El insomnio es un trastorno prevalente y un problema de salud pública global, que se presenta de diferentes formas y está vinculado a la disminución de la productividad, un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, y efectos generalizados en la calidad de vida. Dormir es una necesidad humana fundamental, similar a otras exigencias básicas como alimentarse y respirar.
La prevalencia de insomnio en la población adulta varía del 10 al 40%, pero puede ascender en la población geriátrica hasta el 20-75%. Las mujeres presentan más quejas relacionadas con el sueño, aunque los estudios polisomnográficos han mostrado que la arquitectura del sueño en mujeres ancianas se preserva más que en los varones.
El Sueño en el Proceso de Envejecimiento
A lo largo de la vida, la estructura del sueño se modifica. Conforme el individuo envejece, la cantidad total de tiempo invertido en el sueño lento se reduce, aumentando el tiempo de sueño ligero (fases 1 y 2). También, el primer período de sueño REM se inicia con una latencia más prolongada y el tiempo total invertido en sueño REM se reduce. En general, los pacientes ancianos tardan más tiempo en dormirse y se despiertan más fácilmente, experimentan frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la mañana, lo que los hace más proclives a echar siestas durante el día. Los cambios en el ritmo circadiano también hacen que la conciliación del sueño sea más temprana en personas mayores.
Estos cambios pueden conllevar menor nivel de alerta y vigilancia diurna, excesiva tendencia a dormir durante el día, cambios de humor y aumento del riesgo de caídas.
El insomnio, que se define como la incapacidad para iniciar o mantener el sueño durante un período mínimo de tres meses con una frecuencia mínima de tres días a la semana, es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos. El 40% de las personas mayores de 60 años experimentan insomnio, despertares frecuentes y sueño fragmentado.
Factores que Influyen en los Cambios del Sueño en el Anciano
- Cambios hormonales: La producción de melatonina, una hormona clave en la regulación del sueño, disminuye con la edad, especialmente a partir de los 55 años, lo que puede alterar el ritmo circadiano.
- Medicación: Los ancianos suelen tomar varios medicamentos debido a diversas enfermedades médicas, y estos fármacos pueden interferir con el sueño (ej., algunos antidepresivos como fluoxetina, venlafaxina; corticoesteroides, cimetidina, ranitidina, propanolol, anfetaminas, levodopa, agonistas dopaminérgicos y tiroxina).
- Salud física y mental: Enfermedades como la artritis, enfermedad cardíaca, úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca, hiperplasia de próstata y artritis reumatoide, así como trastornos psiquiátricos como la depresión y la ansiedad, pueden afectar la calidad del sueño.
- Trastornos primarios del sueño:
- Trastornos respiratorios del sueño: Aumentan su prevalencia con la edad y son frecuentes en edades avanzadas, afectando a 1 de cada 4 personas mayores. El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es más frecuente en ancianos, y en pacientes con SAHS grave se ha relacionado con hipersomnia diurna y deterioro cognitivo.
- Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (SMPES) y síndrome de piernas inquietas (SPI): También aumentan en incidencia con la edad, afectando hasta a un 45% de los pacientes ancianos.
- Trastorno de conducta del sueño REM (TCSR): Es la parasomnia que afecta con más frecuencia a los ancianos, caracterizada por la ausencia de atonía muscular durante el sueño REM, lo que lleva a una intensa actividad motora.
- Alteraciones del ritmo circadiano: Como el síndrome de fase adelantada de sueño, donde el individuo se acuesta y se despierta temprano.
- Combinación de factores: El insomnio en el anciano es multifactorial, requiriendo una evaluación psicosocial para considerar el deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva, la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico.
Diagnóstico del Insomnio en el Anciano
El diagnóstico del insomnio es fundamentalmente clínico y requiere una estandarización en la recopilación de información sobre las quejas del sueño. La historia clínica es esencial y debe recoger datos sobre enfermedades médicas, consumo de tóxicos (cafeína, alcohol) o fármacos, y enfermedades psiquiátricas. La exploración física debe prestar atención al estado general, postura, exploración orofaríngea y exploración neurológica.
Síntomas de Insomnio
- Síntomas nocturnos:
- Dificultad para conciliar el sueño (más de 30 minutos de latencia).
- Dificultad para mantener el sueño (despertares de al menos 30 minutos).
- Despertarse antes de lo deseado (al menos 30 minutos antes de la hora prevista).
- Síntomas diurnos:
- Fatiga.
- Somnolencia diurna.
- Problemas de atención, concentración o memoria.
- Reducción de la motivación (energía, iniciativa).
- Alteración del estado de ánimo (irritabilidad, reactividad emocional, reducción del optimismo y la autoestima).
- Problemas de conducta (irritabilidad, impulsividad, hiperactividad).
- Deterioro del rendimiento en general (social, familiar, laboral o académico).
Para el componente de duración, se considera la persistencia de síntomas nocturnos y diurnos durante al menos tres días a la semana por tres meses.
Instrumentos de Evaluación
Una vez establecido el diagnóstico de insomnio, se utilizan instrumentos que permiten estimar subjetivamente su gravedad y servir como estrategia de seguimiento:
- Diarios de sueño: Requieren un registro diario por un período de 7 a 14 días, preferiblemente durante la primera hora después de despertar.
- Índice de Gravedad del Insomnio (ISI): Escala de cinco preguntas con una puntuación global de 0 a 28 puntos.
- 0-7 puntos: ausencia de insomnio clínico.
- 8-14 puntos: insomnio subclínico/leve.
- 15-21 puntos: insomnio moderado.
- 22 puntos o más: insomnio clínico grave.
- Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI): Escala de 24 preguntas repartidas en siete dimensiones, con una puntuación global de 0 a 21 puntos.
Estudios Complementarios
Las investigaciones complementarias no deben realizarse de forma sistemática. Sin embargo, en aquellos casos donde la detección de un patrón y un perfil específico sea difícil, ante la limitada respuesta a terapias iniciales o ante sospecha de patología subyacente, los pacientes pueden beneficiarse de estudios como la polisomnografía nocturna. Este es el "estándar de oro" para el diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño y analiza variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias para un mejor abordaje del paciente con insomnio.
Consecuencias del Insomnio Crónico en Ancianos
El insomnio en las personas mayores puede tener una repercusión más grave que en las personas jóvenes. Un mal patrón de sueño condiciona una sensación de malestar físico, fatiga, baja energía o motivación durante el día, sensaciones corporales desagradables como ojos pesados, hipersensibilidad al ruido y/o a la luz, además de alteraciones del estado de ánimo como irritabilidad, reactividad emocional y reducción del optimismo y la autoestima.
- Deterioro cognitivo: El sueño inadecuado puede empeorar problemas existentes de memoria y atención, y aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.
- Salud emocional: El insomnio puede aumentar los síntomas de ansiedad y depresión.
- Problemas físicos: Mayor riesgo de hipertensión, diabetes y obesidad, y la disfunción inmunológica puede predisponer a infecciones frecuentes. La falta de sueño se ha relacionado con malos resultados en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y cáncer.
- Riesgo de caídas aumentado: El cansancio y la fatiga aumentan el tiempo de reacción y disminuyen los reflejos, favoreciendo caídas, que en ancianos pueden llevar a fracturas graves.
- Menor productividad: A nivel laboral o académico, debido a una mayor tendencia a llegar tarde, riesgo de ausencias e incapacidades, y mayor propensión a sufrir accidentes o errores.
Tratamiento del Insomnio en el Anciano
El manejo del insomnio en el paciente anciano debe ser una intervención multidominio personalizada, que incluya el control de factores de riesgo y comorbilidades. Es fundamental la educación del paciente y, en la medida de lo posible, la identificación y tratamiento de las causas precipitantes.
Medidas No Farmacológicas (Primera Línea)
Las medidas no farmacológicas constituyen la piedra angular del tratamiento y se recomienda su aplicación desde antes del inicio de la farmacoterapia. El médico de atención primaria deberá indicar estas medidas como primera línea, reservando los fármacos para una segunda línea o como coadyuvantes.
Higiene del Sueño
Aunque no se recomienda como una forma aislada de intervención, la higiene del sueño es crucial:
- Mantener un horario regular de sueño, acostándose y levantándose siempre a la misma hora.
- Evitar las siestas prolongadas durante el día.
- Crear un ambiente cómodo para dormir: un buen colchón, temperatura agradable, ropa de cama limpia y suave.
- Un refrigerio ligero antes de ir a dormir puede ayudar.
- Evitar estimulantes (café, té, chocolate, refrescos de cola), alcohol y tabaco.
- Realizar actividad física suave regularmente, pero evitarla antes de acostarse.
- Si después de 20 minutos en la cama no se logra conciliar el sueño, recurrir a actividades relajantes como leer o escuchar música.
Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I)
La TCC-I es la primera línea de manejo no farmacológico del insomnio crónico y se ha recomendado en guías de práctica clínica. Consta de cuatro a ocho sesiones, con una duración promedio de 60-90 minutos, que pueden ser presenciales o virtuales, individuales o grupales. Su beneficio es comparable con las benzodiacepinas e hipnóticos Z, con menor riesgo de eventos adversos y una duración mayor del beneficio. La TCC-I tiene dos componentes:
- Terapia cognitiva: Detecta mitos y creencias negativas que perpetúan el insomnio y busca reemplazarlas por expectativas realistas y pensamientos positivos.
- Terapia conductual: Busca romper la conexión desadaptativa entre irse a dormir y el estado de hiperactivación mediante la restricción de sueño diurna, el control de estímulos nocturnos y la relajación muscular progresiva.
La TCC-I se acompaña de un riesgo latente de aumentar inicialmente la somnolencia diurna, por lo cual su uso en pacientes con apnea del sueño no tratada, trastornos convulsivos o trastorno afectivo bipolar se encuentra limitado. La combinación de TCC-I con tratamiento farmacológico es superior a cualquiera de las dos terapias de forma aislada, sin embargo, iniciar un tratamiento secuencial, comenzando con terapia conductual y posteriormente la terapia farmacológica, parece lograr una mayor adherencia a la terapia global, mejor porcentaje de respuesta y una remisión a largo plazo superior.
Otras Medidas No Farmacológicas
El ejercicio regular, la atención plena, la meditación y el yoga también pueden contribuir a mejorar la calidad del sueño.
Manejo Farmacológico (Segunda Línea o Coadyuvante)
La elección de medicamentos debe considerar el patrón del insomnio y el perfil mórbido del paciente. Se debe iniciar con la dosis más baja efectiva posible, ascendiendo progresivamente, y evaluar la respuesta en las primeras 2 a 4 semanas. Los fármacos son el principal recurso terapéutico en atención primaria, por lo que se debe prevenir la polifarmacia inapropiada.
Consideraciones Específicas
- Comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad): Mirtazapina y trazodona son inductores de sueño útiles. En casos de ansiedad grave, se puede considerar un ciclo corto de benzodiacepinas de corta acción.
- Trastorno afectivo bipolar, psicosis o delirios: Quetiapina y levomepromazina pueden ser opciones.
- Consumo de sustancias, convulsiones o dolor neuropático: Pregabalina o gabapentina.
- Migraña: Amitriptilina.
- Sin perfil comórbido específico: Agonistas de melatonina y antagonistas de orexina pueden considerarse como primera línea farmacológica.
Fármacos Específicos y Precauciones
- Agonistas de melatonina: La melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) ha demostrado eficacia en pacientes mayores de 55 años, mejorando la latencia, calidad del sueño y calidad de vida, sin alterar la estructura del sueño. Se vende sin receta como suplemento alimenticio, con mínimos efectos adversos.
- Antagonistas de orexina (Daridorexant/Quviviq®): Disponible con receta médica, ha demostrado ser seguro y eficaz en adultos y pacientes de 65 a 85 años, con pocos efectos secundarios. No produce somnolencia al día siguiente, preserva habilidades psicomotoras y no aumenta el riesgo de caídas.
- Benzodiacepinas (BZD) y agonistas de receptores benzodiacepínicos (no-BZD como zolpidem):
- Eficaces a corto plazo, pero no se recomiendan para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios en ancianos: sedación prolongada, somnolencia diurna, alteración cognitiva, amnesia retrógrada, depresión respiratoria, hipotensión ortostática y aumento del riesgo de caídas y fracturas.
- Pueden generar dependencia física y síndrome de abstinencia, por lo que su retirada debe ser gradual.
- Los no-BZD como el zolpidem tienen un rápido inicio de acción y vida media corta, siendo más útiles para el insomnio inicial.
- Antidepresivos con efecto sedante: Se recomiendan cuando el insomnio se asocia a trastornos de ansiedad o depresión.
- Neurolépticos (haloperidol, olanzapina, risperidona): No se recomiendan para el insomnio crónico en ancianos debido al potencial riesgo de muerte súbita y otros efectos adversos.
- Antihistamínicos (difenhidramina, doxilamina, clorfenamina): No se recomiendan para el insomnio crónico en el anciano debido a sus propiedades anticolinérgicas, que predisponen a cuadros delirantes, deterioro cognitivo, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones de la marcha y caídas.
- Trazodona: Muestra beneficios modestos. Dosis entre 50 y 150 mg por la noche.
Deprescripción de Fármacos que Afectan el Sueño
Siempre se debe evaluar el consumo de estimulantes (café, té, chocolate y refrescos de cola), antihipertensivos (antagonistas del calcio, alfa y betabloqueantes), broncodilatadores (teofilina y salbutamol), esteroides, antidepresivos (fluoxetina, bupropión, venlafaxina) y tabaco, para considerar su deprescripción como estrategia de prevención cuaternaria.