La silicosis es una enfermedad respiratoria de origen ocupacional, reconocida como uno de los principales problemas en salud ocupacional a nivel mundial. Su carácter incurable y progresivo, si no es detectada a tiempo, a menudo resulta en incapacidad.
Esta enfermedad afecta a los pulmones de forma crónica, incurable e irreversible, alterando la capacidad para respirar de una persona. Esto impacta directamente en su calidad de vida, pues produce discapacidad permanente e incluso la muerte. La silicosis genera la pérdida de elasticidad del pulmón, disminuyendo la capacidad de respirar adecuadamente. Afecta de forma progresiva, pudiendo generar a través del tiempo Bronquitis, Tuberculosis y hasta Cáncer de Pulmón.
A pesar de ser una enfermedad conocida desde antiguo y de las mejoras alcanzadas en su prevención, continúa siendo un problema de salud pública mundial y una de las enfermedades respiratorias de origen ocupacional más frecuentes en nuestro entorno. Su tipificación como enfermedad profesional añade la necesidad de realizar una valoración orientada a la capacidad laboral en cada paciente. Esta normativa va dirigida a todos los profesionales de la Neumología y médicos que atiendan a pacientes con potencial exposición a sílice, y tiene como objetivo revisar los aspectos fundamentales de esta enfermedad y unificar la metodología diagnóstica y las medidas terapéuticas y preventivas a tomar.
Etiología y Factores de Riesgo
Causas y Mecanismos de la Silicosis
La silicosis es producida cuando una persona inhala polvo con contenido de sílice cristalina. Este es un componente natural que está presente en forma abundante en rocas, suelo y arena. La sílice es fácilmente respirable debido al tamaño de su partícula, la cual es muy pequeña. Mediante su inhalación, se adhiere al interior de los pulmones, provocando una inflamación y cicatrización del tejido pulmonar, proceso conocido como Fibrosis Pulmonar.
Fuentes de Exposición y Prevalencia
La causa de la silicosis es la inhalación de sílice cristalina, cuyas variedades incluyen el cuarzo (la más abundante en la naturaleza), la cristobalita y la tridimita. Las fuentes de exposición se producen de forma casi exclusiva en el ámbito laboral y son muy numerosas, ya que la sílice se encuentra en proporciones variables en muchos minerales. En principio, cualquier proceso que implique movimiento de tierra o de productos que contengan sílice, como en albañilería-mampostería y/u hormigón, puede exponer a los trabajadores a sílice.
En nuestro medio existe alta prevalencia en los trabajadores de canteras e industria de roca ornamental (granito y pizarra). En los últimos años se han descrito casos de silicosis en trabajadores de marmolerías expuestos al polvo generado por la manipulación de aglomerados de cuarzo, muy utilizados en decoración de interiores, cocinas y sanitarios, con un contenido en sílice cristalina entre el 70 y el 90%. Exposiciones ambientales a sílice cristalina respirable pueden estar significativamente elevadas en proximidades de fuentes industriales como canteras y areneras, y se han descrito casos de silicosis de origen no ocupacional en comunidades residentes próximas a dichos lugares.
No existen cifras fiables sobre población expuesta a inhalación de sílice, y por ello no se conoce la prevalencia real de esta enfermedad. Sin embargo, la base de datos CAREX, en el año 2000, cifraba en 3,2 millones de personas expuestas a sílice en la Unión Europea, y en España en 2004 había 1,2 millones de trabajadores expuestos, especialmente en el sector de la construcción. En nuestro país se han desarrollado estudios transversales en industrias con riesgo de inhalación de sílice, obteniéndose prevalencias variables, por ejemplo, 47,5% en canteras de granito de El Escorial (1990), 6% en minería subterránea de espato-flúor de Asturias (1993), 6% en la industria de la pizarra en Galicia (1994) y 6% en explotaciones de granito en Extremadura. A partir de 2008, hay un aumento de nuevos diagnósticos procedentes de industrias distintas a la minería del carbón (granito, pizarras, conglomerados artificiales de sílice). Este fenómeno puede reflejar modificaciones reales de la incidencia de la enfermedad o factores derivados de circunstancias socioeconómicas.
Intensidad de la Exposición y Factores Individuales
El riesgo para la aparición de silicosis guarda estrecha relación con la magnitud de la exposición acumulada a polvo de sílice cristalina a lo largo de la vida laboral. Dicha exposición se calcula con el producto (concentración del polvo × tiempo de exposición). En relación con la exposición, es preciso tener en cuenta la fracción de polvo respirable, que es el polvo que por el tamaño de sus partículas es capaz de alcanzar las unidades alveolares (30% de las partículas de 5 micras y el 100% de las de 1 micra), mientras que las partículas mayores de 10 micras quedan depositadas en las vías aéreas superiores por impactación.
El Valor Límite Ambiental (VLA) establece valores de referencia considerados seguros. Si estos valores no fuesen superados, una gran mayoría de trabajadores expuestos durante toda su vida laboral no sufrirían efectos adversos para su salud. La legislación sobre los límites de polvo respirable varía de unos países a otros; en España, están regulados por la orden ITC/2585/2007 del 30 de agosto de 2007, por la que se aprueba la instrucción técnica complementaria 2.0.02 sobre «Protección de los trabajadores contra el polvo, en relación con la silicosis en las industrias extractivas»:
- La concentración de sílice libre contenida en la fracción respirable de polvo no será superior a 0,1mg/m³ (si se tratase de cristobalita o tridimita este valor se reducirá a 0,05mg/m³).
- La concentración de la fracción de polvo respirable no sobrepasará el valor de 3mg/m³.
Sin embargo, distintos estudios han detectado que el umbral de 0,05mg/m³ no protege suficientemente del riesgo de contraer silicosis, y tampoco hay un umbral que podamos considerar seguro y sin riesgo. Por ello, toda reducción en la exposición reducirá el riesgo de enfermedad. Además, las características propias del trabajo desempeñado influyen en la intensidad de la exposición. El polvo con concentraciones elevadas de sílice seca y recién fracturada es el más nocivo; esto ocurre en los limpiadores con chorro de arena, cuya inhalación puede producir formas agudas y aceleradas de silicosis.
También hay que tener en cuenta que la exposición, aunque importante, no es totalmente determinante, ya que es frecuente observar trabajadores en los que la relación dosis-respuesta no se cumple. Hay casos de especial susceptibilidad a dosis bajas y otros de elevada tolerancia a grandes exposiciones. La susceptibilidad individual se relaciona con el depósito y la persistencia del polvo inhalado en el organismo, por pérdida de la eficacia de los mecanismos de defensa y aclaramiento. Ello puede estar influido bien por factores genéticos o por otros factores: tabaquismo y/o presencia de enfermedades respiratorias como la EPOC. Dentro de los factores de riesgo para progresión de la enfermedad se han identificado: los altos niveles de exposición, la historia previa de tuberculosis y la profusión de opacidades radiológicas en los estudios de imagen.
Formas Clínicas de la Silicosis
Según los datos clínicos, radiológicos y funcionales, se pueden diferenciar varias formas de presentación de la enfermedad, que se clasifican en: silicosis crónica (simple, complicada y fibrosis pulmonar intersticial), silicosis acelerada y silicosis aguda. La presentación y el curso clínico son variables, con diferentes niveles de gravedad.
Silicosis Crónica
Las formas crónicas simples y complicadas son las más habituales. En general aparecen tras 10-15 años de exposición. La sintomatología es muy variable, desde la silicosis crónica simple, que es asintomática y se detecta en una exploración radiológica, hasta la silicosis complicada, cuyos síntomas más frecuentes son la disnea y la tos. La manifestación radiológica clásica de la silicosis simple es un patrón nodular difuso y bilateral (opacidades menores de 1 cm), con mayor afectación de los lóbulos superiores y de las zonas posteriores del pulmón. Desde la forma simple puede haber una progresión a silicosis complicada (definida por la presencia de opacidades con diámetro mayor de 1 cm) en un proceso de conglomeración de nódulos, retracción del parénquima y enfisema cicatricial. En los casos más graves aparece una gran desestructuración con formación de masas de fibrosis, e insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crónico. Este proceso de progresión desde la silicosis simple a complicada es consecuencia de una compleja interacción entre la intensidad y la duración de la exposición y la susceptibilidad genética del sujeto.
En la fibrosis pulmonar intersticial el síntoma principal es la disnea, y su presentación radiológica es muy similar a la fibrosis pulmonar idiopática. Es una forma de presentación poco estudiada, aunque una publicación reciente la encontraba presente en el 11% de casos de neumoconiosis que presentaban estudios radiológicos con TC interpretados como fibrosis pulmonar idiopática.
Silicosis Acelerada
Es una entidad intermedia entre la forma aguda y las crónicas, que suele aparecer tras un periodo de 5-10 años de exposición y progresa hacia formas complicadas con mayor frecuencia y velocidad.
Silicosis Aguda o Silicoproteinosis
Suele estar inducida por exposiciones masivas. Se parece a la proteinosis alveolar, con disnea, pérdida de peso y progresión hacia insuficiencia respiratoria. En las radiografías de tórax se observan consolidaciones perihiliares bilaterales similares a la proteinosis alveolar, y en la TCAR, un patrón difuso en vidrio deslustrado o consolidaciones del espacio aéreo.
Diagnóstico y Detección
La silicosis es una enfermedad difícil de detectar por la persona expuesta, sobre todo en etapas iniciales. Por ello, es de suma importancia que su diagnóstico sea establecido por un médico especialista a través de diversos estudios, como por ejemplo una radiografía de tórax. El diagnóstico de silicosis se sustenta en la concurrencia de los siguientes criterios:
- Historia laboral de exposición a sílice cristalina.
- Estudios radiológicos con hallazgos característicos: radiografía de tórax simple con profusiones ≥1/1 (ver clasificación ILO).
- Exclusión de otras entidades posibles.
Historia Laboral
La historia laboral es imprescindible para estimar la exposición acumulada a polvo de sílice, y debe incluir la información pertinente. En ocasiones las rotaciones en los puestos de trabajo pueden dificultar la realización de una adecuada historia laboral, que debería incluir:
- Actividad laboral actual y previa, reflejando el tiempo de exposición a sílice cristalina.
- Descripción detallada del puesto de trabajo.
- Medidas de protección técnica (corte con agua, ventilación, aspiración de polvo) e individuales (máscaras).
- Medición del polvo respirable, con el fin de conocer el riesgo acumulado al que han estado expuestos (en las ocasiones que se encuentre disponible dicha información).
Estudios Radiológicos
La radiografía simple de tórax es una exploración imprescindible para el diagnóstico de silicosis y para la valoración de su posible progresión. La Organización Internacional del Trabajo (International Labour Office [ILO]) ha establecido una clasificación que codifica las alteraciones radiológicas de forma reproducible. La lectura ILO se divide en 5 apartados:
- Calidad técnica de la radiografía: 1: buena, 2: aceptable, 3: baja calidad y 4: inaceptable.
- Alteraciones parenquimatosas: atendiendo a tamaño, profusión, forma y localización.
- Alteraciones pleurales.
- Símbolos: describen hallazgos adicionales codificados.
- Comentarios libres, no incluidos en la lectura anterior.
A partir de la última revisión de la ILO en el año 2011, se permite la utilización de imágenes digitales en la valoración de silicosis. Se proporcionan 22 imágenes estándar en formato digital y se especifican las características técnicas que deben cumplir los equipos radiológicos y los requerimientos para la lectura de las radiografías: las imágenes deben visualizarse en monitores de pantalla plana de grado médico diseñadas para radiología diagnóstica de por lo menos 21 pulgadas (54 cm) por imagen, con una razón de luminosidad máxima de por lo menos 250 candelas/m². El lanzamiento del píxel no debe ser mayor a 210 micras, y con una resolución de por lo menos 2,5 pares lineales por milímetro.
Silicosis: diagnóstico precoz con IA en Cádiz
En casos seleccionados para un adecuado diagnóstico diferencial será preciso ampliar estudios, además de la exclusión de otras patologías.
Pruebas Complementarias
Las pruebas de función pulmonar constituyen un apoyo en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes para detectar afectación pulmonar, sustentar el diagnóstico de gravedad de cada caso y orientar el futuro laboral. La espirometría es la técnica principal para realizar el estudio funcional. Los hallazgos pueden oscilar entre valores normales y patrones tanto obstructivos como no obstructivos, con descensos acusados de FEV1 y FVC. Estudios observacionales con muestras amplias han demostrado que la pérdida de función pulmonar medida con descenso en FVC y FEV1 guarda relación con la magnitud de la exposición, la extensión de las lesiones radiológicas y los antecedentes de enfermedad tuberculosa. La espirometría se hará en el momento del diagnóstico y en las consultas de seguimiento de los pacientes para valorar el posible deterioro funcional.
La capacidad de difusión se altera en las formas complicadas de la enfermedad y es sensible para detectar la presencia de fibrosis. Los volúmenes pulmonares estáticos pueden mostrar un descenso en la capacidad pulmonar total que guarda relación con la afectación radiológica. Estas exploraciones se realizarán a los pacientes con formas complicadas o donde se detecten anomalías en la espirometría simple. La pulsioximetría y la gasometría arterial se utilizan para evaluar el intercambio gaseoso y la oxigenación en casos avanzados.
Incapacidad Laboral y Reconocimiento de Enfermedad Profesional
El artículo 157 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS) define la enfermedad profesional como "la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos y sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional". La silicosis es una enfermedad laboral reconocida como uno de los principales problemas en salud ocupacional, y su carácter incurable y progresivo a menudo resulta en incapacidad.
Una vez hecho el diagnóstico radiológico, según la norma internacional de neumoconiosis de la OIT, la incapacidad mínima que se asigna al paciente es del 25%. Sin embargo, la silicosis se trata de una fibrosis pulmonar incurable y a veces progresiva, producida por exposición laboral a polvo de sílice, pero no todos los trabajadores expuestos la desarrollan, y no existe un tiempo mínimo para que se produzca el daño. Una vez realizado el diagnóstico, la incapacidad puede aumentar de acuerdo a la cuantía del compromiso pulmonar y si existe o no función respiratoria alterada. En algunos casos, la incapacidad puede ser graduada en porcentajes significativos, como el 27,5%, lo que conlleva a beneficios económicos.
En ciertos casos, la silicosis ha sido diagnosticada y calificada como enfermedad profesional por organismos administradores de leyes de seguridad laboral. Por ejemplo, mediante Resolución de una COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez) se fijó en 27,5% el porcentaje de incapacidad del trabajador, derivada del diagnóstico de Silicosis, con fecha de inicio de incapacidad específica. Al respecto, el Tribunal Supremo ha señalado que, para tener derecho a la cobertura de la ley a causa de una enfermedad profesional, no es menester tener la calidad de trabajador activo, sino que basta con que se acredite que la dolencia se contrajo a causa del trabajo que desempeñó la persona durante su vida laboral.
Se debe distinguir entre aquellas situaciones en las que la enfermedad profesional reúne notas de intensidad y gravedad suficientes como para generar por sí sola la incapacidad permanente del trabajador, de aquellas otras en las que dicha enfermedad es meramente incipiente, de carácter leve y no resulta por sí sola incapacitante (como en el caso de la silicosis simple grado I). Sin embargo, esta última resulta incompatible con el trabajo en ambientes que necesariamente agravarían esa dolencia y resultan por este motivo contraindicados para quien ya padece la enfermedad, siquiera sea de manera embrionaria.
Conforme a la doctrina legal, puede no resultar incapacitante por sí solo para la profesión habitual de marmolista el grado I de silicosis que no va acompañado de otras dolencias adicionales, pero lo cierto es que esa enfermedad profesional resulta de todo punto incompatible con la prestación de servicios en ambientes pulvígenos que impliquen la inhalación de polvo de sílice, los cuales necesariamente conducirían a la fatal agravación de una enfermedad de naturaleza irreversible. Bajo esa consideración, una vez diagnosticada la enfermedad y aunque en ese momento sea leve su grado de afectación, debe reconocerse la incapacidad permanente total en aquellos supuestos en los que no hay posibilidad de continuar el desempeño de la profesión habitual en esa clase de ambientes.
En base a la doctrina del Tribunal Supremo, la interpretación del artículo 138.1 de la LGSS permite entender que, en los supuestos de enfermedad profesional, cabe acceder a las correspondientes prestaciones desde la situación de jubilación, como trato especialmente protegido a tales contingencias. Un trabajador que ha pasado a la situación de jubilación puede instar después el reconocimiento de una incapacidad permanente derivada de la contingencia profesional. Asimismo, el hecho de que el trabajador se encuentre en situación de desempleo no puede justificar la denegación de la incapacidad permanente total con el argumento de que no existe la posibilidad de recolocarlos en otro puesto de trabajo, especialmente cuando la prestación se ha solicitado inmediatamente después y sin solución de continuidad con el cese en la última actividad laboral cotizada. La prestación de incapacidad permanente total tiene como finalidad la de "compensar la pérdida de ingresos provenientes del desempeño de la actividad profesional del trabajador, ...la de suplir el defecto de rentas de trabajo que genera en un asegurado la pérdida definitiva del empleo que desempeñaba" y esa situación jurídica se genera igualmente y de manera definitiva cuando el trabajador se encuentra en situación de desempleo y pierde la posibilidad de volver a desempeñar su profesión habitual.
Beneficios Económicos por Incapacidad
En relación con el beneficio económico originado en la pérdida de capacidad de ganancia, graduada en un porcentaje determinado a causa de la silicosis, se informa sobre la constitución y pago de indemnizaciones. Estas pueden ser indemnizaciones globales o pagadas de acuerdo con la normativa vigente. En tales situaciones, se remiten los antecedentes a la institución correspondiente para que esta constituya los beneficios económicos que procedan. Si el último empleador cotizaba para un Organismo Administrador específico al momento del inicio de la incapacidad, esta institución es la encargada de gestionar dichos beneficios.
Prevención y Medidas de Control
La prevención de la silicosis se basa en la implementación de medidas de control y la vigilancia médica de los trabajadores expuestos.
Medidas de Ingeniería y Protección Personal
- Implementar medidas de Ingeniería: Estas son fundamentales para reducir la exposición al polvo de sílice en el ambiente de trabajo.
- Uso de elementos de protección personal: Especialmente la protección respiratoria, como respiradores de medio rostro o rostro completo con filtros para partículas del tipo P 100 o P3, favorecen su prevención.
Vigilancia Médica
Se incorpora a todos los trabajadores con exposición a sílice cuyos resultados de exámenes estén sobre la norma, identificando niveles de riesgos 3 y/o 4. La prevención y el diagnóstico precoz son dos aspectos fundamentales en el control de la silicosis.
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