Fractura de Cadera en Pacientes Ancianos: Una Patología Compleja y Multifactorial

La patología de la cadera es una preocupación constante a lo largo de todas las etapas del ciclo vital. Sin embargo, con el aumento de las expectativas de vida y los mecanismos involucrados en los traumatismos, las fracturas de cadera están experimentando un incremento significativo, especialmente en la población de adultos mayores.

Esta condición es una de las principales causas de ingreso en traumatología y ortopedia, y su manejo requiere un enfoque multidisciplinario, con profesionales dedicados a diseñar protocolos de atención integral que abarcan desde el momento de la fractura hasta la rehabilitación postoperatoria, incluyendo la prevención de infecciones y trombosis, el tipo de implante a utilizar y los esquemas de movilización precoz.

Anatomía y Tipos de Fracturas de Cadera

La articulación de la cadera está formada por el extremo superior redondeado (cabeza) del fémur y parte del hueso de la pelvis. La cabeza esférica del fémur se ajusta dentro de una cavidad en forma de copa del hueso de la pelvis, formando una enartrosis o articulación esférica. Debajo de la cabeza, el fémur se estrecha, formando el cuello del fémur. Por debajo del cuello existe una zona más amplia que contiene dos grandes protuberancias, el trocánter mayor y el trocánter menor, donde se insertan los fuertes músculos de las piernas y la región glútea.

Las fracturas de cadera se clasifican según su ubicación en el fémur proximal:

• Fracturas del Cuello Femoral (Intracapsulares o Subcapitales)

  Estas fracturas se producen en la parte superior del fémur, justo debajo de la cabeza femoral. Son roturas intracapsulares que pueden comprometer la irrigación sanguínea de la cabeza femoral, cuya viabilidad dependerá del grado de desplazamiento de los fragmentos. Un mayor desplazamiento conlleva un mayor riesgo de necrosis avascular de la cabeza del fémur, una complicación grave que puede provocar artritis severa y dolorosa. En pacientes jóvenes, la reducción anatómica abierta y la fijación estable con tornillos, junto con una posible capsulotomía para descomprimir vasos subperiósticos, son consideradas una urgencia quirúrgica para disminuir este riesgo.

• Fracturas Intertrocantéreas (Extracapsulares o Pertrocantéreas)

  Se ubican entre el trocánter mayor y menor. Son las fracturas más frecuentes del fémur proximal, habitualmente ocurriendo en pacientes de mayor edad. Se caracterizan por ser fracturas extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de la cabeza, por lo que el riesgo de necrosis es mínimo. Un tratamiento quirúrgico precoz suele tener buenos resultados. Se clasifican en estables e inestables, lo cual se relaciona con el grado de conminución y el compromiso o no de la pared posteromedial de la cadera.

• Fracturas Subtrocantéreas

  Estas fracturas ocurren debajo de los trocánteres, en la región subtrocantérea del fémur. Son producidas por traumatismos de alta energía y son habitualmente asociadas a pacientes más jóvenes, aunque pueden ocurrir en ancianos en accidentes de mayor impacto.

• Fracturas de Cabeza Femoral (Pipkin)

  También llamadas fracturas de Pipkin, resultan de impactos de alta energía y pueden asociarse a luxofractura, luxación de la cadera, fractura de cuello o de cotilo. Si existe fractura de la cabeza asociada a una luxación, se considera una emergencia que requiere reducción inmediata bajo anestesia general.

Causas y Factores de Riesgo en el Adulto Mayor

Las fracturas de cadera en ancianos son una preocupación creciente debido al envejecimiento de la población y la fragilidad ósea asociada a la edad. En la mayoría de los casos, el factor principal es la osteoporosis, una enfermedad esquelética en la que disminuye la densidad de masa ósea, volviendo los huesos más frágiles. La aparición de osteoporosis es más frecuente en mujeres a partir de los 50 años. Otros factores de riesgo significativos incluyen:

• Edad avanzada: La incidencia se incrementa progresivamente con la edad, afectando a personas con patologías previas.
• Caídas: La principal causa directa. Estas pueden ser provocadas por pérdida de equilibrio y fuerza muscular, disminución de la movilidad y agilidad, alteración de la visibilidad, vértigo (frecuente en ancianos por insuficiencias vertebro-basilares), o accidentes isquémicos transitorios/bloqueos aurículo-ventriculares que causan pérdida de conciencia. Incluso actividades ordinarias como girar en la cama o levantarse de una silla pueden fracturar una cadera osteoporótica.
• Enfermedades crónicas: Trastornos endocrinos (ej. hipertiroidismo), enfermedades cardiacas (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias), diabetes, insuficiencia renal crónica, EPOC, demencia, antecedentes de ACV y neoplasias pueden fragilizar los huesos o aumentar el riesgo de caídas.
• Medicamentos: Ciertos fármacos pueden aumentar el riesgo de caídas o debilitar los huesos. La polifarmacia es común en ancianos.
• Estilo de vida: El sedentarismo, la desnutrición y los trastornos alimenticios contribuyen a la debilidad ósea y muscular.
• Factores hormonales: En mujeres, el desbalance hormonal post-menopausia suele asociarse a la osteoporosis.

Síntomas y Diagnóstico

Los síntomas característicos de una fractura de cadera en personas mayores incluyen:

• Dolor: De moderada a alta intensidad en la región pélvica, muslo o ingle. A veces, el dolor puede ser referido a la rodilla.
• Impotencia funcional: Incapacidad para mantener la marcha, ponerse de pie o mover la pierna afectada.
• Deformidad de la extremidad: La pierna afectada puede parecer más corta y estar rotada hacia afuera. En algunos casos, si la fractura es pequeña y los fragmentos están impactados, el paciente puede caminar con dolor leve, y la pierna puede parecer normal.
• Inflamación o cambio de coloración: Hinchazón y aparición de un hematoma violáceo en la zona.

El diagnóstico se realiza mediante una combinación de elementos:

• Entrevista y examinación médica: Evaluación de los síntomas y la exploración física.
• Radiografías: Se realizan proyecciones AP y axial de la cadera, así como una radiografía de la diáfisis femoral proximal para conocer la anatomía. Las radiografías pueden confirmar una fractura evidente, pero en fracturas pequeñas o impactadas, pueden parecer normales.
• Estudios de imagen avanzados: Si se sospecha una fractura a pesar de radiografías normales o si el paciente sigue con dolor e incapacidad para mantenerse de pie, se puede recurrir a la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para detectar fracturas sutiles, o en algunos casos, la Tomografía Computarizada (TC).

Tratamiento de la Fractura de Cadera en Ancianos

El tratamiento de las fracturas de cadera es una urgencia, ya que el retraso solo empeorará la condición del paciente. Depende del tipo de fractura, la edad del paciente, su nivel de actividad prelesional, la calidad ósea, las enfermedades asociadas y la expectativa de vida.

Opciones no Quirúrgicas

En general, la mayoría de las fracturas de cadera requieren intervención quirúrgica. Las opciones no quirúrgicas son muy limitadas y discutibles:

• Fractura no desplazada o subcapital impactada en valgo: En casos muy específicos, por su estabilidad mecánica, podría considerarse un tratamiento ortopédico. Sin embargo, existe un alto riesgo de desplazamiento secundario y necrosis a largo plazo.
• Contraindicación médica absoluta: Solo si hay una contraindicación médica que impida la cirugía, se optará por un manejo conservador, que conlleva un alto riesgo de dolor crónico, deformidad y pseudoartrosis.

Tratamiento Quirúrgico

El objetivo de la cirugía es reconstruir la anatomía normal de la cadera y permitir la movilización precoz del paciente. La intervención debe realizarse de forma óptima durante las primeras 48 horas tras la fractura.

1. Fijación Interna (Osteosíntesis)

Este procedimiento busca fijar los fragmentos óseos para que consoliden. Se realiza una reducción cerrada bajo intensificador de imágenes en mesa ortopédica para alinear la fractura antes de la fijación. Se utilizan diversos dispositivos:

• DHS (Dynamic Hip Screw - Tornillo Deslizante de Cadera): Es un sistema de osteosíntesis que intenta colocar una aguja guía lo más cercano posible al tercio proximal de la cadera y exactamente en el centro, tanto en proyección AP como axial. La aguja guía debe tener una colocación exacta, chequeada con radiografía en dos planos.
• PFN (Proximal Femoral Nail - Clavo Femoral Proximal): Se utiliza en fracturas con mayor compromiso e inestabilidad por conminución, dando una configuración mucho más estable. La forma de abordarlo es por la zona del trocánter mayor. Es una técnica indicada en fracturas inestables y conminutas.
• Tornillos Canulados: Los tornillos canulados de 7,0 y 7,3 mm son el tratamiento de elección para pacientes jóvenes o ancianos con excelente actividad funcional prelesional, especialmente en fracturas de cuello femoral no muy desplazadas.
• Placas:
  • DCS (Dynamic Condylar Screw): Similar al DHS, pero no tiene objetivo de compresión interfragmentaria, sino de lograr una buena estabilidad proximal para actuar como puente sin tocar la zona de la fractura, y una estabilidad distal. Puede hacerse por vía percutánea, respetando las condiciones biológicas de la fractura.
  • Placa Condílea de 95°: Una placa de uso menos frecuente debido a su alta exigencia técnica, pero que sirvió de base para el avance de la osteosíntesis.
  
• Clavos Intramedulares: Indicados para fracturas inestables o con escaso stock óseo. La forma de anclarse en la cabeza femoral puede ser a través de una placa helicoidal, evitando la remoción excesiva de material óseo del cuello y la cabeza.

2. Reemplazo Articular (Artroplastia o Prótesis)

Cuando la fractura es grave o el suministro de sangre a la cabeza del fémur está interrumpido (como en muchas fracturas del cuello femoral), se puede reemplazar parte o la totalidad de la articulación de la cadera.

• Prótesis Parcial de Cadera (Hemiartroplastia): Implica la sustitución solo de la cabeza del fémur por una pieza artificial de metal. Se solía ofrecer a pacientes con una proyección de vida más corta o menos activos. Sin embargo, ha ido quedando en desuso, ya que con la mayor sobrevida poblacional, muchos de estos implantes terminan protruidos en la pelvis, con altos riesgos al intentar un recambio.
• Prótesis Total de Cadera (Artroplastia Total de Cadera): Se reemplazan tanto la cabeza femoral como la superficie de la cavidad (acetábulo) donde encaja. Se recomienda en pacientes mayores de 65 años con una expectativa de vida prolongada y buen nivel de actividad, especialmente en fracturas del cuello femoral con alto riesgo de necrosis, ya que ofrece una mejor funcionalidad a largo plazo.

La decisión entre fijación interna y reemplazo protésico dependerá de los factores individuales del paciente. Por lo general, se intenta fijar las fracturas en pacientes más jóvenes y reemplazar con prótesis las de mayor edad. La prótesis es el tratamiento de elección para las fracturas del cuello femoral y subcapitales, mientras que la fijación suele preferirse en las fracturas trocantéreas y subtrocantéreas.

Recuperación Postoperatoria y Rehabilitación

La recuperación después de una cirugía de cadera es un proceso gradual que requiere paciencia y dedicación. La movilización precoz es fundamental para prevenir complicaciones:

• Entre el primer y segundo día postoperatorio, es fundamental intentar la marcha con ayuda de bastón o andador. Si no es posible, el paciente debe al menos sentarse al borde de la cama. Lograr poner al paciente de pie dentro de las 48 horas previene muchas complicaciones.
• Si la evolución es favorable, se aconseja la sedestación (posición sentada) a las 24 horas y la bipedestación (ponerse de pie) con ayuda a las 48 horas.
• La deambulación puede iniciarse 48-72 horas después de la cirugía si el cirujano lo permite.

La rehabilitación precoz, a través de sesiones de kinesiología y ejercicios en casa, busca potenciar el tono muscular de la extremidad operada para evitar la temida atrofia muscular, evitar la rigidez articular y devolver al paciente el mayor nivel de independencia posible. El proceso inicial de rehabilitación dependerá de la edad del paciente, su movilidad y el tipo de cirugía.

La recuperación puede tardar entre el tercer y quinto mes desde la lesión, siendo más rápida en pacientes más jóvenes. Las consecuencias de no intervenir quirúrgicamente la cadera fracturada a largo plazo serán dolor y deformidad mantenidos en el tiempo, y con frecuencia la no unión de la fractura (pseudoartrosis).

Complicaciones y Pronóstico

Las fracturas de cadera, especialmente en el anciano, conllevan un riesgo significativo de complicaciones:

Complicaciones Quirúrgicas y del Implante:

• Infecciones: Pueden producirse en el lugar de la incisión y en los tejidos profundos.
• Coágulos de sangre: Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, que se maneja con medicación anticoagulante.
• Desplazamiento o aflojamiento del implante: La nueva articulación podría no fijarse sólidamente al hueso o aflojarse con el tiempo, causando dolor.
• Dislocación de la prótesis: Ciertas posiciones pueden causar que la esfera de la nueva articulación se salga de la cavidad, especialmente en los primeros meses.
• Necrosis avascular y pseudoartrosis: Especialmente en fracturas de cuello femoral, si la irrigación se ve comprometida.
• Lesión nerviosa: Rara vez, los nervios en el área del implante pueden dañarse.
• Fracturas periprotésicas: Durante la cirugía, partes sanas de la articulación podrían fracturarse.
• Discrepancia de longitud de las piernas: Una pierna puede quedar más larga o corta que la otra.

Complicaciones Relacionadas con la Inmovilización y el Estado General:

• Úlceras por presión.
• Confusión mental (delirium).
• Neumonía.
• Pérdida de tejido muscular y disminución de la capacidad física general.

En pacientes ancianos, la edad elevada (> 92 años), las complicaciones médicas que retrasan la cirugía, tener demencia o insuficiencia cardiaca confieren un mayor riesgo de mortalidad. La dependencia funcional previa a la fractura o la falta de recuperación funcional tras la misma también se asocian a mayor mortalidad. Los pacientes de mayor edad, con delirium, demencia y dependencia funcional previa presentaron peor pronóstico de recuperación funcional. La mortalidad durante la fase aguda de hospitalización es del 5%, y al año de alrededor del 30%, siendo mayor en los primeros 3 meses tras el alta hospitalaria.

Prevención de Fracturas de Cadera en Ancianos

Apostar por una vida saludable es la mejor opción para aumentar la masa ósea y reducir los factores de riesgo de caídas y enfermedades crónicas. Las estrategias clave incluyen:

• Nutrición adecuada: Consumo de alimentos ricos en vitamina D y calcio para fortalecer los huesos.
• Actividad física regular: Ayuda a mejorar la estabilidad articular, la fuerza muscular y el equilibrio, reduciendo el riesgo de caídas. Mantenerse activo es primordial para que el hueso se mantenga fuerte.
• Evitar tóxicos: Reducir o evitar el tabaco y el alcohol en exceso.
• Prevención de accidentes en casa: Adaptar el hogar para facilitar la movilidad y prevenir caídas (eliminar obstáculos, buena iluminación, barras de apoyo, alfombras antideslizantes).
• Revisiones médicas periódicas: Especialmente oftalmológicas para corregir problemas de visión, y control de enfermedades crónicas y medicamentos que puedan afectar la densidad ósea o el equilibrio.
• Uso de ayudas técnicas: Usar bastón o andador si es necesario para mayor estabilidad.
• Movimiento lento y consciente: Incorporarse lentamente para evitar mareos por hipotensión ortostática.

La fractura de cadera representa un problema importante de asistencia y gestión hospitalaria que es preciso abordar desde las instituciones públicas para el beneficio común de la sociedad, dado su impacto en la calidad de vida y la autonomía del adulto mayor.

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