Instrumentos de Evaluación de la Discapacidad Visual

La discapacidad visual es una condición que limita parcial o totalmente la capacidad de ver, afectando la autonomía, la comunicación y la participación social. Sin embargo, con recursos y herramientas adecuadas, es posible mantener una vida activa e independiente. Este artículo explora los diversos instrumentos y métodos de evaluación visual, especialmente en contextos de discapacidad profunda y múltiple, así como las adaptaciones y tecnologías que facilitan la inclusión.

Desafíos en la Evaluación Visual de Personas con Discapacidades Múltiples

La evaluación visual en niños con discapacidades profundas y múltiples que, desde el punto de vista de la evolución, son de corta edad, presenta desafíos significativos. El problema radica en que, al medir cualquier capacidad específica, la mayoría de los tests se basa en la integridad de otros aspectos del desarrollo. Igualmente, puede suceder que los tests convencionales no proporcionen datos importantes para la educación o que no contengan materiales intrínsecamente interesantes para niños con dificultades profundas de aprendizaje. Muchos niños con discapacidad visual tienen también otras minusvalías (DES, 1971; Thomson y otros, 1985).

Impacto de Déficits Adicionales

Los déficits sociales, intelectuales, motores y sensoriales pueden afectar interactivamente los resultados de la medición de cada uno de los otros. Por ejemplo, la Tabla oftálmica de letras de Snellen (Bryan y Bryan, 1979), una forma preferida de evaluación normalizada para visión de lejos, supone la capacidad de reconocer y nombrar letras, nivel que puede no haberse alcanzado. Para superar algunos de estos problemas, muchos clínicos usan ahora los Tests de Visión de Stycar (Sheridan, 1976). En años recientes, se han aplicado también procedimientos de respuesta por movimientos de los ojos asociados al cambio de lugar de objetos. El Catford Drum, por ejemplo, requiere que la persona a la que se aplica responda y enfoque la vista sobre puntos negros de diversos tamaños que oscilan sobre un fondo blanco (Catford y Oliver, 1973).

Tecnología y Limitaciones

En esta última etapa del siglo XX, la magia tecnológica se puede aplicar a la evaluación visual de personas de muy corta edad desde el punto de vista del desarrollo. En esta área ha dominado el trabajo de la psicóloga de Cambridge, Janette Atkinson (Atkinson, 1986). Tales pruebas objetivas, sin embargo, requieren generalmente equipos caros y que no son transportables. En el Reino Unido, se considera en general que los ópticos y los oftalmólogos son los "expertos" en evaluación visual. No obstante, sus técnicas parecen adecuarse muy bien cuando se aplican a personas con una edad de desarrollo de cinco años o más (Bultjens y Aitken, 1987).

Evaluación de la Visión Funcional

Algunos profesionales consideran que, cualquiera fuere la precisión de los tests oftalmológicos, se debería evaluar la visión en términos de su importancia funcional (Langley y Dubose, 1976; Sonksen, 1983; Hogg y Sebba, 1986). Estos autores también destacan la importancia de que sean profesionales que no pertenecen al campo de la oftalmología, tales como psicólogos, pediatras y maestros, quienes realicen las evaluaciones.

Listas de Control y Observación

Bell (1983), por ejemplo, desarrolló una lista de control por observación para que la use una “persona significativa” para el sujeto, que evalúa “la medida en que usa la vista para dirigir y controlar la acción de extender la mano y asir algo”. Esta red formada por la capacidad social, motriz, cognitiva y visual es, quizás, también su limitación. Es probable que la mayoría de los maestros quiera eliminar las distinciones, de modo que se puedan considerar las generalizaciones en otros contextos. El requisito de que la lista sea usada por una persona “significativa” que tenga a su cargo el cuidado del sujeto durante un período de tiempo largo, también limita su uso con niños pequeños.

La legislación educativa actual requiere que se realicen evaluaciones precisas y rápidas por una amplia variedad de profesionales, como condición previa a la prestación de servicios para atender las necesidades educativas especiales de los niños. Langley y Dubose (1976) y Judy Sebba (en Hogg y Sebba, 1986) han desarrollado evaluaciones muy estrechamente relacionadas pero con una orientación más clínica. Aunque se las describe como listas de control, difieren de la de Bell en que las capacidades específicas se someten a test antes que a la observación ecológica en un contexto natural.

Importancia de la Visión de Cerca

Un problema general que presenta la mayoría de las evaluaciones funcionales es la falta de distinción entre la visión de cerca y de lejos. En tanto que la presencia o ausencia de algún resto visual tiene un efecto crucial sobre el desarrollo general normal (Fraiberg, 1977), es la visión de cerca la que se considera vital para la vinculación padre/hijo (Sonksen, 1983) y, posteriormente, para el desarrollo no verbal y pragmático (Kitzinger, 1984). El nivel preciso de agudeza visual también tiene importancia en la educación de todos los niños, incluso aquellos con dificultades de aprendizaje profundas. El test Panda de la serie de Stycar (Sheridan, 1976) y el uso de objetos en miniatura (Sonksen, 1983) pueden ser técnicas útiles para niños con suficiente capacidad cognitiva como para nombrar y emparejar. Sin embargo, muchos niños con discapacidades profundas y múltiples no pueden hacer esto.

Evaluación Visual Basada en Alimentos Comestibles

La comida es un interés humano más básico, independientemente de la capacidad intelectual. En la evaluación que se describe aquí, desarrollada por Philip R. Jones, se usaron artículos comestibles que se consiguen en todas partes con tamaños decrecientes. El procedimiento de evaluación visual descrito ya se ha usado con un total de seis niños con discapacidades profundas y múltiples.

Estudio de Caso: Z

Z, de cinco años, hijo de padres punjabíes, mostraba señales de diplegia espástica (parálisis de las piernas) pero asistía a una unidad preescolar integrada. Tenía retrasos de desarrollo en muchas destrezas de independencia y sociales. Aunque le gustaba agradar, su lapso de concentración era muy corto y a veces entablaba una charla de tipo ritual o de ecolalia si no podía o no quería responder adecuadamente. Era difícil evaluar la capacidad intelectual y evolutiva de Z a causa de las razones mencionadas. Al aplicarle el Test de Juego Simbólico se lo situaba en un nivel de 19,3 meses (Lowe y Costello, 1976).

Cuando tenía casi cuatro años, un oftalmólogo especialista lo registró como ciego, pero eso tuvo el mero carácter de una decisión administrativa. Muy poco antes de cumplir los cinco años, fue evaluado por una maestra de discapacitados visuales. Usó caramelos y encontró que para él constituían un estímulo visual motivador. De este modo se confirmó que tenía cierta visión de cerca, pero los procedimientos no se condujeron en un formato suficientemente normalizado como para especificar el grado de agudeza funcional.

Lo primero que se hizo fue pedir al personal de la guardería que completara las pautas de Bell para la observación del comportamiento visual. Les resultó muy difícil hacerlo aunque tenían mucha experiencia con niños que tienen necesidades especiales y conocían bien a Z. Se observó que tenía un estrabismo horizontal, convergente e irregular en ambos ojos.

Procedimiento de Evaluación con Z

La evaluación visual se preparó del modo habitual, en una habitación pequeña con pocos elementos que causaran distracción. Se controló que Z estuviera sentado cómodamente a una distancia correcta de la superficie de la mesa y que la luz fuera adecuada. Parecía muy atento a la tarea. Además de la protección normal, se hicieron amagos con movimientos adicionales del cuerpo después de colocar cada artículo comestible para asegurarse de que no pudiera adivinar su ubicación. Z localizó los artículos con seguridad y en forma repetida hasta el nivel de las tabletas Sweetex. También pudo descubrir un confite blanco con algo de búsqueda visual. Sin embargo, falló en ubicar los granos de azúcar normal e impalpable.

La información que se obtuvo de la evaluación acerca de la vista de Z es útil para planificar su currículo del jardín de infancia. Es probable que el material ilustrativo ampliado le sea útil, pero puede presentar dificultades en la discriminación fina. El procedimiento de evaluación ha tenido mucho éxito con los otros cinco niños. Dos niños presentaron algunas dificultades durante la evaluación. Las discapacidades físicas de un chico eran casi demasiado grandes para permitirle cumplir los requisitos de búsqueda y localización. La característica más problemática del procedimiento de evaluación fue la tela negra mate. Si bien tenía la ventaja de ser portátil, presentaba dos inconvenientes muy claros: había que fijarla cuidadosamente para garantizar que un niño activo no la sacara de su lugar o la arrugara, y hubo que poner gran cuidado en asegurarse de que se le sacudiera el polvo a fondo de modo que no se lo confundiera con granos de azúcar normal o impalpable.

Es evidente que la mayoría de los métodos documentados para evaluar la agudeza visual no se adaptan bien a su uso con personas que tienen discapacidades profundas y múltiples. La comida, sin embargo, es una necesidad básica comprensible y que para la mayoría de las personas resulta adecuadamente motivadora. La posibilidad de utilizar artículos comestibles de tamaños graduados para evaluar la visión de cerca parece prometedora. La mayoría de los niños encuentran que la comida es interesante. Existe la necesidad de cooperación multidisciplinaria para el desarrollo de técnicas de evaluación para niños deficientes visuales que tengan otras discapacidades. Es necesario que los maestros, psicólogos, oftalmólogos, trabajadores sociales, ópticos y padres pongan en común sus diversas perspectivas.

Evaluación del Comportamiento Visual

La evaluación del comportamiento visual es fundamental, especialmente en niños pequeños o con discapacidades múltiples que no pueden comunicarse verbalmente. Incluye aspectos como:

• El movimiento de los ojos (hacia afuera, hacia abajo o hacia arriba).
• La distancia de observación preferida por el niño.
• El lapso de tiempo durante el cual mantiene la atención visual.
• La preferencia por el tamaño y color de los objetos.
• El uso de las manos frente a los ojos o movimientos inusuales de la cabeza para ver mejor.
• La capacidad de localizar visualmente objetos que se caen.

Instrumentos para la Evaluación de la Agudeza Visual

Durante la prueba de la visión, el profesional de la salud visual utiliza las tablas optométricas (optotipos) para medir la agudeza visual, es decir, qué tan bien se ve de lejos en comparación con otras personas. La agudeza visual se define como la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos específicos bajo buenas condiciones de iluminación. Es fundamental para la vida diaria y para el diagnóstico de diversas condiciones oculares.

Tabla Optométrica de Snellen

El ejemplo clásico de una tabla optométrica es la tabla optométrica de Snellen, creada por el oftalmólogo holandés Hermann Snellen en la década de 1860. Hay muchas variaciones, pero en general se muestran 11 filas de letras mayúsculas. La fila superior contiene una letra, usualmente la "E", y las otras filas contienen letras progresivamente más pequeñas.

Funcionamiento y Diseño

La prueba clásica con la carta de Snellen se realiza situando a la persona examinada a una distancia de 20 pies (aproximadamente 6 metros) de la carta. Se le pide que lea las letras, comenzando por las más grandes y avanzando hacia las filas con letras más pequeñas. El Dr. Hermann Snellen desarrolló sus gráficos basándose en una cuadrícula de 5 × 5 unidades, con caracteres alfanuméricos mayúsculos. La configuración de la carta se fundamenta en que la agudeza visual normal del ojo humano es de 1 minuto de grado sexagesimal (1′). Los trazos de las letras tienen un grosor de un quinto de la altura y anchura total de la letra en la cuadrícula de 5x5. Los tamaños de las letras se escalan en relación con este tamaño de referencia.

Interpretación de Resultados

La visión se expresa numéricamente. Una agudeza visual «clínicamente normal» se corresponde con el valor 1, o 20/20 en el sistema anglosajón o 6/6 en el sistema internacional. Visión 20/20 significa que la persona puede ver a 20 pies (6 metros) lo que una persona con visión estándar puede ver a la misma distancia. Valores menores que 1 (o 20/20) indican una agudeza visual reducida. Por ejemplo, 20/40 significa que la persona puede ver a 20 pies lo que una persona con visión normal puede ver a 40 pies. La visión 20/200 (6/60) se establece como el umbral para declarar legalmente la ceguera en Estados Unidos.

Tabla Optométrica con la Letra E Direccional

En algunos casos, no puede utilizarse la tabla optométrica de Snellen, como cuando la persona que toma la prueba es un niño pequeño que no conoce el alfabeto, no sabe leer, o tiene alguna discapacidad que le impide cognitivamente reconocer las letras o leerlas en voz alta. En estas situaciones, se utiliza una modificación de la tabla de Snellen llamada tabla optométrica con la letra E direccional. Esta tabla tiene la misma escala de la tabla de Snellen, pero todos los caracteres son la letra "E" en diferentes orientaciones espaciales (girada en incrementos de 90 grados). El especialista de la visión pide a la persona que use alguna de las dos manos con los dedos extendidos para mostrar en qué sentido los 'dedos' de la E están apuntando: hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia arriba o hacia abajo. Los estudios han demostrado que las mediciones de agudeza visual mediante la tabla optométrica con la letra E direccional son prácticamente las mismas que las obtenidas con la tabla de Snellen.

Agudeza Visual de Cerca: Tabla Optométrica de Jaeger

Para evaluar la visión de cerca, el doctor de la visión usará una pequeña tarjeta de mano llamada tabla optométrica de Jaeger. Esta tabla consta de párrafos de texto cortos en distintos tamaños, que van desde el tamaño J10 (letra grande) hasta J1 (letra muy pequeña). La tabla de Jaeger original fue elaborada en 1867 y contenía siete párrafos, cada uno impreso sucesivamente en un tamaño de letra más pequeño. El párrafo más pequeño que se pueda leer cuando se sujeta la tarjeta a aproximadamente 14 pulgadas (35 centímetros) de distancia determina la agudeza visual de cerca. El párrafo J1 en una tarjeta de Jaeger se considera la visión de cerca equivalente a la agudeza visual de 20/20 en un ojo a la distancia de la tabla optométrica.

Otras Pruebas y Herramientas

• Test de Lancaster: Empleado en el estudio del estrabismo, proyecta puntos de luz para evaluar la alineación ocular.
• Test de Ishihara: Utilizado para diagnosticar el daltonismo, presenta láminas con patrones de puntos de colores que forman números o figuras.
• Test Bicromático: Evalúa la retina y actúa como un prisma de refracción de la luz para analizar el procesamiento cromático del ojo.
• Aplicación WHOeyes: Una aplicación móvil gratuita de la OMS que utiliza la gráfica "E" invertida, es multilingüe y ofrece información educativa, validada para personas mayores de 8 años.

Factores que Influyen en la Agudeza Visual

La agudeza visual no depende exclusivamente de la estructura del ojo (córnea, cristalino, retina), sino que está determinada por múltiples factores:

• Edad: Mejora progresivamente desde el nacimiento hasta estabilizarse, pudiendo disminuir a partir de los 45 años.
• Errores Refractivos: La miopía, hipermetropía o astigmatismo afectan directamente la agudeza visual sin corrección.
• Salud Ocular y General: Patologías oculares o problemas de salud generales pueden impactar la visión.
• Factores Fisiológicos y Psicológicos: La fatiga, la motivación o el aburrimiento pueden influir temporalmente.

Es crucial diferenciar la agudeza visual de las dioptrías. Es posible tener una excelente agudeza visual con un alto número de dioptrías, y viceversa, no tener problemas refractivos pero una agudeza visual reducida.

Clasificación de la Discapacidad Visual

La Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), establece cuatro niveles de función visual:

1. Visión normal
2. Discapacidad visual moderada
3. Discapacidad visual grave
4. Ceguera

Las discapacidades visuales moderadas y graves se agrupan bajo el término “baja visión”. La suma de los casos de baja visión y ceguera constituye el total de personas con discapacidad visual. Muchas personas ciegas conservan cierta percepción visual, como la detección de luces o movimientos, lo que les permite orientarse. El concepto de “ceguera legal” se utiliza con fines sociales y administrativos; en España, se considera legalmente ciega a la persona cuya agudeza visual en el mejor ojo es inferior a 20/200, incluso con la mejor corrección óptica.

La asignación de un porcentaje en el grado de discapacidad visual se basa en patrones de referencia y la agudeza visual medida:

• Visión casi normal: Desde 0.7 a 0.4.
• Visión moderadamente baja: Desde 0.3 a 0.150.
• Visión gravemente disminuida (ceguera legal): Desde 0.1 a 0.05. La orientación y movilidad son adecuadas, pero hay dificultad para distinguir señales de tráfico o números de autobús.
• Visión profundamente reducida: Desde contar dedos a 3 metros. La orientación y movilidad se ven más afectadas, a menudo requiriendo el uso de bastón.
• Ceguera parcial: Contar dedos a menos de 1 metro. La visión es muy insegura, excepto en condiciones de iluminación perfectas.
• Ceguera total: Sin percepción luminosa.

Medios y Recursos para la Inclusión Educativa y Social

Para el desarrollo de una persona con discapacidad visual, se requiere la cooperación multidisciplinaria y el acceso a recursos adaptados que fomenten la autonomía y la participación plena en la sociedad. La interacción entre la persona y los elementos de su entorno facilita el aprendizaje y la adaptación. La tecnología juega un papel fundamental en la vida de las personas con discapacidad, brindando herramientas que mejoran la comunicación, la información y la interacción con el mundo.

Recursos Tiflotécnicos y Tiflológicos

La tecnología aplicada como ayuda a la discapacidad visual se clasifica en:

• Materiales Tiflológicos: Son recursos adaptados de baja tecnología, como regletas, punzones o juegos de mesa específicos.
• Materiales Tiflotécnicos: Implican alta tecnología, como magnificadores de pantalla, lectores de pantalla o impresoras Braille.

Estrategias y Consideraciones en la Educación

La educación de estudiantes con discapacidad visual requiere un enfoque integral que considere:

• Estimulación Visual: Hacer que el "mirar y ver" sean divertidos, utilizando juegos, objetos brillantes y con reflejos, y enseñando seguridad. La visión no se "ahorra o gasta" y puede mejorar su funcionamiento con estimulación adecuada.
• Contraste y Luminosidad: Los cambios bruscos de luminosidad perturban la visibilidad. El contraste de colores, el grosor y la claridad de los materiales de lectura y escritura son cruciales para mejorar la legibilidad.
• Experiencias Multisensoriales: Dado que la percepción sensorial es el fundamento del conocimiento, se deben potenciar las experiencias táctiles, auditivas y olfativas, especialmente en niños pequeños. Las experiencias táctiles deben relacionarse con las manos del niño y los objetos deben ser explorados en función de su movilidad, tamaño y forma.
• Audición y Lenguaje: La audición es el segundo sentido en importancia. El lenguaje llega a través de él, y la voz de la madre es la primera experiencia sonora del niño, lo que da una sensación palpable de su presencia.

Dispositivos y Herramientas Específicas

Materiales Tiflológicos (Baja Tecnología)

• Bastones: Herramienta indispensable para la orientación y movilidad autónoma. Existen diversos tipos, como el bastón guía y el bastón largo (los más usados), que permiten al usuario detectar obstáculos y el inicio de escaleras. Los bastones modernos son ultraligeros y de colores variados.
• Pautas y Punzones Braille:
  • Pautas: Instrumento de escritura Braille que cuenta con un sistema de cuadrículas y ranuras donde se inserta el papel. Hay pautas de diversos tamaños y materiales, con surcos horizontales para facilitar la escritura en Braille.
  • Punzón: Especie de lezna adaptada a la mano del usuario, con punta de acero que perfora el papel para formar los puntos Braille.
• Regletas Braille: Permiten escribir en Braille al perforar puntos en relieve.
• Máquina Perkins: Máquina mecánica de escribir en Braille que facilita una escritura más rápida y uniforme.
• Ábaco Abierto o Japonés: Facilita el conocimiento de unidades de medida y la realización de trazos, útil en asignaturas como Matemáticas y Educación Artística.
• Tablero Geométrico: Material didáctico para representar figuras geométricas y facilitar el aprendizaje de la orientación espacial.
• Libros y Mapas en Relieve: Facilitan el aprendizaje de Geografía, Historia y Ciencias Naturales a través del tacto.

Materiales Tiflotécnicos (Alta Tecnología)

• Lupas: Auxiliares ópticos que amplían las imágenes. Pueden ser manuales, de pie, o montadas en gafas. Las lupas manuales son las más comunes y portátiles.
• Microscopios: Lentes positivas que amplían imágenes a una distancia relativa, a menudo montados en anteojos.
• Telelupas: Lentes que amplían el campo visual, utilizadas para mirar objetos lejanos.
• Ampliación por computadora: Software y hardware que permiten ampliar texto e imágenes en pantalla.
• Lectores de pantalla: Programas que leen en voz alta el contenido de la pantalla, como JAWS, para personas con ceguera total.
• Circuito cerrado de televisión (CCTV) o sistema de lupa-televisión: Cámaras conectadas a un monitor que amplían imágenes, útiles para personas con baja visión.
• Óptacon: Equipo pionero que convierte texto impreso en vibraciones táctiles.
• Impresora Braille: Dispositivos de alta velocidad que imprimen documentos en Braille.
• Agenda electrónica Braille: Dispositivos portátiles para tomar notas y organizar información en Braille.
• Perceptor Táctil y Pantalla Táctil: Permiten la interacción mediante el tacto con dispositivos electrónicos.
• Grabadoras de sonido o voz: Herramientas esenciales para grabar clases y apuntes, con funciones de control de velocidad y referencias acústicas.

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