La incontinencia fecal (IF), también conocida como incontinencia intestinal, es la incapacidad para controlar la expulsión de heces, gases o líquidos rectales, resultando en la evacuación accidental de materia fecal. Esta condición, que implica la pérdida involuntaria de heces, puede afectar seriamente la calidad de vida, generando malestar, sufrimiento y repercusiones psicosociales y económicas significativas.
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en adultos mayores, especialmente en mujeres que han tenido partos complicados, personas con demencias, enfermedades neurológicas o tras cirugías digestivas. Las personas que la presentan a menudo se sienten avergonzadas y no lo comentan con nadie, ni siquiera con sus cónyuges o médicos, lo que lleva a un infradiagnóstico y a una pérdida de libertad personal al evitar actividades que disfrutan.
Prevalencia e impacto sociosanitario
La prevalencia de la incontinencia fecal en el anciano es muy variable, afectando entre un 3% y un 21% de los mayores de 65 años en la población general. Este porcentaje aumenta drásticamente en personas institucionalizadas (hasta casi el 50%) y en pacientes hospitalizados con demencia (más del 80%). Un estudio epidemiológico poblacional destaca que la prevalencia de IF aumenta significativamente con la edad: 3% en el grupo de 65-74 años, 5.3% en 75-84 años y 8.2% en mayores de 85 años, siendo la edad un factor de riesgo independiente de la comorbilidad.
En personas más jóvenes, la IF es más frecuente en mujeres, pero la prevalencia se iguala entre los 70 y 80 años, y es más elevada en varones a partir de los 80. Los datos en España muestran que el uso de protectores para la incontinencia representa el 3% de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y es el producto sanitario de mayor consumo. Además, en Atención Primaria, la IF supone un aumento del 55% en los costes de los cuidados de salud de estos pacientes. Estas cifras son difíciles de individualizar, ya que aproximadamente el 65% de los pacientes con incontinencia fecal también presentan incontinencia urinaria, siendo la IF asociada a incontinencia urinaria 12 veces más frecuente que la incontinencia fecal aislada.
Causas y factores predisponentes
La etiología de la incontinencia fecal es multifactorial y se debe a una disfunción en el complejo proceso de la continencia, que requiere un sistema nervioso, músculos pélvicos y un colon que funcionen adecuadamente. Cuando los nervios y músculos de la región pélvica no funcionan correctamente, puede presentarse la incontinencia.
Factores de riesgo en adultos mayores
Entre los factores de riesgo que contribuyen a la IF en la población anciana destacan:
- Inmovilidad: Dificultad para moverse y llegar al baño a tiempo.
- Diarrea aguda o crónica: Heces sueltas que dificultan el control.
- Estreñimiento e impactación fecal: El estreñimiento crónico provoca el estiramiento y debilitamiento de los músculos anales e intestinales. La impactación fecal, especialmente en pacientes encamados, es una causa común. Las heces duras acumuladas en el recto pueden hacer que las heces líquidas pasen alrededor de ellas, desarrollando la llamada IF "paradójica".
- Toma de laxantes y polimedicación: Algunos medicamentos pueden alterar la motilidad intestinal o la consistencia de las heces.
- Bajo nivel de conciencia y demencia: El deterioro cognitivo es la causa más frecuente de IF en pacientes institucionalizados, ya que el control neurológico de la continencia depende del sistema nervioso central. Los pacientes pueden no ser conscientes de la necesidad de defecar, tener dificultades de comunicación, movilidad o visión.
- Enfermedad cerebrovascular y de Parkinson: Enfermedades neurológicas que afectan la función nerviosa y muscular.
- Laxitud del suelo pélvico y prolapso rectal: Con la edad, los músculos del suelo pélvico y el esfínter anal pueden debilitarse, dificultando el cierre completo del canal anal.
- Lesión del esfínter anal: Lesiones sufridas durante accidentes, el embarazo (especialmente partos vaginales complicados con episiotomía o uso de fórceps, o desgarros que requirieron reparación) u otros traumatismos, que pueden manifestarse años después, habitualmente después de la menopausia.
- Alteración de la sensibilidad anorrectal: Los nervios deben funcionar correctamente para percibir la urgencia, el deseo de evacuar o la presencia de gas en el recto. Si los nervios están dañados, es probable que no se sienta la presencia de materia fecal.
- Edad superior a 85 años: Factor de riesgo significativo, especialmente en varones.
- Insuficiencia renal crónica.
- Incontinencia urinaria asociada.
- Raza blanca (en mujeres).
- Puntuación superior a 5 en el cuestionario de depresión geriátrica (en mujeres).
Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento
El envejecimiento provoca una disminución neuronal del sistema nervioso entérico y en la liberación de neurotransmisores, así como un aumento en la proporción de ganglios mientéricos anormales, con la consiguiente alteración en la motilidad intestinal. Con el paso del tiempo se produce una pérdida de cojines vasculares, engrosamiento no funcional de ambos esfínteres, disminución de la presión de reposo y contracción esfinteriana, disminución de la distensibilidad y sensibilidad rectal o laxitud perineal.
Recomendaciones para el proceso de control de esfínter
Diagnóstico de la incontinencia fecal
Uno de los principales inconvenientes es la dificultad para su detección, ya que rara vez se ofrece información espontánea sobre la incontinencia debido a la vergüenza. El primer paso y el más importante es hablar con el médico.
Anamnesis y exploración física
Se debe realizar una anamnesis y exploración física dirigidas, documentando cirugías previas, antecedentes obstétricos o radioterapia pélvica. La palpación abdominal, la inspección anal y el tacto rectal son determinantes para el diagnóstico. Es útil realizar tests específicos para evaluar el estado mental y detectar deterioro cognitivo.
El médico preguntará sobre los síntomas que molestan, siendo específico en la descripción, por ejemplo: "Cuando tengo diarrea se me sale la materia fecal y mancho la ropa con poco o sin ningún aviso". También es importante mencionar si hay estreñimiento, ya que heces duras pueden acumularse y causar escurrimiento de materia fecal líquida alrededor. El dolor debido a calambres o agotamiento muscular por apretar continuamente los músculos para evitar accidentes también debe ser comunicado.
Es crucial que el paciente comente cómo este problema afecta su calidad de vida, por ejemplo: "Me da temor salir de mi casa" o "Ya no socializo". Estos cambios aparecen de manera gradual y son importantes para el médico.
Pruebas complementarias
La necesidad de pruebas complementarias varía según la condición del paciente. En un paciente encamado o con demencia, la actitud a seguir será distinta que en uno con "envejecimiento satisfactorio" (autónomo y sin deterioro cognitivo). En este último caso, los estudios pueden ser similares a los de otras poblaciones, aunque no deben retrasar el inicio de un tratamiento sintomático.
Las pruebas diagnósticas pueden incluir:
- Radiografía simple de abdomen: Si se sospecha impactación fecal en colon distal o recto proximal, zonas no accesibles a la exploración digital.
- Estudio endoscópico: Para pacientes con signos de enfermedad orgánica, datos de alerta (inicio repentino, pérdida de peso, rectorragia, anemia ferropénica, historia familiar de cáncer colorrectal) y en aquellos sin cribado de carcinoma colorrectal previo.
- Ecografía endoanal: Evalúa la estructura del esfínter anal.
- Manometría anal: Mide la presión del músculo anal para determinar su debilidad o disfunción y la fuerza del esfínter.
- Esfinterografía con globo: Procedimiento radiográfico con contraste para evaluar la contracción del esfínter.
- Defecografía: Procedimiento radiográfico con contraste para visualizar los intestinos durante la defecación.
- Exploraciones electrofisiológicas (Electromiografía - EMG): En casos muy seleccionados, para valorar la función de los nervios.
- Prueba de defecación controlada: Evalúa la función del músculo anal y la capacidad del paciente para controlar la defecación.
- Pruebas de imagen: Para detectar problemas anorrectales o intestinales como diverticulosis o enfermedad de Crohn.
- Análisis de sangre y coprocultivo.
Las pruebas complementarias se plantean en pacientes con sospecha de patología orgánica o impactación, y en candidatos a biofeedback o reparación de esfínteres, siempre que el resultado pueda cambiar el manejo terapéutico.
Tipos de incontinencia fecal
La incontinencia fecal puede presentarse de varias formas, cada una con características y causas específicas:
- Incontinencia fecal de urgencia: Pérdida involuntaria de heces debido a la presión abdominal o la necesidad urgente de defecar. Las causas más comunes incluyen disfunción del músculo anal, enfermedad de Parkinson o diabetes.
- Incontinencia pasiva: Ocurre cuando el paciente no puede controlar la defecación debido a la debilidad del músculo anal, a menudo sin darse cuenta de la necesidad. Las causas más comunes son la edad avanzada, enfermedad de Parkinson o lesión del músculo anal.
- Incontinencia por rebosamiento: Se produce cuando el paciente no puede controlar la defecación debido a un rebosamiento de heces en el recto, generalmente asociado a estreñimiento crónico. Las causas más comunes son enfermedad de Crohn, diverticulosis u obstrucción intestinal.
Tratamiento de la incontinencia fecal en el anciano
El manejo de los pacientes ancianos con incontinencia fecal debe ser integral, con la implicación de profesionales sanitarios, la familia y los cuidadores. El objetivo del tratamiento es mejorar la función del organismo y la calidad de vida. Para lograrlo o reducir los síntomas, pueden ser necesarios cambios en la dieta, reentrenamiento para mejorar la continencia, terapias para mejorar la respuesta de nervios y músculos, cirugía u otros tratamientos.
Medidas conservadoras y de soporte
Cuidados higiénicos y dermatológicos
La continua humedad por escapes de orina y/o heces expone la piel a erosiones y sobreinfecciones, favoreciendo úlceras por presión. Es conveniente el uso de cremas hidratantes con efecto barrera (con óxido de zinc o hidrocoloides) y tratar sobreinfecciones por hongos de la piel perianal con antifúngicos tópicos. Los productos de higiene adecuados limpian suavemente y previenen irritaciones, mejorando la comodidad y calidad de vida.
Recomendaciones en hábito defecatorio
Programar un horario habitual para la defecación (cada 3-4 horas) puede disminuir significativamente los episodios de incontinencia. Estas medidas son especialmente útiles en pacientes con demencia y dependencia para las actividades diarias.
El reentrenamiento para mejorar la continencia enseña estrategias para desarrollar un horario de evacuaciones regular y predecible, disminuyendo las evacuaciones impredecibles. Doctores, enfermeras o terapeutas especializados pueden ayudar en este sentido.
Ajustes dietéticos
Un control sobre la alimentación puede ser suficiente. Se recomienda disminuir la ingesta de grasas y tener precaución con productos que incorporen sorbitol, lactosa o derivados. Si no hay diarrea, añadir progresivamente suplementos de fibra vegetal (psyllium, goma guar o pectina, unos 15g por cada 1.000 Kcal) acompañados de al menos un litro de agua al día. La fibra soluble fermentable o de fermentabilidad intermedia no tiene efecto laxante y es recomendada. Es importante identificar qué alimentos afectan las evacuaciones (alcohol, cafeína, lácteos si hay intolerancia a la lactosa, alimentos grasos, picantes, carnes curadas o ahumadas, edulcorantes como fructosa, manitol, sorbitol y xilitol) para consumirlos con moderación.
El médico o terapeuta puede pedir llevar un diario dietético para identificar patrones y ajustar la alimentación.
Ejercicios para fortalecer los músculos pélvicos
Los ejercicios de Kegel son especialmente útiles en pacientes con incontinencia fecal debido a la debilidad de la musculatura pélvica o suelo pélvico. Estos ejercicios fortalecen los músculos alrededor de la uretra y el recto. Se aprietan firmemente durante 1 o 2 segundos, se relajan 10 segundos, y se repiten en tandas de 10, tres veces al día. La fisioterapia del suelo pélvico puede fortalecer estos músculos y la biorretroalimentación (biofeedback) es una terapia no dolorosa que utiliza sensores y un monitor de video para mejorar la sensibilidad de los nervios y el control muscular.
Medicamentos
Algunos fármacos pueden ser útiles para tratar la incontinencia fecal, especialmente si es causada por una disfunción del músculo anal. Estos medicamentos ayudan a relajar el músculo anal y mejorar la función defecatoria, o a compactar las heces o regular la motilidad intestinal.
Si la incontinencia es causada por diarrea, medicamentos como la loperamida o el difenoxilato pueden ayudar a reducirla. Para el estreñimiento, el médico puede recomendar ablandadores de heces o laxantes formadores de volumen. Sin embargo, el uso de laxantes a largo plazo puede contribuir a la incontinencia.
Dispositivos mecánicos
Los obturadores o plugs anales son dispositivos adaptados de los utilizados en los estomas. Consisten en una esponja de poliuretano envuelta en un plástico que mantiene su forma compacta para facilitar la introducción. Este plástico se disuelve al entrar en contacto con la mucosa rectal y el obturador se expande en segundos, adaptándose al contorno del recto inferior.
El uso de protectores o ropa interior absorbente puede ayudar a que las personas con incontinencia se sientan seguras al salir de casa.
Opciones quirúrgicas y terapias avanzadas
Si los tratamientos conservadores no funcionan y la incontinencia afecta seriamente a la calidad de vida, se valora la opción quirúrgica o terapias más avanzadas. La elección de la cirugía se basa en la causa de la incontinencia y la salud general del paciente.
- Reparación del esfínter anal (esfinteroplastia): Para personas cuyo anillo muscular anal no funciona bien debido a una lesión o la edad. Los músculos del ano se cambian para tensionar el esfínter y ayudar a que el ano cierre más completamente, uniendo los extremos rotos.
- Trasplante del músculo rectal interno: En personas con pérdida de la función nerviosa en el esfínter anal, se puede tomar un músculo de la parte interna del muslo y colocarlo alrededor del esfínter para ayudar a apretarlo.
- Esfínter intestinal artificial: Un dispositivo de tres partes (manguito de presión alrededor del ano, globo regulador de presión y bomba) se implanta. El manguito permanece inflado para mantener la continencia y se desinfla para evacuar, volviendo a inflarse automáticamente después de 10 minutos.
- Estimulación del nervio sacro (neuromodulación): Se puede colocar un dispositivo dentro del cuerpo para estimular los nervios que mantienen la continencia. Esto incluye la estimulación del tibial posterior (con electrodos transcutáneos o percutáneos) y la estimulación sacra (sonda marcapaso que trabaja en los nervios sacros).
- Tratamiento de inyecciones: Se inyecta un gel espeso (como Solesta) en el esfínter anal para rellenarlo y mejorar el cierre.
- Desviación fecal (colostomía): En casos extremos o cuando otras terapias no han ayudado, se realiza un procedimiento quirúrgico que conecta el intestino grueso a una abertura en la pared abdominal (colostomía). Las heces pasan a través de esta abertura hacia una bolsa especial que se lleva adherida al abdomen.
Cuándo consultar al médico
Es fundamental consultar a un especialista para un diagnóstico adecuado. El médico de Atención Primaria es el primer punto de contacto, quien derivará al especialista más adecuado (gastroenterólogo, proctólogo, fisioterapeuta, rehabilitador o cirujano). Los síntomas que deben alertarnos incluyen la pérdida involuntaria de heces, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento crónico. Es importante comunicar cualquier problema de incontinencia intestinal. Se debe contactar al proveedor de salud si:
- Se presenta incontinencia fecal en un niño que ya había sido entrenado para usar el baño.
- Un adulto tiene pérdidas de heces o incontinencia durante el día o la noche.
- Se presenta irritación o ulceración en la piel como resultado de la incontinencia intestinal.
- Se presenta diarrea grave.
La incontinencia fecal en personas mayores no es un tema menor ni algo con lo que deban resignarse a vivir. Afrontar esta situación requiere comprensión, apoyo emocional y una atención adaptada.