Retrognatia Mandibular en Ancianos: Causas, Síntomas y Tratamientos

Tener la mandíbula hacia atrás es una condición relativamente frecuente que puede afectar tanto a la estética facial como a la función del sistema masticatorio. Esta alteración, conocida clínicamente como retrognatia mandibular, se produce cuando el maxilar inferior (mandíbula) se encuentra posicionado más atrás de lo que debería respecto al maxilar superior y al resto de la estructura facial. La mandíbula hacia atrás se caracteriza por una posición posterior del hueso mandibular en relación con el maxilar superior. Uno de los efectos más visibles de esta condición es el cambio en el perfil facial.

Un diagnóstico adecuado es fundamental para determinar la causa y elegir la solución más apropiada. Si bien puede presentarse a cualquier edad, en las personas mayores, estos trastornos pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida, afectando la salud oral, respiratoria y el bienestar general, y su estudio debe ser exhaustivo debido a la variedad de alteraciones que pueden abarcar.

Concepto y Función de las Articulaciones Temporomandibulares (ATM)

Existen dos articulaciones temporomandibulares (ATM), una a cada lado de la cara, justo delante de las orejas. Estas articulaciones conectan los huesos temporales a cada lado del cráneo con el maxilar inferior (mandíbula). Los ligamentos, tendones y músculos que sostienen las articulaciones son los elementos que permiten el movimiento mandibular. La ATM es una de las más complejas del cuerpo: se abre y se cierra como una bisagra, y se desliza hacia delante, hacia atrás y lateralmente. Durante la masticación, puede tener que soportar una gran presión según la posición y la salud de la dentadura superior e inferior, que actúan como el tope de una puerta durante el cierre de la articulación.

La articulación temporomandibular contiene un fragmento de tejido fibroso denso denominado disco articular. El disco sirve de almohadilla o amortiguador entre el cráneo y la mandíbula inferior, evitando que se rocen excesivamente entre sí. Los trastornos de los músculos y la articulación temporomandibular (TTM) son problemas que afectan estas articulaciones y los músculos de la masticación que conectan la mandíbula inferior al cráneo. La abreviación "ATM" se refiere literalmente al nombre de la articulación, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región.

Causas de la Retrognatia Mandibular y los Trastornos Temporomandibulares (TTM)

El crecimiento de los maxilares está influenciado por la herencia genética, siendo una causa común de la retrognatia mandibular. Sin embargo, con frecuencia, la causa de la disfunción temporomandibular es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones. A veces, también interviene un componente psicológico, así como otros factores. Para muchas personas con trastornos de la articulación temporomandibular, la causa se desconoce, pero se han identificado varios factores contribuyentes:

Factores Mecánicos y Hábitos

• Apriete y rechinar de dientes (bruxismo): Ya sea al estar despierto o dormido, debido a estrés psicológico o relacionado con el sueño. Durante el sueño, se aprietan y rechinan los dientes con mucha más fuerza.
• Apretar o empujar repetidamente el maxilar inferior hacia una posición inusual, como una posición más retrasada.
• La constante masticación de chicle puede causar síntomas debido a la fatiga muscular y el uso excesivo.
• Una mala mordida o dispositivos ortodóncicos, aunque su causalidad no siempre está bien comprobada.
• La mala postura, por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora, tensiona los músculos de la cara y el cuello.
• Lesiones en la cabeza o el cuello, o un golpe directo en la mandíbula.

Afecciones del Sistema Musculoesquelético y Articular

• Síndrome de dolor miofascial temporomandibular: Es el trastorno más frecuente que afecta la región temporomandibular, causado principalmente por la fatiga muscular o el uso excesivo. Se produce dolor muscular y opresión alrededor de la mandíbula, así como una abertura limitada de la boca, dolor de cabeza y dolor en otras áreas de la cabeza y el cuello.
• Trastorno de la articulación temporomandibular interna: El disco interior de la articulación está situado por delante de su posición normal. Esto puede ocurrir con reducción (el disco vuelve a su posición al abrir la boca, a menudo con un chasquido) o sin reducción (el disco nunca vuelve a su posición normal, limitando el grado de apertura de la boca).
• Artritis: Puede aparecer en la ATM a consecuencia de:
  • Artrosis: Un tipo de artritis degenerativa del cartílago, más frecuente en personas mayores de 50 años, a menudo cuando el disco está desplazado o perforado.
  • Artritis reumatoide: Una enfermedad autoinmunitaria que puede afectar la ATM, generalmente como una de las últimas articulaciones afectadas.
  • Artritis infecciosa: Causada por una infección extendida desde una zona cercana o transportada por el torrente sanguíneo.
  • Artritis traumática: Resultante de una lesión (p.ej., durante una extracción dental difícil o un traumatismo en el mentón).
• Anquilosis: Es la pérdida de movimiento articular a causa de una fibrosis, fusión de los huesos o calcificación de los ligamentos circundantes. Suele aparecer por una lesión o infección, o ser congénita o consecuencia de la artritis reumatoide.
• Hipermovilidad: Soltura de la mandíbula que se produce cuando los ligamentos que la mantienen unida se alargan excesivamente, causando luxaciones recurrentes.
• Crecimiento anormal del hueso de la mandíbula: Una porción del cóndilo mandibular puede crecer demasiado (hiperplasia) o muy poco (hipoplasia) en un lado más que en el otro, lo que causa un crecimiento desigual y desalineación.

Otros Factores Contribuyentes

• Trastornos en todo el cuerpo, como osteopenia, trastornos autoinmunitarios, trastornos reumáticos sistémicos o trastornos genéticos óseos.
• Infecciones.
• Desalineación de los dientes.
• Estrés y trastornos del sueño, como la apnea obstructiva del sueño.
• Una dieta deficiente y la falta de sueño.

Síntomas Asociados a la Retrognatia Mandibular y los TTM

Los síntomas de un trastorno temporomandibular incluyen cefalea (dolor de cabeza), sensibilidad a la presión de los músculos masticatorios y chasquido, crujido o bloqueo de las articulaciones. A veces, el dolor parece manifestarse en las proximidades de la articulación más que en esta. La retrognatia mandibular, al alterar la oclusión y la mecánica articular, puede exacerbar o contribuir a estos síntomas. Otros síntomas frecuentes son:

• Dolor facial sordo y persistente en la cara.
• Dolor de oído o sensación de obstrucción, sin infección aparente.
• Dolor o sensibilidad en la mandíbula.
• Dificultad o molestia al morder o masticar, que puede ser crónica.
• Dificultad para abrir completamente la boca; el espacio entre los dientes frontales superiores e inferiores al abrir la boca es notablemente más pequeño, excepto en casos de hipermovilidad.
• Rigidez en el cuello y en los hombros, ya que los músculos faciales y cervicales están interconectados.
• Mareo (en el contexto de tensión muscular o afectación cervical asociada a TTM, no como un trastorno vestibular primario).
• Perturbaciones del sueño.
• En el síndrome de dolor miofascial temporomandibular, las personas pueden sentir dolor, fatiga y opresión en los lados de la cara al despertar o después de periodos estresantes. Los "puntos gatillo" (pequeñas manchas o nudos de los músculos) son dolorosos a la palpación y, al presionarlos, pueden causar dolor referido en otras áreas de la cabeza y el cuello.
• En el trastorno de la ATM interna con reducción, el disco se desplaza y vuelve a su posición, emitiendo un chasquido o "clic" audible, a veces por otras personas. En el trastorno sin reducción, el disco nunca vuelve, lo que limita la apertura de la boca y causa una sensación de que la articulación está fuera de su sitio y puede ser muy doloroso, a menudo de inicio repentino.
• En casos de artrosis, la persona experimenta una sensación de fricción áspera al abrir y cerrar la boca, y a menudo también escucha el sonido de dicha fricción. Puede aparecer rigidez, dolor leve o una combinación de ambos. Cuando la artrosis es grave, la mandíbula puede desplazarse y la forma en que encajan los dientes superiores e inferiores puede cambiar.
• La artritis reumatoide a veces causa dolor, hinchazón de la articulación temporomandibular y limitación del movimiento mandibular, afectando casi por igual a ambas ATM.
• La anquilosis, especialmente la intrarticular (fusión de los huesos dentro de la articulación), causa dolor y limita de forma más grave el movimiento mandibular.
• La hipermovilidad puede llevar a la luxación de la mandíbula, provocando dolor e incapacidad de cerrar la boca. La luxación puede producirse de repente y de forma repetida.

El impacto en la calidad de vida del paciente puede ser muy importante, sobre todo si se prolonga en el tiempo, ya que la ATM puede causar dolor facial crónico y dolores de cabeza crónicos.

Diagnóstico de los Trastornos Temporomandibulares

El odontólogo o médico casi siempre diagnostica una afección temporomandibular en función únicamente de la historia clínica del paciente y una exploración física exhaustiva. Para una evaluación completa, se pueden incluir los siguientes pasos:

• Evaluación dental para mostrar si existe una mala alineación en la mordida.
• Palpación de las articulaciones y los músculos en busca de sensibilidad.
• Presión alrededor de la cabeza para localizar áreas sensibles o con dolor.
• Observación, sensación y escucha al abrir y cerrar la mandíbula, evaluando el movimiento y la presencia de ruidos.
• A veces, se necesitan pruebas de diagnóstico por imagen para visualizar la estructura de la articulación y los tejidos circundantes, como radiografías, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o prueba Doppler de la ATM.
• En caso de sospecha de artritis infecciosa, se podría requerir una aspiración de líquido articular.
• Un estudio del sueño (polisomnografía) puede ser útil si se sospecha de bruxismo nocturno o trastornos de la respiración durante el sueño.

Su proveedor de atención médica también necesitará tener en cuenta otras afecciones, como infecciones, problemas relacionados con los nervios, infecciones del oído y dolores de cabeza, que pueden estar causando los síntomas. Es posible que sea necesario ver a más de un especialista para el dolor y los síntomas de la ATM, incluyendo un proveedor de atención médica general, un odontólogo o un otorrinolaringólogo.

Tratamiento en Ancianos

Los síntomas de los trastornos de la ATM, incluyendo los asociados a la retrognatia mandibular, a menudo ocurren solo algunas veces y no duran mucho tiempo, tendiendo a desaparecer con poco o ningún tratamiento. La mayoría de los casos se pueden tratar de manera exitosa. Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero, priorizando un enfoque conservador, especialmente en pacientes ancianos debido a su posible fragilidad ósea y comorbilidades. Es importante destacar que el tratamiento farmacológico no siempre es el pilar fundamental, sino la rehabilitación y medidas de autocuidado. Las opciones de tratamiento incluyen:

Medidas de Autocuidado y Estilo de Vida

• Dieta blanda para calmar la inflamación articular.
• Aprender cómo estirar, relajar o masajear suavemente los músculos alrededor de la mandíbula. Un fisioterapeuta o el odontólogo pueden ayudar con esto.
• Evitar acciones que causen o empeoren los síntomas, tales como bostezar ampliamente, cantar o masticar chicle.
• Aplicar compresas húmedas, frías o calientes en la cara para aliviar el dolor.
• Aprender técnicas para reducir el estrés.
• Mantener una buena postura, especialmente si se trabaja todo el día con una computadora, ya que la mala postura puede tensionar los músculos de la cara y el cuello.
• Hacer ejercicio varias veces a la semana puede ayudar a aumentar la capacidad para manejar el dolor.

Terapia con Dispositivos Bucales (Férulas)

• Los protectores bucales o de la mordida, también llamados férulas o aparatos, se han usado por mucho tiempo para tratar el rechinamiento y apretamiento de los dientes, así como los trastornos de la ATM. Pueden ayudar o no, y sus beneficios varían ampliamente. El protector puede perder su efectividad con el tiempo o cuando la persona deja de usarlo, y algunas personas pueden sentir un dolor peor al usarlos.
• Existen diferentes tipos de férulas, algunas de las cuales encajan sobre los dientes superiores, mientras que otras lo hacen sobre los inferiores. Es posible que el uso permanente de estos artículos no se recomiende, y debe suspenderlos si le causan cualquier cambio en la mordida.

Tratamiento Farmacológico

• Uso a corto plazo de analgésicos, como paracetamol, ibuprofeno o naproxeno (u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides).
• Relajantes musculares o antidepresivos.
• Inyecciones de relajantes musculares, como la toxina botulínica.
• En muy pocas ocasiones, inyecciones de corticoesteroides en la ATM para tratar la inflamación.

Rehabilitación y Terapias Avanzadas

• La fisioterapia para los músculos de la mandíbula busca mejorar la función, reducir el dolor y aumentar la confianza del paciente.
• Es crucial considerar que los ancianos pueden tener huesos más frágiles y tolerar peor la inmovilidad necesaria para la recuperación de lesiones, lo que hace que los tratamientos menos invasivos sean preferibles. La rehabilitación de la función masticatoria y la mejora de la respuesta motora son esenciales para aumentar la fuerza y la confianza del paciente, mejorando su desempeño independiente en la vida normal.

Intervención Quirúrgica (Rara)

• Si los tratamientos conservadores no funcionan, no significa automáticamente que se necesite un tratamiento más agresivo. Se debe ser cauto al contemplar la posibilidad de un método de tratamiento irreversible, como ortodoncia o cirugía que cambia la mordida de manera permanente.
• En pocas ocasiones se requiere cirugía reconstructiva o artroplastia de la mandíbula.

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