El sostenido aumento de enfermedades neoplásicas ha generado inquietud por mejorar la calidad de vida de pacientes con cáncer avanzado, a través del apropiado manejo del dolor y de brindar cuidados paliativos en estos pacientes. Con esta visión, el año 1995 surge el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP) del Ministerio de Salud de Chile, el cual posteriormente se incorpora al sistema de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (GES) para el manejo de pacientes con cáncer avanzado.
Contexto Epidemiológico y Médico
El sostenido aumento que ha experimentado en las últimas décadas la esperanza de vida al nacer en Chile, que para el período 2005-2010 se calculó en 78,45 años para ambos sexos, es un reflejo del proceso de envejecimiento paulatino de la población. Las principales causas de mortalidad en Chile son las enfermedades crónicas no transmisibles: Enfermedades Cardiovasculares (1º causa de mortalidad con el 27,1% de todas las defunciones para el año 2011) y el Cáncer (2º causa, con el 24,9% de todos los fallecimientos). Consecuentemente, la Tasa bruta de Mortalidad por tumores malignos ha ido concordantemente en aumento, desde 107,5 por 100 mil hab. el año 1990, a 137,2 por 100 mil, el 2011. Estas estadísticas reflejan la relevancia del cáncer en nuestro perfil epidemiológico actual, replicando la realidad sanitaria de países desarrollados o en altas vías de desarrollo.
El impacto que genera esta patología a nivel mundial ha generado que en las últimas décadas exista una inquietud creciente por mejorar las condiciones de vida de los pacientes con cáncer avanzado, a través de un adecuado manejo del dolor y cuidados paliativos. En respuesta a esta realidad, en 1994 surge en Chile el Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos (PAD y CP) del Ministerio de Salud (MINSAL), como parte del Programa Nacional de Cáncer, elaborándose en 1995 la Norma “Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”, que contuvo los protocolos nacionales para la evaluación y tratamiento de los síntomas del cáncer avanzado, definiendo como objetivo principal “Procurar mejorar la calidad de vida de los enfermos con cáncer avanzado de ambos sexos y toda edad; a través de la oportuna derivación, ingreso, evaluación y tratamiento adecuado y oportuno de la unidad paciente - familia”.
En el establecimiento de los Objetivos Sanitarios para la década 2000 - 2010, se definió como objetivo específico mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer, buscando una reducción de la prevalencia de dolor.
Metodología del Estudio
Se realizó un estudio de investigación cuantitativa de tipo observacional, longitudinal, considerando el universo de pacientes atendidos y egresados por fallecimiento del PAD y CP, entre los años 1995 a 2009, el cual puede ser considerado como una muestra del proceso continuo de evaluación del programa. Se consideró el universo de pacientes atendidos y egresados del programa por fallecimiento al año 2009. Se analizaron asociaciones entre variables sociodemográficas y clínicas, a través de análisis de correspondencia y regresión logística, multinomial y ordinal, y se evaluó la sobrevida de los pacientes desde el ingreso.
Variables Analizadas
- Variables dependientes:
- Intensidad de dolor al ingreso.
- Intensidad de dolor al egreso, que corresponden a la cuantificación de dolor según la Escala Visual Análoga (EVA), categorizada en dolor leve (EVA 1-3), moderado (4-6) y severo (7-10).
- Variables independientes:
- Variables sociodemográficas: edad, sexo.
- Características clínicas: tipo de dolor, localización del cáncer y estatus funcional, según la clasificación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
La relación y asociación entre las variables se realizó a través de Análisis de Correspondencia y técnicas de Regresión Logística. Para los análisis de inferencia estadística y de asociación se consideró un nivel de significancia estadística de 5%.
Resultados del Programa
Se analizaron 3.703 casos, de los cuales 51,2% (n=1895) fueron mujeres. La mediana de edad fue de 68 años (recorrido intercuartílico: 76 - 57), sin diferencias por sexo. Las principales localizaciones neoplásicas correspondieron a: cáncer gástrico (17,2%, n=637), cáncer de pulmón, tráquea y bronquios (10,1%, n=373) y cáncer de vesícula (10,0%, n=372).
En cuanto a los tipos de dolor, se observaron las siguientes distribuciones: somático (79,4%, n=2942), visceral (9,3%, n=343), somático-neuropático (3,7%), neuropático (2,6%), visceral-neuropático (1,3%) y visceral-somático-neuropático (0,9%). La correspondencia con las 10 principales localizaciones neoplásicas mostró relación espacial entre dolor visceral y cáncer de páncreas, vesícula, gástrico, esófago y colon; dolor somático con cáncer cérvico-uterino y próstata, y dolor somático-neuropático con cáncer de mama.
La mediana de sobrevida encontrada en la serie fue de 3 meses (recorrido intercuartílico: 3-6), sin diferencias por sexo ni grupo etario, a través de test de Log-Rank.
Intensidad del Dolor y su Evolución
El EVA al ingreso presentó mediana de 5 (recorrido intercuartílico 2-7), sin diferencias por sexo, grupo etario o estatus funcional al ingreso. El 64,2% de los pacientes (n=2383) ingresó a programa con dolor moderado a severo (EVA ≥ 4).
La correspondencia a tipo de dolor mostró relación entre dolor leve y dolor somático, moderado y visceral-somático y severo con dolor visceral. En tanto, la correspondencia con localización neoplásica mostró relación entre las categorías: sin dolor con cáncer de próstata, dolor leve con esófago y recto, moderado con cáncer de vesícula y severo con cáncer de mama, pulmón y cérvico-uterino.
El EVA de egreso presentó mediana 0 (recorrido intercuartílico: 0), sin diferencias por sexo, grupo etario, PS al ingreso o variación en PS. El 79,4% de los pacientes (n=2939) egresaron sin dolor. La correspondencia entre intensidad de dolor al egreso y tipo de dolor reveló cercanía espacial entre: ausencia de dolor y dolor somático, visceral-somático y visceral-neuropático, dolor leve con dolor visceral y severo con dolor neuropático. En tanto, la relación a localización neoplásica mostró cercanía entre: ausencia de dolor con cáncer gástrico, vesícula, colon, mama, pulmón, cérvico-uterino, próstata y páncreas y dolor moderado con cáncer de recto.
Efectividad del Programa en el Alivio del Dolor
La efectividad del programa fue evaluada en relación a una variable binaria, que considera como mejoría, el egreso del programa con al menos el 50% de la reducción del dolor de ingreso. Bajo este criterio, se observó un 90% de mejoría, sin diferencias significativas por sexo, edad o factores clínicos que, de antemano, podrían considerarse relevantes, como tipo de dolor, estatus funcional al ingreso o variación del estatus funcional.
Sin embargo, se observaron diferencias significativas según localización neoplásica (p = 0.002) e intensidad de dolor al ingreso (p < 0.001). Esófago, Recto y Piel presentan las menores proporciones de mejoría (bajo 82%).
El dolor leve al ingreso presentó la más baja remisión de dolor, egresando con puntajes EVA proporcionalmente mayores a pacientes que ingresaron con dolor severo. Se observó que al comparar con dolor leve, las categorías sin dolor, moderado y severo tuvieron, en orden ascendente, de 2 a 8 veces más chance de alivio del dolor. Así, los casos con dolor severo al ingreso, presentaron una mayor proporción de mejoría del dolor. Este hallazgo es relevante, pues implica que estos pacientes pueden esperar una alta remisión del dolor, mejorando su calidad de vida eficazmente y en el menor tiempo posible, considerando que la mediana de sobrevida de la población estudiada fue de apenas 3 meses desde el ingreso.
El 87% de los casos analizados ingresó con limitación en su capacidad funcional y el 82% vio disminuida esta capacidad durante su estadía en programa, lo cual resulta esperable, dada la fase terminal de la enfermedad y la frecuente sedación que produce la terapia analgésica en estos casos.
Acceso a Cuidados Paliativos en Chile
En Chile, existe el Programa Nacional de Garantías Explícitas de Salud (GES o AUGE), que tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. El Programa Nacional de Garantías Explícitas de Salud (GES) por Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos está destinado a toda persona con diagnóstico de cáncer confirmado por un especialista. El médico tratante que detecta a un paciente con cáncer avanzado y/o que experimenta sufrimiento asociado a la enfermedad, debe derivar al paciente a Cuidados Paliativos luego de entregar el documento de constancia que es una patología GES.
Algunas de las prestaciones que incluye el GES de Cuidados Paliativos son medicamentos, insumos, exámenes, atenciones médicas, enfermera, psicólogo, kinesiólogo y nutricionista. Este GES está garantizado para pacientes que se atienden tanto en el sistema público como privado.
Otra manera de acceder a Cuidados Paliativos en el país es a través de una atención médica directa con algún especialista en el área. Uno de los valores agregados de esta vía es que no está restringida sólo a pacientes con cáncer, al atenderte directamente con un especialista en el área, también se consideran otras enfermedades como fibrosis pulmonar avanzada, insuficiencia cardíaca, cirrosis, y enfermedades neurológicas.
¿Qué son los cuidados paliativos? | Hablemos de Chile
¿Qué es el GES?
Es el plan de Garantías Explícitas de Salud (GES o AUGE), que tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, más tarde aumentó a 69.
¿Cómo hacer efectiva las garantías del GES?
Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico.
Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES. Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario.
En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional.
Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.
Conclusiones
El PAD y CP es efectivo en disminuir el dolor en cáncer avanzado. Esta mejoría puede verse afectada por la menor intensidad de dolor al ingreso a programa y determinadas localizaciones de enfermedad neoplásica, lo que sugeriría la necesidad de realizar un manejo intensivo en la terapia analgésica en estos pacientes, considerando su limitada sobrevida.
Diversos grupos vinculados a dolor han planteado que actualmente, esta patología no suele recibir un tratamiento adecuado, existiendo múltiples barreras para un control eficaz del mismo y una necesidad urgente de otorgar una respuesta global. Por estas razones, en los últimos años han venido promocionando que el alivio del dolor sea incluido como un derecho humano fundamental y no sólo una buena práctica médica y ética.