabismo, se denomina "estrabismo del adulto".
Muchos de los adultos que tienen estrabismo sufren esta afección desde la niñez, aunque de un modo controlado, lo que hace posible su compensación. De esta forma, la afección permanece latente durante un tiempo. Sin embargo, el estrabismo del adulto puede surgir de repente como consecuencia de otras enfermedades del paciente, como la diabetes mellitus o tipo II, la enfermedad de Graves o por traumatismos cefálicos, entre otros. También puede ocurrir en personas mayores debido a debilidad muscular, traumatismo o enfermedad ocular.
Distonía Inducida por Antipsicóticos: La Crisis Oculógira
La distonía es un efecto secundario englobado en lo que se conoce como síntomas extrapiramidales. Los síntomas extrapiramidales son efectos secundarios neurológicos que, en concreto, afectan al movimiento corporal. Estos efectos adversos aparecen fundamentalmente con los antipsicóticos.
Tipos de Distonía y Causas
La distonía se puede clasificar en aguda y crónica. Por distonía aguda entendemos aquella que ha sido producida por un antipsicótico de reciente instauración. Por el contrario, la distonía crónica (menos frecuente, pero más grave) aparece tras años de tratamiento antipsicótico con una dosis estable. La distonía crónica puede acompañarse de discinesia tardía.
La distonía suele estar causada por medicamentos. Los más frecuentes son los antipsicóticos. Sin embargo, puede haber otros medicamentos que también provoquen este efecto adverso, como algunos antidepresivos y antiepilépticos. Mucho menos frecuente es que sea causada por algunos antidepresivos ISRS u otros fármacos.
Algunos medicamentos que producen distonía incluyen:
- Antipsicóticos de primera generación: Haloperidol, Sulpirida, Flufenazina (Modecate ®), Zuclopentixol (Cisordinol ®), Clorpromazina (Largactil ®).
- Antipsicóticos de segunda generación: Risperidona (Risperdal ®), Paliperidona (Invega ®, Xeplion ®, Trevicta ®), Aripiprazol (Abilify ®), Ziprasidona (Zeldox ®), Amisulpiride (Solian ®), Olanzapina (Zyprexa ®), Quetiapina (Seroquel ®) o Clozapina (Leponex ®).
- Antidepresivos ISRS: Fluoxetina, Fluvoxamina, Citalopram, Escitalopram.
- Litio (Plenur ®).
- Tetrabenazina y Ondansetrón.
Síntomas: La Crisis Oculógira
La distonía aguda suele aparecer tras las primeras tomas del antipsicótico, ante incrementos de dosis o en intoxicaciones medicamentosas. Consiste en un espasmo muscular que puede ocurrir en distintos músculos del cuerpo: lengua, mandíbula o cuello. Puede llegar a aparecer una rigidez en extensión de todo el cuerpo (opistótonos).
Hay un tipo muy característico de distonía que consiste en mirar hacia arriba de forma involuntaria. La desviación de la mirada hacia arriba se conoce como crisis oculógira. En la crisis oculógira, la persona que la sufre no puede dejar de mirar hacia arriba y suelen sentir dolor en los ojos. Se produce por una contracción tónica de los músculos que elevan la mirada hacia arriba.
Puede llegar a ser peligroso si ocurre caminando por la calle o conduciendo, ya que el paciente no puede mirar al suelo. Puede dificultarse la visualización de pasos de cebra, peatones o semáforos. También puede resultar muy complicado bajar escaleras si no se puede mirar el suelo. La duración de este tipo de distonía aguda es de unos minutos a unas horas. A pesar de su corta duración, suele provocar intensa ansiedad a quien lo padece, especialmente si no sabe que es debido a un efecto secundario del antipsicótico.
Diagnóstico y Tratamiento de la Distonía Aguda
El diagnóstico de la distonía consiste en ver al paciente y confirmar que la postura anómala es la consecuencia de una distonía. Se debe confirmar que recientemente se haya instaurado algún tratamiento nuevo o se haya aumentado la dosis del antipsicótico.
Afortunadamente, la distonía aguda es un efecto secundario a los antipsicóticos que tiene una respuesta muy rápida al tratamiento. El tratamiento de la distonía más inmediato consiste en la administración intramuscular de Biperideno (Akineton ®). También pueden aliviar la distonía las benzodiacepinas, especialmente Diazepam (Valium ®). Como prevención de una recidiva de la distonía se suele recomendar disminuir la dosis del antipsicótico o pautar la administración de un anticolinérgico o antiparkinsoniano, como el mencionado Biperideno, por vía oral. La desviación de la mirada hacia arriba o crisis oculógira se trata de la misma manera.
Nistagmo: Movimientos Oculares Involuntarios
El nistagmo es un término para describir movimientos involuntarios de los ojos que pueden ser: de un lado a otro (nistagmo horizontal), arriba y abajo (nistagmo vertical) o rotatorio (nistagmo rotatorio o de torsión). Según la causa, estos movimientos pueden ser en un ojo o en ambos. El nistagmo puede afectar la visión, el equilibrio y la coordinación. Los movimientos oculares involuntarios del nistagmo son causados por anomalías de funcionamiento en las áreas del cerebro que controlan los movimientos de los ojos.
Causas del Nistagmo Adquirido en Adultos Mayores
Hay dos formas de nistagmo: el síndrome de nistagmo infantil (SNI) que está presente al nacer (congénito), y el nistagmo adquirido que se presenta posteriormente en la vida debido a una enfermedad o lesión.
La causa más común de nistagmo adquirido son ciertos fármacos o medicamentos. La fenitoína (Dilantin), un medicamento anticonvulsivo, el exceso de alcohol o cualquier sedante puede alterar el funcionamiento del laberinto, la parte del oído interno que percibe el movimiento y la posición y ayuda a controlar los movimientos oculares.
Otras causas abarcan:
- Trastornos del oído interno como vértigo posicional benigno, laberintitis o la enfermedad de Meniere.
- Traumatismo craneal a raíz de accidentes automovilísticos.
- Accidente cerebrovascular.
- Infecciones como la enfermedad de Lyme y sífilis.
- Deficiencia de tiamina o vitamina B12.
- Esclerosis múltiple.
- Tumores cerebrales.
- Enfermedad autoinmune.
- Síndromes paraneoplásicos (debido a cáncer en otra parte del cuerpo).
- Convulsiones.
El nistagmo también puede ser un síntoma de otros trastornos neurológicos.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico del nistagmo incluye una historia clínica cuidadosa y un examen físico completo, enfocándose en el sistema nervioso y el oído interno. El proveedor puede solicitar que se use un par de lentes que aumentan el tamaño de los ojos como parte de la evaluación. Para examinar el nistagmo, el proveedor puede usar el siguiente procedimiento: el paciente girará durante alrededor de 30 segundos, se detendrá e intentará fijar la mirada en un objeto. Los ojos se moverán primero lentamente en una dirección y luego se moverán rápidamente en la dirección opuesta.
Se pueden realizar los siguientes exámenes:
- Tomografía computarizada (TC) de la cabeza.
- Electrooculografía: Un método eléctrico para medir el movimiento de los ojos utilizando electrodos diminutos.
- Resonancia magnética (RM) de la cabeza.
- Electronistagmografía: Prueba vestibular que se realiza registrando los movimientos de los ojos.
No existe ningún tratamiento para la mayoría de casos de nistagmo congénito. El tratamiento para el nistagmo adquirido depende de la causa. En algunos casos, el nistagmo es irreversible.
Parálisis de la Mirada Conjugada
En la parálisis de la mirada conjugada, los dos ojos no se pueden mover en una misma dirección (de un lado al otro, hacia arriba o hacia abajo) al mismo tiempo. La parálisis puede ser entre parcial y completa. La parálisis de la mirada conjugada afecta con más frecuencia a la mirada horizontal (mirar hacia un lado). La mirada hacia arriba se afecta con menos frecuencia, y la mirada hacia abajo se afecta aún menos. Las personas notan que no pueden mirar en determinadas direcciones.
Tipos y Causas
- Parálisis de la mirada horizontal: La causa más frecuente es una lesión en el tronco del encéfalo (la parte inferior del encéfalo), muchas veces causada por un accidente cerebrovascular. A menudo, la parálisis es grave, dificultando mover los ojos más allá de la línea media hacia el lado opuesto. Las personas con casos más leves pueden tener problemas para fijar la mirada en una sola cosa durante mucho tiempo y pueden sufrir nistagmo. Las parálisis también se deben a lesiones en la parte frontal del cerebro, habitualmente causadas por un accidente cerebrovascular.
- Parálisis de la mirada vertical: La mirada vertical (hacia arriba y hacia abajo) va disminuyendo gradualmente con la edad, pero la parálisis de la mirada vertical es más intensa que los cambios relacionados con la edad. Habitualmente se afecta la mirada hacia arriba. La causa más frecuente de la parálisis de la mirada vertical es una lesión en la parte alta del tronco del encéfalo (mesencéfalo), que suele deberse a un accidente cerebrovascular o a un tumor. En la parálisis de la mirada vertical ascendente, las pupilas pueden estar dilatadas y al mirar hacia arriba, se presenta nistagmo.
- El síndrome de Parinaud es una parálisis de la mirada vertical hacia arriba. Suele ser consecuencia de un tumor de la glándula pineal (pinealoma) que presiona sobre el área del cerebro que controla la mirada vertical o consecuencia de un accidente cerebrovascular (ictus). Las personas con síndrome de Parinaud tienden a mirar hacia abajo, tienen los párpados tirados hacia atrás y dilatación de las pupilas.
Tratamiento
No existen tratamientos específicos para las parálisis de la mirada conjugada, pero la causa se trata si es posible.
Factores de Riesgo y Otros Desencadenantes
Además de las causas directas de la visión doble en personas mayores, existen factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de experimentar este trastorno en la visión:
- Naturalmente, el envejecimiento es uno de los factores de riesgo más significativos.
- Polimedicación: Muchos adultos mayores toman múltiples fármacos a diario. Algunos medicamentos, como ciertos anticonvulsivos, sedantes o relajantes musculares, alteran la función neuromuscular o la capacidad de enfoque.
- El cansancio y la fatiga pueden contribuir a mareos y problemas de visión.
Diagnóstico y Abordaje de la Visión Doble en Personas Mayores
Cuando las personas mayores experimentan visión doble repentina, es fundamental tomar precauciones y buscar atención médica de inmediato. La visión doble puede ser un síntoma de un problema subyacente más grave, como un derrame cerebral o una lesión cerebral.
El diagnóstico de la visión doble en personas mayores comienza con una evaluación de los síntomas y del historial médico del paciente. Consulta médica: buscar la atención de un oftalmólogo u otro profesional médico especializado en problemas de visión es fundamental. La persona que sufra la visión doble se dará cuenta sin problema alguno de que la tiene al ser algo llamativo y que provoca grandes dificultades. Sin embargo, una prueba fácil para reconocer esta patología es la de colocar un objeto delante de la persona y pedirle que lo coja. Se realizará una revisión del grado de coordinación de los movimientos del ojo.
La detección temprana, la atención médica adecuada y un entorno seguro son elementos clave para garantizar la seguridad y comodidad de los adultos mayores que enfrentan este desafío.
Opciones de Tratamiento y Manejo
El abordaje médico depende del origen del problema. No existe un remedio único para la diplopía, sino soluciones personalizadas que buscan restablecer la calidad de vida del paciente y evitar caídas o accidentes domésticos. El tratamiento dependerá de la causa de la diplopía y de si es en un solo ojo o en ambos.
Para Problemas Musculares y Estrabismo
- Ejercicios oculares y terapia visual: Con la rehabilitación visual se aplican ejercicios que ayudan a fortalecer los músculos y mejorar la coordinación. Estos ejercicios pueden incluir seguimiento de objetos en movimiento, transiciones entre objetos cercanos y lejanos, y técnicas de enfoque. Pueden ser de gran utilidad para tratar una forma de estrabismo divergente en la cual los ojos no pueden alinearse por sí mismos en un objeto cercano (insuficiencia de convergencia).
- Parches: El parche sobre un ojo es una solución temporal y sencilla que elimina la frustración de ver doble. Para la diplopía después de un ictus, el tratamiento más común prescrito es la oclusión de un ojo.
- Prismas: Son unos cristales que se aplican en las gafas y ayudan a desplazar la imagen que produce la visión doble. Son lentes especiales que flexionan la luz y minimizan o eliminan la visión doble, ofreciendo una visión más normal. Un prisma es una lente transparente con forma de cuña que desvía (refracta) el curso de los rayos luminosos y, por lo tanto, las imágenes. No modifican la posición de los ojos, sino que realinean las imágenes haciéndolas coincidir con los ejes visuales. Muchas veces se adhieren sobre las gafas del paciente (como una pegatina: prismas de Fresnel) y otras se incorporan directamente en la graduación de los cristales. Alivian la visión doble, pero no corrigen, por sí mismos, el problema de base.
- Toxina botulínica (neuromoduladores): A esta solución solo se suele recurrir cuando la diplopía en sí no se puede tratar con una corrección prismática. Se trata de una sustancia que, inyectada en pequeñas dosis, paraliza temporalmente los músculos. Se aplica sobre músculos con un exceso de actividad (habitualmente porque el músculo que se opone a su acción ha perdido fuerza debido a una parálisis).
- Cirugía de estrabismo: Se suele realizar de manera ambulatoria, utilizando anestesia general o local, dependiendo del caso. Las molestias postoperatorias suelen ser leves o moderadas, y pueden aliviarse con analgésicos comunes. La congestión conjuntival puede persistir durante unas semanas. Al contrario de lo que mucha gente piensa, el estrabismo se puede operar con éxito a cualquier edad, también en pacientes adultos.
- El tratamiento del ojo vago o ambliopía no suele ser efectivo más allá de los 8 años, que es aproximadamente la edad en la que el sistema visual del ser humano ya está plenamente desarrollado. Por ello, no se recomienda un tratamiento específico para el ojo vago en los adultos.
Para Causas Oculares Directas
- Cirugía de cataratas: Las cataratas se tratan eficazmente con cirugía que reemplaza el cristalino opaco por uno artificial, resolviendo la visión doble asociada.
- Corrección de otras afecciones oculares subyacentes: El uso de lágrimas artificiales para el ojo seco o la corrección precisa de astigmatismos elevados mediante gafas adecuadas ayudan a eliminar la distorsión visual.
Para Trastornos Neurológicos y Sistémicos
- Rehabilitación tras ictus: Para la visión doble después de un ictus, el tratamiento puede involucrar prismas, ejercicios y oclusión. Los ejercicios de terapia visual específicos ayudan a reentrenar los músculos oculares, mejorando el movimiento y coordinación de los ojos.
- Manejo de enfermedades sistémicas (diabetes, hipertensión): Controlar adecuadamente la diabetes y la hipertensión es vital a fin de prevenir complicaciones oculares. Mantener los niveles de glucosa y presión arterial estables protege los vasos sanguíneos y nervios que controlan la visión.
Manejo Sintomático y Ajuste Farmacológico
- Uso de prismas en gafas: En algunos casos, esto permite que el cerebro fusione las imágenes en una sola; en otros, separa las imágenes para que una pueda ignorarse o resulte menos molesta.
- Ajuste de fármacos que puedan influir en la visión: Si el adulto mayor ha iniciado un tratamiento nuevo y nota cambios visuales, es fundamental revisar el prospecto y consultar al médico, pues el fármaco podría ser el responsable. El geriatra o médico de cabecera puede sustituir medicamentos que causen diplopía por alternativas más seguras.
Prevención y Recomendaciones para el Cuidado Visual
Aunque no podemos detener el reloj biológico, sí tenemos herramientas para proteger la vista de nuestros mayores. Hay ciertos hábitos que facilitan una detección precoz y reducen los riesgos de desarrollar visión doble.
- Revisiones oftalmológicas periódicas: Las visitas regulares al oftalmólogo (al menos una vez al año) ayudan a identificar cataratas, defectos refractivos y otras afecciones antes de que generen complicaciones.
- Control de enfermedades sistémicas: Las enfermedades como diabetes, hipertensión y cardiovasculares predisponen a la visión doble debido a su impacto en vasos sanguíneos, nervios y músculos oculares. En ese sentido, mantener a raya el azúcar y la tensión protege la microcirculación de los nervios oculares.
- Ajuste de medicación con supervisión médica: Estar atento a los efectos secundarios visuales de cualquier medicamento permite actuar rápidamente. Nunca modifiques la medicación sin consultar al médico.
- Una buena alimentación hará que nuestra vista perdure más en el tiempo y reducirá el riesgo de patologías graves.
- Descansar adecuadamente: El cansancio y la fatiga pueden contribuir a mareos y problemas de visión.
- Ambiente seguro: Adaptar el entorno del hogar para minimizar los riesgos de accidentes debido a la visión doble es esencial.
- Apoyo visual: Proporcionar ayudas para la vista adecuadas, como lentes correctivas actualizadas o prismas, puede ayudar a reducir la visión doble.
- Es fundamental brindar apoyo emocional y comprensión a las personas mayores que experimentan visión doble repentina.
- Si eres mayor o tienes algún familiar que a veces tiene la sensación de ver doble, no lo dejes pasar. Ante cualquier indicio, acudir a un especialista para que nos dé un diagnóstico claro es importante.