El Desafío de las Licencias Médicas en el Sistema Privado de Salud (Isapres)
La gestión de las licencias médicas en Chile ha sido un tema de constante debate, especialmente en el sistema de aseguradoras privadas. El 27% de las licencias médicas son rechazadas por las isapres, lo que representa una de cada cuatro. Esta cifra dobla las estadísticas del sistema público y evidencia uno de los mayores cuestionamientos a las aseguradoras privadas, ya que actúan como juez y parte interesada al momento de autorizar o rechazar los días de reposo.
La Superintendencia de Salud ha establecido sanciones por irregularidades que apuntan a rechazos masivos que no son visados por médicos, contraviniendo lo establecido por la ley. Testimonios recogidos por CIPER también señalan estos vicios, que, según se reporta, generan un ahorro millonario para las isapres.
El Engorroso Proceso de Reclamación: El Caso de Brenda del Carmen Polanco Morales
El jueves 19 de noviembre, Brenda del Carmen Polanco Morales llegó a una antigua casona de Providencia para reclamar contra su isapre. En esta casona, perteneciente a la Comisión Médica Preventiva e Invalidez (Compin) del Ministerio de Salud, existe una ventanilla especial para atender controversias como las que afectan a Brenda del Carmen, debido al rechazo o reducción de días de licencias médicas. Al llegar su turno, ella entregó un formulario explicando su situación: argumentando “reposo injustificado”, su isapre redujo de once a cinco los días de licencia médica prescritos por su médico. En la práctica, como no se pagan los primeros tres días cuando el reposo es menor a los diez, solo le pagarían dos.
Brenda del Carmen, al igual que muchos de los que hacían fila esa mañana, se encontraba indignada. No era la primera vez que le rechazaban una licencia médica. En 2008, tras ser operada de un cáncer de tiroides, le redujeron drásticamente los días de convalecencia. Posteriormente, tuvo una depresión y la situación se repitió: rechazo por reposo injustificado. “Cotizo hace varios años en la misma isapre y recién en 2007, al cumplir 40 años, pedí mi primera licencia”, se quejó. “Desde entonces me las han objetado todas”. Su último diagnóstico médico describía un cuadro de cefalea, insomnio y náuseas, producto de haber interrumpido un tratamiento de antidepresivos. Sin embargo, en ese momento tenía una molestia adicional. Recibió la carta de notificación después de cumplir con los once días de reposo ordenados por su médico y, al arriesgar una severa reducción de su sueldo, debió ausentarse del trabajo para cumplir con los trámites de reclamación. Ya había invertido dos mañanas en ello: una reuniendo antecedentes con su médico y otra presentándolos ante la Compin. Pronto llegaría a la ventanilla y, en dos semanas, debería volver a hacer fila en esta casona de Providencia, donde “abundan los inválidos, enfermos y desgraciados”, para conocer el resultado del reclamo. Después, debería esperar otra semana para que le pagaran lo que decidieran pagarle. Mientras tanto, tendría que arreglárselas con dos tercios de su sueldo.
Su caso no era, ni de lejos, aislado. Brenda del Carmen Polanco Morales formaba parte de ese 27% de afiliados a quienes su isapre les rechaza o reduce su licencia médica, uno entre más de 250 mil casos al año. Esta cifra duplica las estadísticas del sistema público y pone de manifiesto uno de los mayores cuestionamientos a las aseguradoras privadas de salud, pues son responsables de pagar las licencias médicas curativas, pero a la vez tienen la facultad legal de objetarlas sin mayor trámite.
Impacto Económico y la Ausencia de Reclamos Formales
Aunque los afiliados pueden apelar a las propias isapres y a la Compin, que en casi el 90% de los casos da la razón parcial o completa al reclamante, y considerando que ese 10% restante aún puede recurrir a la Superintendencia de Seguridad Social y a los tribunales de justicia como última instancia, el proceso de reclamación resulta tan engorroso y agotador que muchos prefieren ahorrárselo y volver a trabajar, contraviniendo la indicación médica. Cuando se trata de licencias por tres días, que no son pagadas por nadie, ni siquiera vale la pena presentarlas. Esas últimas no están registradas en ningún sistema estadístico.
De acuerdo con la Superintendencia de Salud, el 16,3% de las licencias rechazadas o reducidas en 2008 por las isapres no fueron reclamadas. Este porcentaje equivale a 41.062 casos y supuso un ahorro significativo para quien debería pagarlas en caso de hacerse efectivas. Es por ello que diversos actores políticos y sociales, con el apoyo del Colegio Médico, no solo han demandado una mayor fiscalización a las contralorías médicas de las isapres, encargadas de evaluar las licencias de sus afiliados, sino que derechamente proponen la creación de un organismo independiente y público que cumpla esta función.
Cuestionamientos a las Contralorías Médicas de las Isapres
La notificación de rechazo que recibió Brenda del Carmen Polanco Morales estaba visada por un médico de la contraloría de su isapre, que únicamente se identificaba con una firma ilegible. Por tanto, no era posible saber de buenas a primeras quién fue el profesional que tomó la decisión, ni corroborar que efectivamente ese médico haya intervenido en el proceso, ya que se trataba de una firma electrónica. Por ley, solo los médicos pueden visar las licencias, lo que implica autorizar, rechazar, ampliar o reducir el número de días de una licencia.
Existe un número importante de personas que no reclaman los rechazos, lo que se traduce en un incremento relevante para las utilidades de las isapres. De esta forma, si en 2008 las aseguradoras gastaron $145 mil millones en el pago de licencias médicas, ese 16.3% de afiliados que no alegó su rechazo pudo significarle al sistema un ahorro estimado en $28 mil millones. El Presidente del Colegio Médico, Pablo Rodríguez, sostiene que la facultad de las isapres para visar licencias se ha convertido en un incentivo perverso para el sistema. “Nadie lo ha dicho pero todos lo saben: se rechaza una parte en forma genérica, por sorteo. Una de cada cuatro, por ejemplo.”
Fraude en Licencias Médicas y Respuestas Legislativas
Lejos de ceder en el debate, las isapres han logrado centrar la discusión pública en torno al creciente gasto en el pago de licencias médicas curativas, que según sus estudios, aumentaron entre 2005 y 2008 en un 31.8% en el sistema privado y un 81% en el público. Estos estudios, encargados a la consultora Altura Management, fueron dados a conocer a mediados de septiembre, días después de que la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) revelara la existencia de 16 médicos que en tres años extendieron 123 mil licencias falsas, un promedio de 100 al año por médico. Un mes más tarde, la SUSESO arremetió contra otros 67 médicos que, en el mismo periodo y junto a los primeros 16, habrían defraudado al sistema por $42 mil millones, afectando a las aseguradoras privadas en un 21.28% de ese monto.
Estas denuncias tuvieron un efecto concreto: a fines de diciembre, ingresó al Congreso un proyecto de ley para endurecer las penas contra médicos y pacientes que cometan fraudes con licencias. Sin embargo, la propuesta legal presentada por el gobierno omitió cualquier modificación respecto a las contralorías médicas de las isapres. Frente a esta omisión, algunos senadores adelantaron su rechazo al proyecto, señalando que el gobierno se había comprometido a abordar este y otros temas en la ley, pero la propuesta no tocaba “el fondo del problema de las licencias médicas”.
Fenats Unitaria aborda situación por licencias médicas fraudulentas
Incentivos y Carga Laboral de los Médicos Contralores
Rodríguez recuerda el caso de un centro prestador que tiempo atrás propuso pagar un bono de productividad a los médicos que restringieran los días de reposo. Aunque la propuesta fue enterrada al hacerse pública, el presidente del Colegio Médico ha escuchado que algunos de sus colegas que trabajan en isapres tienen incentivos por porcentajes de rechazo. También ha oído que quienes cumplen esa tarea a diario no siempre son médicos.
Una cirujana que trabajó en la contraloría de una de las isapres líderes hasta hace dos años, y que hoy se desempeña en el servicio público, atestigua la elevada carga laboral de los profesionales que trabajan a honorarios en turnos de cuatro horas. Esto los obliga a visar licencias de manera exprés. “Precisamente me fui por eso, porque no me gusta trabajar al límite”, dice. “Tenía que revisar un promedio de 60 licencias por hora (una por minuto) y al final terminaba trabajando mucho más de lo que me pagaban. Obviamente, como en cualquier actividad, si tienes mucho trabajo y poco tiempo el resultado no es prolijo”.
De acuerdo con los testimonios recogidos por CIPER, los médicos contralores de las isapres no dan abasto para el alto número de licencias que se tramitan diariamente. Por esta razón, la tarea también estaría siendo ejecutada por profesionales afines a la salud que, en teoría, debieran limitarse a tareas administrativas. En el caso de Banmédica, que posee el 22% del mercado y comparte los médicos contralores con Vida Tres, hay solo ocho profesionales para un promedio de mil 200 licencias diarias. Según esta estimación, cada uno debe visar 150 al día. Sin embargo, también deben ocuparse de las apelaciones, del pago de programas médicos, de los antecedentes de salud de nuevos afiliados y de convenios entre prestadores. Uno de los médicos consultados en esa isapre se excusó de entregar antecedentes, argumentando que su contrato le impide hablar públicamente de su trabajo. La empresa tampoco quiso referirse al tema.
Historial de Sanciones por Irregularidades
La participación de profesionales afines a la salud en la evaluación de licencias médicas no es solo un rumor. En octubre de 2005, la isapre ING Salud (hoy Cruz Blanca) fue multada por la Superintendencia de Salud al constatar “serias irregularidades” en el proceso de visación. En sus descargos, la isapre argumentó que la “duplicidad de firmas de médicos contralores en algunas licencias” se explicaba porque uno de ellos se encontraba con licencia médica. Finalmente, tras formarse la convicción de que “no existe un procedimiento serio y riguroso de análisis de las licencias que son modificadas por la institución”, la Superintendencia de Salud dictaminó una multa de 500 UF.
Esta no es la única sanción por irregularidades en contralorías médicas. Al año siguiente, la misma isapre fue multada con una suma superior, “por cuanto algunas licencias eran firmadas por el médico contralor en forma previa a su resolución; otras eran rechazadas o reducidas en el plazo de reposo por personal administrativo, sin expresar la causal”. En febrero de 2007, Colmena fue multada al constatarse que “personal administrativo tenía en su poder 44 licencias médicas que, no obstante registrar la firma del profesional médico habilitado, no tenían estampado el pronunciamiento respectivo”. Y un año antes, la desaparecida isapre Sfera recibió la máxima sanción por persistir en “rechazar licencias médicas de sus beneficiarios, invocando la causal de incumplimiento de reposo, sin estar totalmente acreditada”.
El Aumento de Licencias por Trastornos Mentales y su Manejo
Desde 2005, coincidiendo con la puesta en marcha del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), que incorporó las patologías psíquicas, las licencias por trastornos mentales y de comportamiento se han elevado considerablemente, particularmente las relacionadas con depresiones. Si ese año representaban el 15,2% del total de las licencias, en 2008 alcanzaron el 20,4%, superando a las enfermedades respiratorias y del sistema osteomuscular. Ese último año, no solo fue la patología más recurrida, sino también la que tuvo el mayor porcentaje de días de rechazo, con un 46.8%.
“Esas licencias son las típicas fraudulentas, gente que se quiere tomar vacaciones llega con una depresión grave o un síndrome vertiginoso. Por eso acá tienen un tratamiento especial”, confidencia el ejecutivo de una de las cuatro principales aseguradoras privadas. En estos casos, el peritaje es realizado por un médico remunerado por la isapre, que suele entregar un diagnóstico favorable a su empleador. Entonces, comienza un ir y venir de informes y nuevos reclamos hacia las ventanillas de la Compin. El psiquiatra Cristián Wulff, quien ofició de médico contralor, no solo cuestiona la imparcialidad de los peritos remunerados por una de las partes interesadas, sino también el hecho de que las isapres rechacen la mayoría de las licencias psiquiátricas más allá de los antecedentes que tienen a la vista. “Hay que considerar que los antidepresivos comienzan a hacer efecto recién a la segunda semana del inicio del tratamiento y en promedio un paciente con depresión tarda entre tres y cuatro meses en mejorarse”.
Julio Villar González, de 65 años, un camionero de Antofagasta, fue diagnosticado con un cuadro ansioso progresivo que se extendió por cinco meses, junto con otras complicaciones más severas. En esos meses, Villar González no consiguió que ninguna de las siete licencias que le extendió su médico fueran autorizadas por su isapre, Consalud. Tuvo que apelarlas todas ante la Compin, que le dio la razón una y otra vez. Sus últimas licencias, extendidas en noviembre y diciembre, también fueron rechazadas. Antes de eso, fue derivado a dos médicos dependientes de su isapre: uno le aconsejó reposo; el otro lo animó a volver al trabajo, previniéndolo únicamente de no tomar antidepresivos cuando condujera su camión. Finalmente, como las veces anteriores, la Compin de Antofagasta autorizó las últimas dos licencias rechazadas por la isapre. Consalud decidió entonces interponer un recurso de Jerarquía ante la Superintendencia de Seguridad Social para que dejara sin efecto la resolución, la que dio la razón a la isapre. El 10 de febrero, Villar recibió una carta de la empresa señalándole que, como las licencias habían sido cobradas y posteriormente rechazadas, debía devolver el dinero recibido: $679.112.
El Debate Público en Torno al Gasto en Licencias Médicas
La discusión pública sobre las licencias médicas está marcada por factores económicos. El superintendente de Seguridad Social, Álvaro Elizalde, señala que el aumento en los costos por licencias incide en una disminución de los recursos disponibles para prestaciones médicas. Esta advertencia, al igual que el tenor de las denuncias, despierta las sospechas del presidente del Colegio Médico. “Cada cierto tiempo se pone en la agenda pública que se ha incrementado el gasto de licencia médica. Se contrata gente, se contratan estudios, se hacen seguimientos con cámaras ocultas, y a partir de eso tú ya sabes lo que viene”, dice Pablo Rodríguez, aludiendo a lo ocurrido a principios de 2008. En marzo de ese año, el presidente de la Asociación de Isapres, Eduardo Aninat, citó a una conferencia de prensa en la que alertó sobre el problema: “Estamos perdiendo una chorrera de plata”. La queja aludía al resultado de un informe encargado a cuatro prestigiosos centros de estudios que indicaba un incremento del 21.7% en la extensión de licencias médicas entre 2006 y 2007 en el sistema privado. Junto con dar a conocer las cifras, que atribuyó a los fraudes, el ex ministro de Eduardo Frei Ru...
Situación Crítica de las Licencias Médicas en el Servicio Nacional de Menores (Sename)
La problemática de las licencias médicas también afecta de manera significativa a instituciones públicas cruciales, como el Servicio Nacional de Menores (Sename).
Informe ONU-INDH sobre la Crisis y Recursos Humanos (2017)
“Existe insuficiencia e incapacidad de recursos humanos, tanto para las labores de supervisión como en los equipos profesionales y educadores de trato directo”, señala el punto 32 del informe elaborado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) sobre la crisis que atraviesa el Servicio Nacional de Menores (Sename), dado a conocer en su momento por el Ministerio de Justicia. En el mismo apartado, el organismo internacional cita un documento del Instituto Nacional de Derechos Humanos (INDH) que indica que algunos turnos de trabajadores “pueden llegar a 24 o 36 horas por la recurrente falta de personal”. En este texto, también se aborda el tema de las licencias médicas.
Cifras Alarmantes de Ausentismo Laboral en 2017
“El alto número de licencias médicas en el Sename nos preocupa”, señaló Susana Tonda, directora del Sename. Según constató “El Líbero” a través de la Ley de Transparencia, en 2017 el organismo recibió 15.533 licencias médicas para una dotación promedio de 4.418 personas que se desempeñan tanto en centros de cuidado de menores como en otras áreas del servicio. Tonda agregó: “Estamos revisando ese tema, además de otros procesos del servicio. De hecho, este tema se abordó en la mesa de trabajo presidencial que alcanzó el Acuerdo Nacional por la Infancia”. En estos lugares se observó la baja cantidad de reemplazos, explicando que la suplencia no se realiza si los permisos médicos son por quince días o menos. También se apunta a que los trabajadores con permisos acceden a bonificaciones por buen funcionamiento del centro, a pesar de que “no han trabajado un solo día”.
“En un Centro de Internación Provisoria y Centro de Régimen Cerrado en el año 2017 el punto más alto de licencias fue del 40% de los funcionarios y nunca bajó del 20%”, comentó Pizarro, quien además señaló que “estos problemas se dan también dentro de un sistema bastante capturado por las asociaciones de funcionarios”.
Preocupación Institucional y Causas del Alto Ausentismo
“Hay muy buenos funcionarios, pero es difícil trabajar en el Sename (…), es terrible y nos duele por los niños que están ahí. Nuestra obligación es estar a favor de los niños, niñas y adolescentes, y eso nos va a acarrear dolores y costos a los funcionarios”, dijo ayer Susana Tonda al comentar el informe de la ONU en T13 Radio. Las licencias han sido un tema recurrente en el organismo. Alicia del Basto, presidenta de la Asociación de Funcionarios del Sename, señala que esto se produce porque “trabajan en un ambiente violento” en el que las condiciones “no son muy humanas, que digamos”.
Pero esta no es la única razón del ausentismo de personal en los centros a cargo de menores. Si bien Del Basto comenta que hay funcionarios que presentan cuadros de depresión, estrés o angustia, también se genera un mal uso de las licencias. “Hay gente que para las fiestas siempre tira licencias médicas. Por ejemplo, para la Pascua o el Año Nuevo, siempre tiran licencia y no aparecen”, dice la presidenta de la asociación de funcionarios. “Hay gente que siempre para las fiestas tira licencia médicas”.
Impacto del Ausentismo en la Atención a Niños, Niñas y Adolescentes
Entre los efectos que genera el ausentismo laboral en los centros del servicio se encuentra la alteración del día a día de los menores. La dirigenta explica lo que ocurre en centros que acogen a infantes. Dice que cuando falta un funcionario, la hora de almuerzo se vuelve compleja. Así, explica, hay lugares en los que una persona queda a cargo de 10 lactantes. Las alteraciones en el funcionamiento normal de los centros son criticadas en el documento final de la Misión de Observación Sename 2017 del INDH, realizado en 2017 y que fue citado en el informe de la ONU.