La pielonefritis aguda es una infección bacteriana del parénquima renal que representa un desafío clínico significativo, especialmente en la población geriátrica. Esta patología se caracteriza por una elevada incidencia y una morbimortalidad considerable en los adultos mayores, lo que obliga a profundizar en su diagnóstico, criterios de hospitalización y estrategias terapéuticas.
Fisiopatología y factores de riesgo en la tercera edad
El tracto urinario es normalmente estéril y cuenta con mecanismos de defensa como el vaciado vesical completo, la acidez de la orina y diversas barreras inmunitarias. Sin embargo, en los ancianos, la incidencia de infecciones urinarias aumenta debido a múltiples factores:
- Obstrucción del flujo urinario: Causada frecuentemente por hiperplasia benigna de próstata en varones o prolapso uterino y cistocele en mujeres.
- Deterioro funcional: Trastornos neurológicos, incontinencia fecal o urinaria que facilitan la contaminación del periné.
- Instrumentación: El uso frecuente de catéteres permanentes, tutores o cirugías recientes incrementa el riesgo de ascenso bacteriano.
- Comorbilidades: Enfermedades como la diabetes mal controlada, la enfermedad renal crónica o estados de inmunodepresión.
Aproximadamente el 95% de los casos de pielonefritis ocurren cuando las bacterias ascienden desde la uretra hasta el riñón. En el paciente anciano, la presentación clínica suele ser atípica o indiferenciada, siendo frecuente la presencia de un estado confusional que dificulta el diagnóstico diferencial.
Clasificación y diagnóstico
La pielonefritis aguda se define por la presencia de fiebre, escalofríos, dolor lumbar y malestar general, acompañados de bacteriuria significativa. A diferencia de la cistitis, que afecta primordialmente a la vejiga, la pielonefritis implica el compromiso del parénquima renal.
El diagnóstico se basa en el análisis y cultivo de orina. Se consideran criterios microbiológicos significativos:
| Tipo de paciente | Criterio (UFC/ml) |
|---|---|
| Pacientes no cateterizados | > 100.000 |
| Pacientes cateterizados | > 1.000 |
La ecografía abdominal es una herramienta complementaria fundamental, permitiendo detectar abscesos renales, ectasia pielocalicial o litiasis, hallazgos presentes en una parte considerable de los pacientes hospitalizados.
Desafíos en el tratamiento antibiótico
El manejo de la pielonefritis complicada en ancianos es controvertido debido al incremento de las resistencias bacterianas. Los patógenos más frecuentemente aislados son Escherichia coli (53,8%), seguido de Klebsiella spp. y otras enterobacterias.
Tratamiento empírico inadecuado (TAEI)
Diversos estudios indican que una proporción elevada de episodios (superando el 60% en algunas series) recibe un tratamiento empírico inicial que no se ajusta a las guías de práctica clínica. Las causas principales incluyen:
- Uso de antibióticos no recomendados (fluoroquinolonas o amoxicilina-clavulánico en casos donde se sospechan resistencias).
- Falta de identificación de factores de riesgo para bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
- Uso inadecuado de cefalosporinas de 2ª y 3ª generación en pacientes de alto riesgo.
Programa de Optimización de uso de Antimicrobianos
Aunque el tratamiento empírico inadecuado es una preocupación constante, los datos sugieren que no siempre se asocia directamente a una mayor mortalidad global intrahospitalaria, probablemente debido a que los pacientes con presentaciones más graves son tratados inicialmente con antibióticos de amplio espectro como carbapenémicos.
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