La evaluación de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas es un pilar fundamental en el modelo de relación clínica actual, basado en el consentimiento informado. A pesar de su importancia, esta tarea representa un reto significativo y aún no resuelto completamente en la práctica médica y jurídica.
El Consentimiento Informado: Fundamento y Requisitos
El consentimiento informado se establece como un modelo de relación clínica que surge de la integración de la idea de autonomía psicológica y moral de las personas en el modelo clásico de relación médico-paciente, tradicionalmente centrado en la beneficencia paternalista. Para que los pacientes puedan ejercer su autonomía de forma efectiva, se requieren al menos tres condiciones esenciales:
- Voluntariedad: El paciente debe actuar libre de cualquier coacción externa, asegurando que su decisión sea propia y no impuesta.
- Información Suficiente: Es crucial que el paciente disponga de información completa y clara sobre la decisión a tomar, incluyendo el objetivo del tratamiento, sus riesgos, beneficios potenciales y las alternativas disponibles.
- Capacidad: El paciente debe poseer las aptitudes psicológicas necesarias -cognitivas, volitivas y afectivas- que le permitan comprender, valorar y gestionar adecuadamente la información recibida, para luego tomar una decisión y poder expresarla.
¿Qué es un consentimiento informado? | Kaiser Permanente
A medida que este modelo de relación se afianza, la preocupación por la evaluación de la capacidad crece entre los clínicos, quienes cada vez con mayor frecuencia solicitan la ayuda de psiquiatras y psicólogos para esta tarea. Es fundamental que estos profesionales tengan claridad sobre los conceptos y herramientas disponibles.
La Naturaleza del Juicio de Capacidad
El juicio sobre la capacidad de un paciente, al igual que otros juicios clínicos, es siempre probabilístico y prudencial, nunca de certeza científica. Por lo tanto, ningún guion, herramienta o protocolo de evaluación de la capacidad puede considerarse una solución mágica o definitiva. Al utilizarlos, se debe asumir la posibilidad de errores científicos, técnicos y éticos. No obstante, esto subraya la necesidad de buscar herramientas de evaluación que sean lo más sensibles y específicas posible. El objetivo principal de abordar este tema es exponer el estado actual de la cuestión en esta materia.
Cuestiones Terminológicas y Conceptuales: Capacidad vs. Competencia
Diferenciación de Términos en la Literatura Anglosajona y Española
Una dificultad inicial radica en la ambigüedad terminológica tanto en los textos jurídicos como en la literatura extranjera, especialmente la norteamericana. En inglés, se usan frecuentemente los términos "competency" y "capacity", generando confusión:
- "Competency": Es un término jurídico que se refiere al reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para tomar decisiones específicas. Su equivalente en el Derecho español sería "capacidad de derecho" o "legal".
- "Capacity": Es un término psicológico y clínico que define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar una decisión determinada en un momento dado. Es la capacidad que evalúan médicos, psiquiatras, psicólogos y notarios. Su equivalente en español sería "capacidad de hecho" o "natural", a menudo denominada "competencia" en el ámbito bioético.
Es importante señalar que la traducción correcta debería ser "cruzada": "competency" por "capacidad" y "capacity" por "competencia". Sin embargo, en la literatura anglosajona, ambos términos se utilizan a menudo de manera indistinta.
Uso del Término "Capacidad" en España
En España, y a pesar de su uso en algunas legislaciones como la Ley 21/2000 catalana, es preferible evitar el término "competencia" debido a sus connotaciones jurídicas que no se ajustan bien al contexto de la toma de decisiones por parte de los pacientes. Debería generalizarse el uso del término "capacidad", referido a la "capacidad de obrar", que alude a las condiciones que permiten a las personas ejercer sus derechos y cumplir sus obligaciones. Esta capacidad se divide en:
- Capacidad (de obrar) legal o de derecho (equivalente a "competency").
- Capacidad (de obrar) natural o de hecho (equivalente a "capacity").
Ambas formas de capacidad están estrechamente interrelacionadas; no se puede hablar de una sin referirse a la otra. La capacidad natural o de hecho se refiere a las aptitudes psicológicas internas que permiten a una persona gobernar su vida de manera efectiva, asegurando que sus decisiones sean auténticas y reflejen su autonomía moral. Esta capacidad de hecho tiene un correlato jurídico: la capacidad de obrar de derecho o legal. Si se cuestiona la capacidad de hecho de una persona, esto tiene consecuencias en su capacidad de derecho, lo que puede llevar a la retirada de la potestad jurídica para ejercer sus derechos y obligaciones, designando a un representante en su lugar.
La relación entre ambas es compleja. Es crucial determinar si una limitación de la capacidad es potencialmente transitoria o permanente. En el contexto clínico, las situaciones más comunes son las transitorias, aunque en campos como la psiquiatría o la geriatría, la incapacidad puede ser permanente.
Diferenciación Práctica: "Incapaz" e "Incapacitado"
Para diferenciar estas situaciones, se recurre a los términos negativos:
- Incapaz: Persona que no posee capacidad de hecho o natural en un momento dado y, como consecuencia, pierde transitoriamente su capacidad de derecho. Ejemplos incluyen un paciente en delirium tremens, con encefalopatía hipercápnica severa, o bajo anestesia general.
- Incapacitado: Persona que carece permanentemente de capacidad de derecho o legal, debido a una sentencia judicial de incapacitación. Esto se aplica a individuos con una alteración mental que disminuye su juicio de forma habitual, como pacientes en estado vegetativo permanente, psicóticos con gran deterioro o demencia avanzada.
La Ley 41/2002, en su artículo 9, apartado 3, recoge esta distinción. Establece que el consentimiento informado debe ser por representación en tres supuestos: paciente "incapaz", paciente "incapacitado" y paciente "menor".
Consentimiento por Representación y el Concepto de "Menor"
El "consentimiento por representación" es el tipo de consentimiento que se requiere cuando una persona no puede emitirlo por sí misma debido a la falta de capacidad. En estos casos, el clínico no puede actuar sin información o consentimiento; en cambio, además de contar con el paciente en la medida de lo posible, se involucra a un representante en la toma de decisiones. Es fundamental destacar esto, ya que los clínicos a menudo tienden a asumir el control unilateralmente cuando un paciente es incapaz.
El concepto de "menor" añade otra capa de complejidad. La cuestión del consentimiento informado en menores es una de las más debatidas y angustiantes para los clínicos. Sin embargo, en este trabajo no se abordará explícitamente.
Es importante recordar que la capacidad (natural) de los pacientes -al menos de los mayores de edad- debe presumirse siempre, a menos que exista una sentencia de incapacitación. Por tanto, se debe demostrar la incapacidad, no la capacidad, que siempre se presume. En caso de duda, la presunción de capacidad debe prevalecer.
¿Quién Debe Evaluar la Presunta Incapacidad de los Pacientes?
Los médicos siempre han realizado evaluaciones de la capacidad de sus pacientes. Sin embargo, no fue hasta la Ley 41/2002, específicamente en sus artículos 5.3 y 9.3.a, que esta tarea tan seria, con sus repercusiones jurídicas en la limitación y protección de los derechos del paciente, obtuvo un sustento legal. Los notarios, en contraste, han tenido esta potestad y responsabilidad señalada explícitamente en el Código Civil desde hace décadas.
La Ley 41/2002 atribuye esta función exclusivamente a los "médicos", no a otros profesionales sanitarios como enfermeros o psicólogos clínicos. La potestad y responsabilidad recaen en el "médico que asiste al paciente" o en su "médico responsable". Aunque un médico puede solicitar la evaluación de un paciente por otro especialista (médico o no) antes de decidir sobre una posible incapacidad, la responsabilidad última es suya y no puede delegarla en el psiquiatra o el psicólogo, quienes cumplen una función pericial.
¿Cuándo Evaluar la Presunta Incapacidad de un Paciente?
La intención de un médico de evaluar la capacidad de un paciente no siempre denota una actitud paternalista, sino que a menudo expresa responsabilidad y respeto. Existen al menos cuatro situaciones en las que el médico debería considerar la posibilidad de que su paciente sea incapaz:
- Cambio Brusco en el Estado Mental Habitual: Estos cambios pueden ser indicativos de problemas psiquiátricos o alteraciones físicas como hipoxia, infecciones, efectos de medicaciones, trastornos metabólicos, entre otros.
- Rechazo Irracional de Tratamiento: El paciente rechaza un tratamiento claramente indicado, sin poder argumentar sus motivos con claridad o basándose en ideas excesivamente irracionales.
- Aceptación Facilista de Procedimientos Invasivos: El paciente acepta procedimientos muy invasivos, molestos o peligrosos sin una ponderación aparente de los riesgos y beneficios.
- Trastorno Neurológico o Psiquiátrico Preexistente: Un trastorno de base previamente conocido que pueda generar estados transitorios de incapacidad.
¿Cómo se Evalúa la Presunta Incapacidad de un Paciente?
Cuando un clínico busca métodos para evaluar la capacidad de un paciente, a menudo se encuentra con que el Derecho no ofrece directrices concretas. A lo sumo, menciona que un paciente es capaz si posee "entendimiento" y "voluntad" suficientes, sin establecer criterios objetivos o métodos de medición prácticos. Los jueces, al requerir peritajes, recurren a expertos como médicos forenses o psiquiatras forenses, quienes tampoco disponen de un procedimiento estandarizado aplicable en contextos clínicos de toma de decisiones. Sus evaluaciones suelen combinar herramientas diagnósticas (tests, escalas, etc., diseñadas para otras funciones) con una evaluación clínica subjetiva mediante exploración y entrevista. Los notarios también carecen de procedimientos estandarizados.
Hacia Herramientas Estandarizadas de Evaluación
Los clínicos españoles, que han realizado evaluaciones de facto de la capacidad de los pacientes durante décadas, tampoco poseen herramientas desarrolladas específicamente para esta función. Su método se basa en una mezcla de sentido común y experiencia profesional, que, aunque funcional, no es sostenible a largo plazo. La solución radica en la validación rigurosa, conceptual y transcultural de herramientas desarrolladas en otros contextos. Una vez validadas, su integración en los programas informáticos de gestión de la historia clínica facilitaría su aplicación y registro adecuado.
En marzo de 1977, autores de la Universidad de Pittsburgh y del "Western Psychiatric Institute and Clinic" publicaron en el American Journal of Psychiatry lo que se considera el primer trabajo dedicado explícitamente a la evaluación de la capacidad. Revisaron los "tests" de capacidad utilizados en la práctica judicial y clínica (principalmente psiquiátrica). Estos "tests" son, en esencia, los criterios actuales para evaluar la capacidad, cuya determinación sigue siendo un tema abierto. Aunque estos criterios son muy conocidos y citados, es menos señalado que en ese trabajo ya se planteaba un debate que persiste hasta hoy: el papel que juega el tipo de decisión clínica en la evaluación de la capacidad y en el establecimiento de los estándares necesarios para cumplir dichos criterios. Loren, Roth y Meisel destacaron que dos factores están estrechamente relacionados con estas determinaciones: el balance riesgo/beneficio del tratamiento propuesto y el sentido de la decisión del paciente.
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