Guía práctica para la redacción de informes médicos de discapacidad

Cada vez más a menudo, los médicos que atendemos a pacientes con enfermedades crónicas recibimos solicitudes de informes médicos para la valoración de una minusvalía o incapacidad. La redacción de dichos informes resulta una tarea que, a menudo, genera incertidumbre. El clínico frecuentemente no sabe con exactitud qué es lo que debe constar en este documento, cómo debe redactarse y cómo o dónde se utilizará el informe. Esto puede llevar a la redacción de textos inadecuados o que no resulten útiles ni para el paciente que los pide ni para el evaluador, quien ha de conceder o denegar la prestación.

La presente guía pretende ofrecer un enfoque práctico de cómo redactar un informe para la evaluación de minusvalía o discapacidad. Para ello, previamente se revisarán de manera breve los tipos de ayuda por minusvalía o discapacidad, así como los procesos administrativos y judiciales para su evaluación y concesión.

Incapacidad laboral y minusvalía: Conceptos clave

Los artículos 41 y 43 de la Constitución Española establecen el derecho a la salud y un sistema de la Seguridad Social como garante de dicho derecho. El sistema de Seguridad Social español, regulado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, regula las prestaciones económicas tanto contributivas como no contributivas de la Seguridad Social.

Prestaciones de la Seguridad Social: Incapacidad laboral

Las prestaciones de la Seguridad Social incluyen asistencias (sanitaria, fármacos) y económicas (pensiones), que consisten básicamente en pagos que sustituyen al salario del paciente. Las prestaciones contributivas van dirigidas únicamente a los trabajadores que contribuyen al sistema de la seguridad social. Su objetivo es dar soporte económico a aquellos trabajadores que, por enfermedad o accidente, no están en condiciones de realizar su trabajo.

• Incapacidad temporal: Conocida como «la baja», cubre aquellos períodos de incapacidad laboral transitoria debida a trastornos agudos.
• Incapacidades permanentes: Cubren la incapacidad irreversible asociada a secuelas o enfermedades crónicas. En función de su cobertura y del grado de afectación, los trabajadores pueden optar a tres tipos:
• Incapacidad total: Se concede a trabajadores que no pueden realizar su trabajo habitual, pero podrían realizar otros, generalmente con menores requerimientos físicos.
• Incapacidad absoluta: Se concede a los trabajadores que están inhabilitados para cualquier tipo de trabajo.
• Gran incapacidad: Se concede a aquellos trabajadores con un grado de invalidez tan intenso que requieren la asistencia de terceras personas para las actividades de la vida diaria. Esta requiere un apoyo con un considerable nivel de intensidad, no solo la mera y simple ayuda como apoyo adicional al enfermo en determinados aspectos.

El profesiograma como factor determinante

Un aspecto fundamental para la concesión de incapacidades es el profesiograma. Este consiste en la descripción de los requerimientos fundamentales físicos e intelectuales de cada profesión. Es importante tener en cuenta que la evaluación se realiza para la profesión habitual del trabajador en general y no para el concreto y específico puesto de trabajo que se pueda ocupar en cada momento.

Una discapacidad puede limitar aspectos importantes de la vida diaria y, sin embargo, no resultar una limitación insalvable para la actividad del paciente. Esto es muy frecuente en profesionales liberales o actividades intelectuales, donde personas con discapacidades físicas de considerable importancia mantienen una vida laboral plenamente activa. Sin embargo, estas mismas limitaciones pueden ser obstáculos insalvables para personas con una actividad laboral con altos requerimientos físicos. Por tanto, los evaluadores y los jueces adjudicarán una incapacidad no solo en función del grado de discapacidad del paciente, sino a partir de la evaluación conjunta del grado y tipo de discapacidad en relación con su profesiograma.

Minusvalía: Un sistema distinto a la Seguridad Social

Las minusvalías son un sistema distinto al de la Seguridad Social. Este sistema reconoce el grado de discapacidad de un paciente, independientemente de su actividad laboral. En general, el reconocimiento de un determinado grado de minusvalía da lugar a beneficios sociales, fiscales y laborales, y a determinadas prestaciones sociales. Únicamente da derecho a una prestación económica en pacientes con un grado muy importante de discapacidad (superior al 65% de acuerdo con los criterios de evaluación) y con ingresos por debajo de un mínimo anual, que en 2013 fue de 5.000€. En este sentido, tienen una función de «beneficencia», asegurando unos ingresos mínimos a personas con un grado elevado de discapacidad, sin ingresos económicos y que no pueden optar a una incapacidad porque no han cotizado a la Seguridad Social.

Proceso de valoración de la incapacidad permanente y la minusvalía

El proceso de valoración de una incapacidad permanente

Este proceso comienza, obviamente, con la solicitud. Pueden solicitar una incapacidad permanente el paciente o sus representantes legales (abogado o graduado social), y la misma Seguridad Social (por ejemplo, en el caso de individuos que han agotado el período máximo de incapacidad temporal y son evaluados para, bien pasar a una incapacidad permanente, bien ser dados de alta). También pueden solicitar la incapacidad el médico de familia del paciente, el inspector o las mutuas laborales. El médico especialista, sin embargo, no puede iniciar el procedimiento. La demanda de incapacidad debe presentarse ante el propio Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

Deberán aportarse informes médicos acreditando las distintas enfermedades que presenta el paciente y que son causa de invalidez. Tras una valoración por parte de un facultativo médico perteneciente al personal del INSS, la documentación y la valoración médica se remiten a los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI) dependientes de cada una de las Direcciones Provinciales del INSS. Estos órganos evaluadores están compuestos por un presidente y de 4 a 6 vocales, y combinan médicos y juristas. Los EVI son los que se encargan de evaluar los informes recibidos, junto con el profesiograma del paciente, y emitir una propuesta de dictamen al Director Provincial de la Seguridad Social.

Recursos y vía judicial

En caso de que, tras la evaluación inicial, el INSS no conceda la incapacidad o conceda un grado inferior al solicitado, el paciente puede presentar la denominada «reclamación previa a la vía judicial» frente a la misma Seguridad Social. Esta reclamación es un requisito indispensable sin el que no puede iniciarse posteriormente la vía judicial. Las reclamaciones frente al mismo INSS son denegadas en la mayoría de los casos.

En este momento, si el paciente no está de acuerdo con la resolución administrativa, deberá presentar demanda judicial frente a los Tribunales de lo Social. Aunque no es indispensable, en la práctica esta demanda requerirá el concurso de un abogado o graduado social. En el juicio se aportan pruebas tanto por parte del paciente como por parte de la Seguridad Social. Se realiza un juicio oral, con intervención del juez y los abogados del paciente y de la Seguridad Social, en el que se evalúan las pruebas presentadas. La decisión del juez puede, en este caso, ser recurrida tanto por el paciente como por la Seguridad Social. Si se recurre la sentencia, el caso será evaluado en segunda instancia por la Sala de lo Social de los Tribunales Superiores de las distintas comunidades autónomas. Las sentencias de los Tribunales Superiores solo pueden ser apeladas excepcionalmente, en lo que se denomina un recurso de casación, ante el Tribunal Supremo.

El proceso de evaluación de minusvalía

La evaluación de minusvalía se solicita muy a menudo, ya que la concesión de un grado de minusvalía igual o superior al 33% habilita al paciente para acceder al cupo de plazas laborales que se reservan a pacientes con minusvalía en las convocatorias de trabajo de entidades oficiales o grandes empresas. Se realiza por parte de los Equipos de Valoración y Orientación, generalmente dependientes de cada una de las comunidades autónomas, de acuerdo con el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía. Los baremos que se utilizan, contenidos en el citado Decreto Ley, son muy complejos y dejan un margen importante para la interpretación, por lo que las valoraciones de discapacidad son, a menudo, objeto de recurso y posterior reclamación judicial.

El papel fundamental del informe médico

El informe médico desempeña un papel fundamental como prueba, tanto en la fase administrativa como en la judicial. En este sentido, jueces y evaluadores dan un importante valor a los informes de los especialistas de la medicina pública que atienden habitualmente al paciente. De hecho, a menudo se consideran tan importantes como los informes del médico forense. Por otro lado, el forense interviene excepcionalmente en casos de invalidez, siempre a petición del juez y cuando este considera que puede aclararle aspectos concretos del caso.

Los peritajes de parte (informes encargados y presentados, bien por el paciente, bien por la Seguridad Social), los informes de especialistas de prestigio y los informes de los médicos de familia son también tenidos en cuenta, aunque con menor valor probatorio, ya que a menudo se consideran en exceso favorables al paciente. En todo caso, los informes de los distintos médicos especialistas son a menudo la prueba fundamental que utilizará el evaluador o el juez para decidir si el paciente es candidato o no a una invalidez.

Por ello es fundamental que esté redactado de manera inteligible para un juez, que es una persona con gran formación jurídica, pero que no tiene obligación de tener conocimientos médicos. También es importante que el informe describa la situación del paciente con la mayor precisión posible, y que contenga una información lo más actualizada que se pueda. Por tanto, más que un extenso informe en el momento de presentar la solicitud, es importante que el paciente aporte un informe reciente y detallado en el momento en que es evaluado.

Aspectos esenciales que deben constar en un informe médico

Los elementos básicos que deben constar en cualquier informe han sido objeto de revisiones y consensos y, finalmente, regulados legalmente a través del Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre.

1. Elementos formales

Cualquier informe debe ser legible (preferentemente mecanografiado) y debe especificar claramente el nombre del paciente, el nombre del médico que lo emite y la fecha. Finalmente, el informe debe estar firmado.

2. Lenguaje

La evaluación de la discapacidad, especialmente por parte de los jueces, se basa en el sentido común. Por tanto, es importante limitar el uso de tecnicismos, y si se incluyen estos en el texto, debe especificarse claramente su significado en términos comprensibles para una persona sin formación específica en medicina.

3. Contenido

• Aspectos generales

  Es necesario aportar en el informe los elementos de juicio fundamentales para que tanto el médico evaluador como el juez puedan decidir de la manera lo más fundamentada posible si conceden o no la invalidez. El informe no puede ser idéntico a informes previos, y en caso de que se utilicen estos, debe añadirse siempre un párrafo detallando la evolución reciente de la enfermedad.

  Un aspecto importante es que la concesión de una invalidez se hace por la discapacidad global del paciente. De este modo, es importante detallar en el informe todas las enfermedades asociadas que puede presentar el paciente. Idealmente, el paciente debería disponer de un informe redactado por cada uno de los médicos especialistas que controlan cada una de las enfermedades crónicas que presenta, siempre que la gravedad de esta sea significativa y deba tenerse en cuenta a la hora de emitir un juicio sobre la capacidad laboral del individuo.

  En determinadas circunstancias, las enfermedades psiquiátricas (depresión, fibromialgia, etc.) merecen una consideración especial. Así, las dolencias psíquicas pueden considerarse altamente invalidantes en determinados trabajos que exigen una gran disposición mental. Para un profesor, un abogado, un directivo o un médico una afección psíquica aislada puede ser considerada causa de incapacidad, a pesar de no padecer dolencias físicas; en cambio, en otros trabajos con requerimientos más físicos, el factor psíquico es menos relevante y puede no considerarse incapacitante.

• Evolución y antecedentes del paciente

  Más que un informe en particular, los evaluadores tendrán en cuenta la evolución del paciente y los distintos episodios que les permitan determinar que el paciente presenta secuelas irreversibles de su trastorno. Por ello es importante describir los distintos episodios de la enfermedad y aportar informes de sucesos o complicaciones pasadas. También es importante detallar las necesidades de ingreso, tratamiento hospitalario, exploraciones o controles ambulatorios que presenta el paciente. Puede resultar ilustrativo adjuntar al informe un listado de las distintas atenciones o procedimientos que han requerido que el paciente acuda al hospital. Así, un número elevado de visitas al año en hospitales de día o consultas externas resulta, en general, difícilmente compatible con una vida laboral activa.

• Síntomas específicos y secuelas

  Finalmente, es importante detallar los síntomas específicos producidos por la enfermedad de base del paciente y las secuelas de la misma afección o de tratamientos agresivos (cirugía, radioterapia o quimioterapia, por ejemplo), que dependerán de cada trastorno crónico. Ayuda sobremanera que estos síntomas se coloquen en contexto, describiendo, por ejemplo, el grado de limitación al esfuerzo producido por la enfermedad cardiorrespiratoria del paciente, las limitaciones a la movilidad de las enfermedades osteoarticulares, o las limitaciones en las actividades diarias o laborales secundarias al dolor abdominal, la diarrea o la urgencia y la incontinencia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Qué no debe constar en un informe médico

Es importante que el médico que elabora el informe no se atribuya funciones que corresponden al juez o a los evaluadores. En este sentido, el informe no debe contener ningún juicio sobre la capacidad laboral del paciente. Las afirmaciones del médico responsable asistencial en el sentido de que el paciente no está capacitado para trabajar constituyen una intromisión en la función de los organismos evaluadores y judiciales.

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