Manejo de la Agitación en el Paciente Anciano

La agitación psicomotora en pacientes ancianos es una situación clínica compleja que requiere un manejo urgente, especialmente en un contexto donde puede coexistir con la fragilidad y trastornos neurocognitivos. Su abordaje exige una valoración rápida, un enfoque etiológico riguroso y decisiones terapéuticas prudentes para evitar daños innecesarios.

Definición y Características de la Agitación

La agitación psicomotora se describe como un estado de hiperactividad motora incontrolada y sin propósito, acompañada de una intensa tensión emocional en forma de ansiedad, irritabilidad o miedo. A veces, se acompaña de un lenguaje de ritmo acelerado e inconexo. Es habitualmente una urgencia médica y se puede producir a cualquier edad, siendo muy común en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que padecen trastornos neurocognitivos mayores.

Este síndrome multifactorial se caracteriza por inquietud o actividad motora excesiva, que suele ser no productiva y repetitiva, irritabilidad y una capacidad de respuesta aumentada a estímulos internos y externos, sensación de tensión interna y un curso clínico inestable. Puede conducir a comportamientos agresivos y violentos, aunque la agresividad no es una característica central de la agitación y la frecuencia con la que están asociadas no ha sido claramente establecida. La intensidad del cuadro puede variar desde una mínima inquietud hasta una actividad de movimientos extrema sin finalidad alguna. Cuando esta hiperactividad tiene un objetivo determinado, se habla de agresividad o violencia, que puede manifestarse como hostilidad o brusquedad con tendencia a la auto o heterodestrucción.

La agitación es un comportamiento inusual y a menudo ligado a las demencias, como el alzhéimer o la demencia frontotemporal, así como a otras demencias. Se identifica por comportamientos poco comunes en la persona que la padece, abarcando desde la desorientación hasta conductas violentas en casos extremos. Aunque se suele asociar a las demencias, la agitación en ancianos es una modificación de la conducta que puede producirse por otros motivos, como la ansiedad, entre otros. En los pacientes de alzhéimer, la agitación suele ocurrir en el momento de los cuidados, con resistencia o rechazo a ellos, o durante la puesta de sol.

Causas y Diagnóstico Diferencial

Antes de aplicar un tratamiento adecuado, es fundamental buscar las causas subyacentes. Tradicionalmente, se tendía a pensar que la causa era siempre psiquiátrica, pero esto no es así. En el diagnóstico diferencial deben considerarse en primer lugar las causas orgánicas, después las derivadas de una enfermedad psiquiátrica de base y, por último, las relacionadas con situaciones de elevada tensión psíquica para el individuo. En la práctica clínica, lo más habitual es que coexistan varias condiciones al mismo tiempo.

Principales Categorías de Causas

• Causas orgánicas: A menudo, la agitación se produce por necesidades del paciente o estados contusionales.
• Causas tóxicas: Pueden ser tanto por intoxicación como por abstinencia. Aquí se incluyen las relacionadas con el uso de fármacos (anticolinérgicos, digitálicos, benzodiacepinas, antiepilépticos, opioides, litio, corticoides, etc.) o sustancias de abuso como alcohol, cocaína y otras sustancias estimulantes.
• Causas psiquiátricas: Esquizofrenia, trastornos bipolares, trastornos depresivos graves con agitación. En los pacientes psiquiátricos, el riesgo de conducta violenta aumenta cuando coexiste el consumo abusivo de sustancias.
• Factores psicosociales: Cambios bruscos de entorno, hospitalización, institucionalización, pérdida de referentes, sobreestimulación o, por el contrario, privación sensorial. Las alteraciones del entorno en el que la persona mayor se siente cómoda, como la mudanza a una nueva vivienda o residencia para ancianos, un cambio de cuidadores o la presencia de invitados en el hogar, pueden ocasionar agitación.

Diferenciación del Delirium

Es muy importante distinguir la agitación del delirium, un cuadro confusional donde se ve alterada la conciencia, la atención y la función cognitiva. El delirium debe sospecharse ante cualquier cambio agudo o subagudo del estado mental, especialmente si cursa con fluctuaciones a lo largo del día. La sospecha de delirium cambia de forma radical el manejo, ya que obliga a priorizar la identificación y tratamiento de la causa médica subyacente.

Manejo de la Agitación: Un Algoritmo de Actuación

El abordaje de la agitación requiere un "algoritmo mental" que incluya evaluación rápida, identificación de riesgos y aplicación de medidas ambientales y/o farmacológicas.

Intervenciones No Farmacológicas: Primera Línea de Actuación

Las intervenciones no farmacológicas resuelven la mayoría de las situaciones de agitación psicomotriz en pacientes ancianos y por ello son de elección. Antes de acudir a terapias farmacológicas, se debe tener en cuenta que existen métodos y estrategias libres de químicos que han demostrado ser efectivas y beneficiosas tanto para pacientes como para cuidadores. Estas no son sustitutas en caso de que haya medicación prescrita, pero sí son un complemento importante para el tratamiento de agitación en demencia. Los errores más frecuentes en el manejo incluyen la medicalización precoz sin una adecuada valoración etiológica.

Estrategias Ambientales y de Comunicación

• Reducción de estímulos y apoyo: Mantener un ambiente estable y rutinas fijas. Poner siempre objetos y muebles en el mismo sitio.
• Calma y distracción: Probar a calmar la agitación mediante caricias suaves, música tranquila, la lectura y las caminatas. Distraer con una merienda o alguna actividad placentera. La distracción es útil cuando la persona mayor quiere escapar de su hogar porque no lo reconoce como propio. Emplear un tono adecuado y buscar una distracción, pues es probable que en un rato hayan olvidado el deseo de escapar.
• Comunicación efectiva: Hablar siempre con voz suave y reconfortante. Un lenguaje corporal y un tono de voz amable pueden ayudar a relajar la situación y comprender su malestar. Elevar el tono, mostrar enfado o nervios puede ser desacertado. Es imprescindible respetar su espacio, escucharla y hablar con ella sin gritos ni órdenes, y reconducirla en caso de desorientación. Hablar con pausas es importante, se sentirá más cómoda y sabrá que se encuentra en un espacio seguro. Emplear un lenguaje sencillo y evitar negativas o palabras como «tranquilo/a», que podrían provocar el efecto contrario.
• Manejo de ideas delirantes o suspicacia: No discutir ni rebatir lo que diga. Ayudar a buscar el objeto «perdido», e intentar distraer con otra actividad. Tratar de descubrir dónde esconde las cosas que después cree «perdidas». Emplear medios no verbales para fortalecer la sensación de seguridad, como una suave caricia o un abrazo.
• Prevención de la deambulación: Si la deambulación persiste en el domicilio, no se debe dejar nunca solo al paciente. Obtener un brazalete de identificación médica y asegurarse de que lo use en todo momento. Probar a usar barreras para ocultar las puertas.

Terapias Psicosociales y Cognitivas

Existen diversas terapias no farmacológicas que se basan en modelos psicosociales, priorizando la ralentización del deterioro cognitivo y funcional de la vida cotidiana. Estos tratamientos favorecen la calidad de vida y pueden ayudar a controlar las posibles alteraciones de la conducta, reduciendo también la ansiedad del cuidador.

• Terapia de validación: Centrada en el contenido emocional de las acciones y su exteriorización. El terapeuta confirma lo que dice la persona, valorando el sentimiento que la acompaña.
• Terapias de aproximación ambiental: Consisten en estudiar el entorno que rodea al paciente agitado, identificando factores que propicien o agraven la agitación.
• Estimulación cognitiva: Uno de los tratamientos dirigidos por profesionales más conocidos y empleados. Se basa en estudiar al detalle las capacidades mentales del paciente y saber cómo actuar en cada caso. Estos ejercicios también pueden realizarse desde la comodidad del hogar y bajo monitorización de un equipo profesional a través de la estimulación cognitiva online.
• Estimulación psicomotriz: Técnica que tiende a favorecer el dominio del propio cuerpo, la relación y la comunicación con uno mismo y con los objetos y/o personas con las que se comparta espacio.

En su formación, los cuidadores aprenden a respetar hábitos y costumbres, y se les prepara para actuar en cada caso, sobre todo en aquellos donde los ancianos sufren demencia. Los cuidadores -tanto profesionales como no profesionales- deben saber que se enfrentan a una situación difícil y no deben pensar que si se produce un episodio de agitación es porque están haciendo algo mal. Acudir a redes de cuidado, ya sean familiares o profesionales, puede ayudar a gestionar la situación, siempre mostrando sosiego, empatía y paciencia para que los posibles episodios duren lo menos posible.

Intervenciones Farmacológicas: Última Opción y Precauciones

El tratamiento farmacológico solo debe indicarse cuando existe un riesgo claro o fracaso de las intervenciones ambientales, seleccionando el fármaco más adecuado al perfil del paciente, a la menor dosis eficaz y por la vía más apropiada. Es importante resaltar que los fármacos están destinados a "calmar" al paciente; el objetivo no es llegar a la sedación excesiva. Los tratamientos farmacológicos conllevan riesgos que deben tenerse muy en cuenta. En los casos de agitación, en conductas muy disruptivas, la ansiedad grave y la agresividad, se puede considerar el uso de fármacos. En ancianos, la rata de un fármaco no tan reciente ha sido poco utilizada.

Fármacos Comúnmente Utilizados y Consideraciones

Se suelen utilizar fármacos antipsicóticos y/o benzodiacepinas. Desde el ámbito sanitario, se investigan posibles tratamientos farmacológicos que no sean tan agresivos para tratar las demencias. Las dosis más bajas pueden hacer que la persona se sienta más cómoda, reduciendo ciertos síntomas como las ideas delirantes, las paranoias, las alucinaciones o la hostilidad. Sin embargo, no hay un fármaco específico para la agitación en la demencia.

Antipsicóticos

Existen antipsicóticos atípicos que pueden servir de ayuda en determinados pacientes. El uso de la clozapina y risperidona en esta indicación está sobradamente documentado. En la demencia por cuerpos de Lewy, se contraindican los antipsicóticos típicos incisivos por el riesgo de efectos extrapiramidales y los típicos sedantes por efectos anticolinérgicos. En estos casos, se tiende a utilizar atípicos con pocos efectos extrapiramidales como la quetiapina, que es de gran ayuda en su uso para personas mayores y mejora la función cognitiva. Se utiliza entre 50-200 mg/día. Su perfil metabólico requiere especial precaución. Otros fármacos incluyen:

• Haloperidol: 1 ampolla o ½ ampolla de 5mg, repetible cada 30 minutos. Es eficaz, rápido y seguro, pero produce síntomas extrapiramidales.
• Olanzapina: 10mg (1 ampolla), repetible a las 2-4 horas. Dosis máxima 20mg/día. NO COMBINAR CON BENZODIACEPINAS. Se puede administrar intramuscular. Su actividad antiagresiva y sobre la agitación, así como su efecto a largo plazo, están documentados.
• Ziprasidona: 20mg (1 ampolla), repetible a las 2-4 horas. Dosis máxima 60mg.
• Aripiprazol: 9,75mg (1 ampolla), repetible a las 2 horas. Dosis máxima 3 ampollas al día. Se utiliza 10-15 mg/día en una sola toma diaria.
• Risperidona: Dosis máxima de hasta 4-6 mg/día.

Otros Fármacos

• Valproato: Utilizándose entre 600-1.200 mg/día, es un fármaco bien tolerado en ancianos, incluso en demencias avanzadas o en casos resistentes. Tiene actividad propia antiagresiva y sobre la agitación.
• Gabapentina: Puede servir de ayuda en determinados pacientes.
• Antihistamínicos: Por ejemplo, la hidroxizina, que es un hipnótico. Empezaremos con 12,5-25 mg/día, y ascenderemos 25 mg cada semana. La dosis de mantenimiento suele rondar los 100 mg/día y la máxima es de 200 mg/día.

Es fundamental tener presente que en la fragilidad del anciano se deben evitar los fármacos muy sedantes que puedan favorecer las caídas y los que pueden alterar la capacidad cognitiva. En la polifarmacia, lo primero que hay que hacer es intentar desprescribir aquellos fármacos de los que se pueda prescindir y usar los fármacos que menos interacción tengan con los que utiliza el paciente de base.

Vías de Administración y Duración del Tratamiento

En función de la gravedad del caso, se busca la vía con los efectos más rápidos. Primeramente, la vía intravenosa es la más rápida, pero se desaconseja salvo que haya una vía previa disponible. La vía intramuscular es rápida para el uso de la mayoría de los fármacos, pero no para las benzodiacepinas, que tienen una absorción intramuscular errática. En la práctica clínica, se puede utilizar la vía intramuscular según se precise.

El tratamiento debe durar hasta que desaparezca la crisis y las causas que lo producen. Normalmente, responden bien desde las primeras dosis y son necesarias pocas más. Cuando hay que alargarlo, es crucial prestar atención diaria a la necesidad para retirarlo lo antes posible. Tras conocer los riesgos del tratamiento de agitación en demencia, el médico debe reevaluar su efectividad periódicamente, limitando su uso a no más de 3 meses. Por ello, salvo si se aplica la dosis mínima, se recomienda una reducción gradual del 25-50% de la dosis cada dos semanas. En caso de que se observen anomalías, se debe volver a la toma previa e ir reduciendo un 10% de la dosis cada mes. Nunca se deben retirar de un día para otro, pues podría provocar una recaída o un síndrome de retirada -caracterizado por náuseas, vómitos, sudoración, insomnio, síntomas psicóticos o discinesias (movimientos involuntarios de torsión que pueden afectar a las extremidades, el tronco o la cara)-.

Prevención y Errores Frecuentes en el Manejo

La utilización de psicofármacos para la prevención de recaídas no ha demostrado utilidad frente al no uso y, por tanto, es algo a evitar. Los indicadores para valorar el manejo de la agitación en un centro deben estar basados en la seguridad, la calidad, la reducción de daños y la atención humanizada.

Los errores más frecuentes incluyen la falta de protocolos claros de actuación, la medicalización precoz sin una adecuada valoración etiológica, el uso excesivo o prolongado de psicofármacos, y la escasa formación del personal en técnicas de contención verbal y manejo ambiental.

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