Introducción a la Valoración Geriátrica Integral
El paulatino incremento de la esperanza de vida y la mejora en la atención médica han propiciado que en la práctica clínica sea cada vez más frecuente atender a pacientes de edades muy avanzadas, incluso ocasionalmente centenarias. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento de este segmento de población están lastrados por múltiples problemas, como la exclusión sistemática de pacientes de edad muy avanzada de los ensayos clínicos.
La valoración integral del anciano habitualmente incluye el uso de diversas escalas, que favorecen una aproximación sistemática, global y dinámica a su estado de salud y funcionalidad. Estas escalas permiten establecer planes de cuidado, optimizar el uso de recursos y garantizar la continuidad asistencial. No obstante, la mayoría de las escalas están diseñadas y validadas en poblaciones más jóvenes, por lo que no se conoce hasta dónde reproducen fielmente la situación en los pacientes de mayor edad.
A falta de estudios específicos, una forma de abordar este problema podría ser analizar la concordancia entre las diferentes escalas, es decir, comprobar si todas ellas se comportan de forma similar en este grupo de edad. Esto nos orientaría a determinar su valor real en la valoración de los muy ancianos.
Estudio sobre la Concordancia de Escalas en Pacientes Centenarios
Desde el año 2001, se ha analizado y seguido a un amplio grupo de ancianos centenarios. Los estudios se realizaron en el domicilio del paciente y en situación basal, e incluyeron una evaluación mediante el uso de escalas utilizadas habitualmente en valoración geriátrica.
Objetivo del Estudio
El objetivo del estudio fue analizar los resultados obtenidos al administrar cuestionarios de valoración de actividades de la vida diaria (ABVD) y de deterioro cognitivo en este grupo de pacientes centenarios, y valorar la concordancia entre los distintos cuestionarios.
Metodología del Estudio
Se llevó a cabo un estudio observacional de seguimiento prospectivo que incluyó a todos los pacientes de 100 o más años de edad de un área sanitaria específica. En enero de 2001, se obtuvieron del registro del Sistema Nacional de Salud los datos de todos los pacientes con 99 años o más residentes en el Área Sanitaria de Lugo, que cubría una población de 221.907 habitantes.
Tras contactar con el paciente y/o su cuidador principal, 80 (95,2%) de los 84 centenarios localizados aceptaron participar. Este tamaño muestral permitió estimar los parámetros de interés con una seguridad del 95% y una precisión de ±11%. Se realizó una visita domiciliaria por un médico y una enfermera, quienes, tras informar del propósito del estudio y obtener el consentimiento, cumplimentaron un protocolo. Este protocolo incluyó datos sociodemográficos (edad, sexo, nivel de estudios, profesión, ingresos económicos, estado civil, con quién vive, características de la vivienda y cuidador principal), antecedentes personales, exploración física y electrocardiograma. También se obtuvieron muestras de sangre del paciente y se revisó la historia clínica hospitalaria para confirmar y completar la información. Se realizó seguimiento de los centenarios hasta su fallecimiento. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia.
Cuestionarios Administrados y Criterios de Clasificación
Durante la visita domiciliaria, el médico, previamente adiestrado, administró los cuestionarios al paciente, requiriendo información adicional al cuidador principal cuando fue necesario. Se cumplimentaron un total de 6 cuestionarios de valoración de diferentes esferas:
- Tres escalas de actividades básicas de la vida diaria (ABVD):
- Índice de Katz (IK)
- Índice de Barthel (IB)
- Índice de Incapacidad Física de la Cruz Roja (IFCR)
- Una escala de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
- Escala de Lawton (EL)
- Dos escalas de valoración de deterioro cognitivo:
- Miniexamen Cognoscitivo (MEC), versión española del Mini-Mental Status Examination de Folstein
- Índice de Incapacidad Psíquica de la Cruz Roja (IPCR)
Estos cuestionarios fueron seleccionados por ser de uso habitual en España y estar validados en su versión en castellano para población geriátrica.
Para la clasificación de los pacientes:
- Para el IK: independencia o dependencia leve se consideraron las clasificaciones A, B o C; dependencia moderada o grave, D, E, F o G.
- Para el IFCR: independencia o dependencia leve se consideraron las clasificaciones 0, 1 o 2; dependencia moderada o grave, 3, 4 o 5.
- Para el IB: independencia o dependencia leve se consideró una puntuación > 60; dependencia moderada o grave, una puntuación ≤ 60.
- Para la EL: independencia o dependencia leve se consideró una puntuación de 6-8 en mujeres y 4-5 en hombres; dependencia moderada o grave, una puntuación ≤ 5 en mujeres y ≤ 3 en hombres.
- Para el IPCR: independencia o dependencia leve se consideraron las clasificaciones 0, 1 o 2; dependencia moderada o grave, 3, 4 o 5.
- Para el MEC: independencia o dependencia leve se consideró una puntuación ≥ 20; dependencia moderada o grave, una puntuación < 20.
Análisis Estadístico
Se realizó un estudio descriptivo de las variables. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación típica, y las cualitativas como valor absoluto y porcentaje. Para la comparación de dos medias se utilizó el test de la t de Student o el test de Mann-Whitney, y para variables cualitativas, el test de la χ² o el test exacto de Fisher. La concordancia de los cuestionarios se evaluó mediante el índice de kappa, considerando una significación estadística de p<0,05. Para el análisis se utilizó el programa SPSS 15.
Resultados Clave del Estudio
Se entrevistó a 80 centenarios (95,2% de la población total de 84), de los cuales 26 eran hombres y 64 mujeres, con una media de edad de 100,8 ± 1,3 años. Entre las características generales, el 76,3% tenía al menos estudios primarios, con una proporción significativamente mayor en hombres (92,3% vs. 68,5% en mujeres; p=0,024). La mayoría de los hombres (76,9%) habían trabajado en la agricultura, mientras que las mujeres se dedicaron preferentemente a labores domésticas (53,7%). El 87,5% mantenía algún grado de vida social, el 86,3% vivía con su familia, y el 52,5% residía en medio urbano. Casi todos disponían de un cuidador (97,5%) y recibían algún tipo de pensión.
Limitaciones, Enfermedades y Farmacoterapia
El 69,6% de los centenarios presentaba limitación en la audición y el 67,1% en la visión. Las enfermedades más prevalentes fueron la osteoartrosis (46,3%), la demencia (32,5%) y las enfermedades cardiovasculares, incluyendo cardiopatía (30%), hipertensión arterial (26,3%) y accidente cerebrovascular (ACV) (12,5%). El síndrome prostático afectaba al 57,7% de los hombres.
Un 81,3% de los centenarios había precisado al menos un ingreso hospitalario, siendo las infecciones (28,6%), y dentro de ellas las neumonías (12,5%), las causas más frecuentes. Le seguían la insuficiencia cardiaca (12,5%) y el ACV (8,9%). Las intervenciones más realizadas fueron las oftalmológicas (cataratas y glaucoma).
El 81,3% tomaba fármacos, con una media de 3,3 fármacos por paciente. Los más usados fueron los empleados habitualmente en enfermedad cardiovascular (55,4%). La comorbilidad media, medida por el índice de Charlson, fue de 1,21 ± 1,19, sin diferencias significativas entre sexos.
Día Mundial de Alzheimer - Entrevista con personas cuidadoras
Independencia Funcional y Deterioro Cognitivo
En cuanto a las actividades de la vida diaria, más de la mitad de los centenarios mostraron independencia funcional o dependencia leve. Se apreció que los hombres fueron independientes con más frecuencia de forma significativa (IB 70±34,4 frente a 50,4±36,3; p=0,005). La puntuación en la Escala de Lawton (actividades instrumentales) fue baja en general, sin diferencias entre sexos.
Los cuestionarios de deterioro cognitivo mostraron resultados más discordantes, aunque los hombres presentaron significativamente menos deterioro cognitivo que las mujeres (MEC, 16,5±9,1 vs. 11,6±8,1; p=0,008).
Concordancia entre Escalas
Los tres cuestionarios utilizados para medir actividades de la vida diaria (IK, IB, IFCR) clasificaron de forma uniforme a los centenarios en función de su grado de independencia funcional, mostrando un alto grado de concordancia entre ellos:
- El IK y el IB clasificaron de la misma forma al 95% de los centenarios (kappa, 0,899).
- El IB y el IFCR clasificaron de la misma forma al 97,5% (kappa, 0,95).
- El IK y el IFCR clasificaron de la misma forma al 97,5% (kappa, 0,95).
Sin embargo, la concordancia entre la presencia de deterioro cognitivo valorado por el IPCR y el MEC fue muy baja, clasificando igual solo al 58,8% de los centenarios (kappa, 0,295).
Discusión de los Hallazgos
El presente estudio destaca que los tests habitualmente usados en ancianos para valorar su grado de independencia funcional muestran un elevado grado de concordancia en centenarios. En contraste, los resultados de los tests que evalúan deterioro cognitivo muestran un bajo grado de acuerdo entre sí.
Existen pocos estudios en enfermos centenarios debido a la limitación que supone la edad para conseguir un tamaño muestral adecuado y para la recogida de datos. Este trabajo, aunque evalúa a un número reducido de centenarios en comparación con otros estudios más extensos, es relevante porque valora la práctica totalidad de la población centenaria de su área, a diferencia de otros trabajos que evalúan población institucionalizada o seleccionada. Además, lo hace de forma prospectiva, analizando las condiciones de los centenarios en su domicilio y en situación de salud basal.
La utilidad de una escala de valoración depende de su capacidad para medir correctamente lo que se pretende, su reproducibilidad en diversos momentos y su comparabilidad con otros instrumentos de medida. Que distintas escalas se correlacionen adecuadamente indica que miden de la misma forma, lo cual es un método indirecto de validación. Las escalas utilizadas habitualmente en la valoración geriátrica no están validadas en la población muy anciana.
Las tres escalas de actividades básicas de la vida diaria comparadas en este estudio (IB, IFCR, IK) han mostrado un elevado grado de concordancia en poblaciones más jóvenes. Aunque se ha sugerido que los centenarios pueden mostrar una mejor adaptación a la discapacidad que ancianos "más jóvenes", lo que podría alterar la validez de las escalas, los resultados de este estudio confirman una elevada correlación entre ellas también en la población centenaria. Esto indica que miden aspectos similares de la situación funcional en este grupo de edad. Su validación en este grupo de edad puede ser de gran utilidad clínica, dado que el grado de independencia funcional ha demostrado ser un buen indicador pronóstico de supervivencia.
El Índice de Incapacidad Física de la Cruz Roja (IFCR)
El Índice de Incapacidad Física de la Cruz Roja (IFCR) es una escala de valoración funcional que evalúa la capacidad de un paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Es una herramienta útil en la valoración geriátrica y ha demostrado alta concordancia con otros índices como el de Katz y Barthel en poblaciones centenarias.
La escala clasifica la independencia funcional en grados, donde 0 indica la máxima independencia y 5 la incapacidad total:
- 0: Realiza suficientemente los actos de la vida diaria.
- 1: Presenta alguna dificultad. Necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar.
- 2: Requiere ayuda para algunos actos básicos, pero mantiene cierta autonomía.
- 3: Grave dificultad en los actos de la vida diaria. Necesita ser ayudado al menos por una persona.
- 4: Necesita ayuda para casi todos los actos. Requiere asistencia con extrema dificultad (dos personas).
- 5: Inmovilizado en cama o sillón. Presenta incontinencia total.
Se ha observado que el IFCR tiene una fuerte correlación con otras escalas funcionales, como el índice de Barthel (coeficiente de correlación de 0.88).
Síntesis de los Hallazgos y Perspectivas
Cualquiera de las tres escalas de actividades básicas de la vida diaria (Índice de Katz, Índice de Barthel e Índice de Incapacidad Física de la Cruz Roja) es útil en pacientes centenarios, dado su alto grado de concordancia. Sin embargo, en la valoración del deterioro cognitivo, los resultados entre el Índice de Incapacidad Psíquica de la Cruz Roja y el Miniexamen Cognoscitivo fueron discordantes, mostrando una muy baja concordancia. Esto sugiere que, mientras las escalas de ABVD son robustas para esta población, la forma de valorar el deterioro cognitivo en centenarios aún requiere una definición y validación más precisa.