Los Objetivos de la Atención Domiciliaria

Nuestro hogar, que comprende nuestra casa, nuestro entorno social y nuestro barrio o pueblo, es de vital importancia para las personas, especialmente para las personas mayores. Permanecer en él es crucial para su bienestar. La crisis del coronavirus, por ejemplo, ha puesto de manifiesto la situación de vulnerabilidad de muchas personas mayores a medida que avanzan en edad y enfrentan enfermedades y una mayor dependencia. Es por ello que los servicios sanitarios deben focalizarse en la atención domiciliaria y en un enfoque asistencial que sea más proactivo para adelantarse a situaciones de riesgos o de mayor deterioro prematuro.

¿Qué es la Atención Domiciliaria?

La atención domiciliaria es una forma especializada de apoyo que se brinda directamente en el domicilio del paciente. A diferencia de la atención domiciliaria no médica, que se centra en ayudar con las tareas de la vida diaria (como bañarse, cocinar o brindar compañía), la atención médica domiciliaria proporciona servicios especializados dirigidos por profesionales de la salud. Está diseñada para personas que se recuperan de una enfermedad, lesión o cirugía, o que padecen enfermedades crónicas.

Objetivos Fundamentales de la Atención Domiciliaria

El objetivo principal de la atención médica domiciliaria es ayudar a las personas (mayores y, en ocasiones, adultos jóvenes) a recuperarse más rápidamente, evitar hospitalizaciones innecesarias y mantener su mayor nivel de independencia posible, todo ello en la comodidad y privacidad de su propio hogar. Además, se busca:

• Promover el autocuidado en salud: Fomentar que el paciente y su familia adquieran las herramientas y conocimientos para manejar su propia salud.
• Ofrecer una atención centrada en la persona y su familia: Considerar las variables biopsicosociales y espirituales del paciente y su entorno.
• Facilitar el acceso a la atención de salud y redes de apoyo: Asegurar que el paciente reciba el cuidado necesario y esté conectado con recursos comunitarios.
• Mejorar la calidad de vida: Contribuir al bienestar general del paciente y su familia, potenciando su recuperación y rehabilitación.
• Responder a desafíos de cronicidad y dependencia: Abordar la creciente prevalencia de enfermedades crónicas y situaciones de dependencia, que son grandes retos para el entorno socio-sanitario.
• Proporcionar cuidados paliativos y apoyo a familiares: Atender a las personas en las fases terminales de la enfermedad, brindando los cuidados necesarios y un soporte esencial a los familiares.

¿Quién Puede Beneficiarse de la Atención Domiciliaria?

La atención domiciliaria se indica generalmente cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes o fisioterapia limitada. Es especialmente útil en las siguientes situaciones:

• Después del alta hospitalaria (cuidado posterior al episodio agudo), aunque la hospitalización no es un prerrequisito, en particular en los ancianos.
• Pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año (casos complejos).
• Pacientes con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo).
• Personas con problemas agudos o crónicos que requieren seguimiento continuo.
• Pacientes terminales que necesitan cuidados paliativos en un entorno familiar.

La atención domiciliaria se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica. Este tipo de hospitalización puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y es menos costosa que el cuidado institucional cuando se programan las visitas domiciliarias y de especialistas en forma apropiada.

Ventajas de la Atención Médica Domiciliaria

Las ventajas de la atención médica domiciliaria son múltiples y significativas:

• Recuperación más rápida y segura en un entorno familiar.
• Atención personalizada y cuidado adaptado a cada individuo.
• Mayor comodidad e independencia para el paciente.
• Reducción del riesgo de infecciones adquiridas en el hospital.
• Apoyo y tranquilidad para los cuidadores familiares.

Servicios Incluidos en la Atención Médica Domiciliaria

El alcance de la atención sanitaria domiciliaria es amplio y normalmente incluye:

• Atención de enfermería especializada: Administración de medicamentos, inyecciones, cuidado de heridas, terapia intravenosa, manejo de enfermedades (como diabetes o insuficiencia cardíaca), monitoreo de signos vitales y enseñanza a pacientes o familiares sobre medicamentos y técnicas de autocuidado.
• Terapia física: Ayudar a los pacientes a recuperar la movilidad, mejorar la fuerza y el equilibrio, recuperarse después de la cirugía o adaptarse a nuevos desafíos de movilidad a través de programas de ejercicio individualizados.
• Terapia ocupacional: Enseñar a los pacientes cómo realizar actividades diarias (como vestirse, comer o bañarse) de forma segura e independiente, a menudo después de una lesión, un accidente cerebrovascular o una cirugía.
• Terapia del lenguaje: Abordar problemas de comunicación y deglución debido a accidentes cerebrovasculares, afecciones neurológicas o lesiones en la cabeza.
• Servicios Sociales Médicos: Asesoramiento para desafíos emocionales, apoyo para acceder a recursos comunitarios, planificación a largo plazo y educación familiar.
• Servicios de asistencia sanitaria a domicilio: Asistencia con el cuidado personal básico (baño, aseo, uso del baño), bajo la supervisión de una enfermera o terapeuta.

Servicios Adicionales

Algunas agencias también ofrecen apoyo especializado como:

• Entrega de equipos y suministros médicos (andadores, oxígeno, apósitos para heridas, etc.).
• Dietista o asesoramiento nutricional.
• Manejo del dolor y cuidados paliativos.
• Monitoreo de telesalud (registros remotos o seguimiento de signos vitales).

El desarrollo técnico permite disponer de dispositivos móviles para oxigenoterapia, dispositivos intravenosos o monitorizaciones, y extender la asistencia sanitaria en el domicilio, dando atención al enfermo fuera del ámbito hospitalario de manera integral en los diferentes momentos de la enfermedad.

El Rol Fundamental del Cuidador y la Familia

En el caso de la dependencia, hay una figura clave que lo sustenta todo: el cuidador, que casi siempre es un familiar directo. Y nadie está preparado para ser cuidador. La atención domiciliaria es también la cercanía, el agradecimiento y la afectividad del paciente, sus familiares y sus cuidadores. Herramientas de apoyo, como los programas de teleasistencia, han evolucionado de un modelo reactivo a un servicio proactivo, personalizado, flexible y predictivo, brindando un soporte vital a los cuidadores.

Proceso y Agencias de Atención Domiciliaria

¿Cómo Comienza la Atención Médica Domiciliaria?

El proceso de atención médica domiciliaria generalmente se inicia cuando un médico emite una orden médica que especifica los servicios necesarios. Posteriormente:

1. La agencia de salud a domicilio se comunica con la familia para programar una evaluación.
2. Una enfermera o terapeuta visita el hogar, realiza una evaluación inicial y trabaja con el médico para crear un plan de atención individualizado.
3. Las visitas de atención se programan en función de los servicios prescritos y el progreso se comunica periódicamente al médico del paciente.

En la primera visita a domicilio, la persona susceptible de atención debe tener preparada toda la documentación médica y aportar toda la información que se le solicite. En caso de no ser posible una buena comunicación, necesitará la presencia de un familiar o cuidador.

Agencias y Certificación

Existen agencias responsables de la atención domiciliaria que tienen distintos propietarios, tamaños y localizaciones, y brindan diferentes servicios. Algunas están certificadas, lo que significa que deben cumplir con los requisitos estatales para la obtención de la licencia y las condiciones federales para participar en programas de seguros como Medicare. Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente. Los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión de un médico, que consulta con ellos cuando debe implementar cambios en la atención.

La atención domiciliaria requiere una comunicación fluida entre los miembros del equipo sanitario para asegurar que el paciente mantenga su función y progrese de la manera esperada. El paciente o su cuidador deben informar de inmediato los cambios en el estado del paciente a los enfermeros o a los médicos para asegurar un control apropiado.

Reembolso y Financiación de la Atención Domiciliaria

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, aunque la mayoría preferiría permanecer en su hogar. En muchos sistemas de salud, programas como Medicare cubren los servicios de cuidados domiciliarios para pacientes que no pueden salir de su casa, imponiendo ciertos requisitos que dependen de la opción de Medicare seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros también cubren servicios específicos de cuidados domiciliarios (por ejemplo, infusiones) en pacientes que pueden abandonar su hogar.

Cuando el paciente debe solicitar un reintegro por la atención a un tercero, el médico debe certificar que el paciente necesita la atención y, en el caso de Medicare, que reúne los requisitos para el cuidado domiciliario. Los servicios domiciliarios proporcionados deben basarse en una evaluación detallada (como la Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, OASIS), comunicada a través de un formulario completado por un enfermero o terapeuta certificado cuando el paciente ingresa al sistema. Las agencias que brindan cuidados domiciliarios pueden recibir reintegros directos de programas como Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas.

Evolución e Innovación: Modelos de Atención Domiciliaria

En los últimos años, se han desarrollado varios modelos nuevos de atención sanitaria en los que el paciente se controla en el hogar en lugar de hacerlo en el ámbito hospitalario. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializadas, promoviendo el envejecimiento en el domicilio. Estos se conocen como servicios domiciliarios y comunitarios, que incluyen los servicios tradicionales de salud en el hogar, pero se han ampliado para incorporar otras modalidades.

Modelo Independence at Home (IAH)

Es un proyecto patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). En este modelo, los adultos mayores frágiles y confinados a su domicilio reciben servicios de un médico o un proveedor de práctica avanzada (como enfermeros o paramédicos) en su hogar. El objetivo es mantener al paciente en su hogar y fuera del hospital. Los pacientes deben estar confinados a su domicilio y tener dos o más enfermedades crónicas. Este modelo ha demostrado beneficios con menos hospitalizaciones y mayor satisfacción del paciente.

Modelo Hospital at Home (HAH)

Adoptado por el CMS, el modelo HAH permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. La mayoría de los participantes son adultos mayores con enfermedades agudas. El objetivo es disminuir el número de días que un paciente pasa en el hospital, reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. Los beneficios incluyen menor morbilidad, menor delirio causado por fármacos sedantes, menor uso de restricciones y alta satisfacción del cuidador.

Iniciativa Acute Hospital Care at Home (AHCAH)

Lanzada por el CMS para proporcionar a los hospitales una mayor flexibilidad en la atención de pacientes en sus hogares, inicialmente durante la pandemia de COVID-19. Esta iniciativa permite a los hospitales suspender ciertos requisitos de atención de enfermería para pacientes que cumplen criterios específicos. Aunque la pandemia ha terminado, esta iniciativa ha sido extendida, reflejando su valor en la prestación de cuidados hospitalarios en el hogar.

Modelo Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3)

Este modelo del CMS permite a los equipos de atención en ambulancia tener una mayor flexibilidad para decidir dónde un paciente debe recibir atención. En lugar de trasladar a un paciente a un departamento de urgencias de un hospital, el equipo de atención en ambulancia puede llevarlo a un centro de atención de urgencia, a un consultorio médico o facilitar la atención en el domicilio del paciente, a menudo en consulta con un proveedor de práctica avanzada y con el apoyo de la telesalud.

Aspectos Clave de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)

La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia de atención de salud integral que se enfoca en el paciente, su familia y/o cuidador en su propio domicilio, con un fuerte énfasis promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud mediante la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.

Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria simple, que está más enfocada en la enfermedad del paciente y en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Etapas de una VDI

Una VDI consta de tres grandes etapas:

1. Planificación: Implica generar un contacto previo con la familia, cuidador o paciente para definir los motivos de consulta y justificar la visita, obteniendo el consentimiento verbal. Se corroboran datos del domicilio y contacto, se acuerda fecha y hora, y se revisan los antecedentes clínicos. Es fundamental coordinar el transporte del equipo de salud.
2. Ejecución: Se divide en tres fases:
   • Fase inicial: Generar un vínculo con la familia, observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias.
   • Fase de desarrollo: Explicar los objetivos de la visita, preguntar a la familia por sus motivos de consulta y expectativas, consensuar problemas prioritarios y permitir que el paciente exprese sus dudas. Se realiza una valoración clínica inicial para establecer problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite comprender el contexto familiar y el conocimiento sobre la salud-enfermedad del paciente.
   • Fase de cierre: Realizar una síntesis de acuerdos y compromisos, verificar la comprensión de las indicaciones, aclarar el plan de acción inicial (verbal y escrito), explicitar temas pendientes para futuras visitas y educar sobre el acceso a la red de salud ante nuevas necesidades. Al regresar al centro de salud, se debe registrar un resumen del caso en la ficha clínica.
3. Monitoreo y Evaluación: Contempla la definición de un gestor del caso responsable del seguimiento y coordinación. Se realiza una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas. Finalmente, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.

Otros Factores a Evaluar en una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que no son tan objetivables en una atención ambulatoria:

• Nutrición y hábitos: Observar tipos y estado de los alimentos, presencia de alcohol o cigarrillos.
• Medicamentos: Verificar físicamente todos los medicamentos, detectar vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero y prácticas de almacenamiento o suspensión.
• Factores de riesgo de caída: Evaluar peligros en el vecindario (entrada, iluminación, veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, seguridad de escaleras, pasamanos, cables, bañera, altura de artículos de cocina, alfombras).
• Cuidados del cuidador al paciente: Observar en la práctica cómo se realizan los cuidados de higiene, técnicas de transferencia, alimentación y el trato, brindando una oportunidad para corregir técnicas in situ.

Equipo Básico para Atención Domiciliaria Médica

El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita, pero puede incluir elementos como instrumentos de diagnóstico (fonendoscopio, tensiómetro), material de curación, medicamentos básicos, entre otros.

Trabajo en Equipo para una VDI de Calidad

La VDI es una parte esencial del trabajo de los equipos de atención primaria de salud (APS), y su realización implica la colaboración de profesionales y técnicos. No existe un único perfil ideal para el profesional que realiza una VDI, ya que esto depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales.

Competencias Necesarias del Personal de Salud

• Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
• Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.

Se ha observado que para lograr la eficacia de las acciones no basta con ofrecer apoyo técnico, sino que es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud a menudo se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Debido a esto, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos que se encargue del seguimiento y la coordinación del equipo y los recursos.

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