La geriatría y la gerontología son campos multidisciplinarios esenciales para comprender y mejorar la calidad de vida de las personas mayores. A lo largo de la historia, la percepción y el trato hacia los ancianos han evolucionado significativamente, influenciados por factores sociales, económicos y culturales. Desde la antigüedad hasta la actualidad, se ha pasado de una veneración selectiva a un enfoque científico y humanístico, buscando un envejecimiento exitoso, activo y saludable.
Evolución Histórica de la Percepción del Envejecimiento
La Antigüedad: Respeto Condicionado y Deterioro
La documentación sobre los ancianos es escasa hasta el siglo XVII. En las primeras poblaciones primitivas, la consideración hacia las personas mayores dependía de las necesidades de la tribu. En épocas de bonanza, los mayores de 30 años eran considerados seres mágicos y a menudo ostentaban el puesto de jefe por sus conocimientos vitales y la transmisión oral del saber. Sin embargo, en tiempos de escasez o catástrofes, los ancianos se veían obligados a dejar la tribu, con prácticas que iban desde la exposición en la nieve hasta el suicidio acordado.
En la cultura judía, especialmente en el Antiguo Testamento, se profesaba un respeto máximo a los mayores, considerados depositarios del conocimiento y consejeros. La doctrina judía trataba de perpetuar este respeto.
El Imperio Griego, aunque legó valores duraderos, tendía a venerar la belleza y la fuerza, relegando a los ancianos a menudo al objeto de burla en textos y comedias. Solo los héroes respetados en su juventud mantenían cierto estatus. Platón, no obstante, tuvo una visión respetuosa, creyendo que en la vejez se alcanzaba la máxima prudencia, discreción, sagacidad y juicio, asignándoles funciones directivas y de responsabilidad. En contraste, Aristóteles tenía una imagen muy negativa de la senectud, equiparándola con el deterioro y la ruina, y abogando por la falta de compasión. Hipócrates, por su parte, hizo una primera aproximación científica al envejecimiento con su teoría de los humores. En Esparta, los mayores fueron venerados incondicionalmente.
En el Imperio Romano, la figura del "pater familias", a menudo el varón más anciano, ostentaba todo el poder y la autoridad. En el primer periodo romano, la gerontocracia era una forma de organización gubernamental. Aunque los mayores perdieron influencia administrativa a partir del siglo I, algunos emperadores de avanzada edad siguieron siendo valiosos. Sin embargo, con el debilitamiento del Imperio, se percibió un desprecio hacia los ancianos en la literatura, describiéndolos como libertinos, adúlteros y depravados. Juvenal expresaba una visión sombría, asociando la vejez con la debilidad física y la pérdida de seres queridos. La mujer mayor, en particular, era objeto de mofa si intentaba mantener su atractivo. La obra de Cicerón "De Senectute" fue una notable excepción, admirando a las personas mayores y refutando mitos sobre su improductividad o falta de disfrute.
Edad Media y Revolución Industrial: Marginación y Nuevos Desafíos
Durante la Edad Media, especialmente en la época del Feudalismo, las personas mayores que no eran aptas para el trabajo en el campo eran abandonadas, condenadas a la mendicidad y a residir en hospicios, sobre todo en épocas de hambruna. Con el fin del feudalismo, la discriminación no cesó, y la Revolución Industrial acentuó la improductividad de los mayores.
El aumento de la esperanza de vida a principios del siglo XX impulsó una nueva atención a las condiciones de vida de los mayores en los ámbitos sanitario, social y cultural.
El Nacimiento de la Gerontología y Geriatría
Desde el inicio del siglo XX, el estudio del envejecimiento comenzó a ganar relevancia científica:
- En 1908, el microbiólogo e investigador Elie Metchnikoff acuñó el término Gerontología (del griego geros - viejo y logos - estudio), investigando factores intrínsecos y extrínsecos del envejecimiento. Actualmente, se considera la ciencia que estudia el envejecimiento de los seres vivos.
- El término Geriatría fue introducido por el médico Ignatz Leo Nascher. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología la define como "la rama de la Medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades en los ancianos".
Desarrollo y Avances en el Siglo XX
La geriatría y la gerontología experimentaron un avance espectacular en las décadas de los 80 y 90. Algunos hitos importantes incluyen:
- En 1947, se creó un servicio de Geriatría en Barcelona, dirigido por el Dr. Panella Casas, y una Cátedra de Geriatría en Valencia, dirigida por el Profesor Beltrán Báguena.
- En 1948, se fundó la Sociedad Española de Gerontología.
- Brocklehurst, catedrático de Geriatría en la Universidad de Mánchester, definió al geriatra como un coordinador de recursos médicos y sanitarios, un educador, y con conocimientos de epidemiólogo, sociólogo y psicólogo.
- El Dr. Manuel Antonio Girón Mena, médico y especialista en Salud Pública, catedrático por más de 30 años en la Facultad de Medicina Preventiva y Social de la USAC, se dedicó a la gerontología tras su retiro, escribiendo "Gerontología y Geriatría Social" (1982), obra reconocida por la OMS y OPS.
- La II Asamblea Mundial del Envejecimiento se celebró del 8 al 12 de abril de 2002, subrayando la importancia global del tema.
Enfoques Modernos: Envejecimiento Exitoso, Activo y Saludable
El progresivo envejecimiento a nivel mundial plantea numerosos problemas sanitarios y sociosanitarios, lo que ha impulsado el desarrollo de intervenciones para promover el bienestar de las personas que envejecen. La OMS ha abordado esta cuestión desde los años 90, fomentando un envejecimiento activo y saludable como una opción necesaria para la salud individual y para mitigar las consecuencias sociosanitarias.
Modelos Teóricos del Envejecimiento
Muchos investigadores se han dedicado a elaborar modelos teóricos para definir y describir el envejecimiento activo y saludable, con el objetivo de identificar su frecuencia en la población y promoverlo, previniendo el envejecimiento patológico. Este análisis abarca casi 60 años de investigación, alternando entre modelos descriptivos (indicadores de envejecimiento saludable y activo) y procesuales (predictores y mediadores).
Se distinguen los modelos de tradición europea (con énfasis en el envejecimiento activo y saludable, de los que deriva el modelo de la OMS, con referencia principal a Fernández-Ballesteros) y los de tradición estadounidense (envejecimiento con éxito, con Havighurst y Rowe y Kahn como referencias clave).
Primeros Modelos de Envejecimiento con Éxito
- Havighurst (1961): Fue el primero en utilizar el concepto de "envejecimiento activo", definiéndolo como felicidad y satisfacción vital. Propuso que para un envejecimiento exitoso, las personas debían mantener una continua adhesión a las actividades y actitudes de la mediana edad, o sustituir roles perdidos para mantener un sentido positivo de sí mismos. Consideraba el envejecimiento exitoso como un marco teórico para promover la satisfacción, contrastando la visión tradicional del declive.
- Teoría de la Desvinculación (Cumming y Henry, 1961): Esta teoría, influyente en los años 60, enfatizaba la necesidad de reducir la participación en actividades a medida que se envejece, como un proceso gradual de retirada para prepararse para la muerte. Argumentaba que la sociedad misma limita los roles de las personas mayores, lo cual sería la base de la renovación y estabilidad social. Sin embargo, esta teoría ha recibido críticas por su visión simplificada.
- Reichard et al. (1962): Adaptación a la Jubilación: Definieron el envejecimiento exitoso como la capacidad de adaptación a la jubilación, identificando tres tipos: el maduro, el mecedora (que disfruta de un estilo de vida pasivo), y el blindado (basando la vida en el compromiso). Este trabajo fue pionero en apreciar el papel de la personalidad en el envejecimiento exitoso.
- Neugarten (1972): La Personalidad: Amplió el modelo de Reichard et al., incluyendo estilos de afrontamiento, capacidad de adaptación, expectativas, ingresos económicos, salud e interacciones sociales como factores complejos que influyen en el envejecimiento con éxito, reconociendo su multidimensionalidad.
El Modelo de Rowe y Kahn (1987, 1998)
En 1987, Rowe (médico) y Kahn (psicólogo) propusieron una distinción entre envejecimiento "usual" y "con éxito", como estados del envejecimiento no patológico. Su objetivo era ir más allá de la simple dicotomía entre patológico y no patológico, introduciendo una diferencia entre aquellos con alto riesgo de enfermedad (usual) y aquellos con bajo riesgo y alto funcionamiento (éxito), para estimular la investigación y la intervención. La Fundación MacArthur llevó a cabo estudios en biomedicina, ética biomédica, medicina clínica y áreas sociales y del comportamiento.
En 1998, Rowe y Kahn definieron el envejecimiento exitoso como multidimensional, compuesto por tres componentes jerárquicamente vinculados:
- Una baja probabilidad de enfermar y de presentar discapacidad.
- Un alto funcionamiento cognitivo y físico.
- Un alto compromiso con la vida.
El envejecimiento exitoso es más que la ausencia de enfermedad y el mantenimiento de la capacidad funcional; es la combinación de ambos con la participación activa en la vida. Los autores enfatizan la heterogeneidad de los comportamientos asociados al envejecimiento activo. La probabilidad reducida de un trastorno incluye la ausencia o gravedad de los factores de riesgo. El alto nivel funcional abarca componentes físicos y cognitivos, mientras que el compromiso con la vida se refiere a actividades productivas (que crean valor social, remuneradas o no) y relaciones interpersonales (contactos, apoyo emocional, asistencia directa).
Este concepto es cuantitativamente variable; tener limitaciones en un área no excluye un envejecimiento exitoso. Rowe y Kahn buscan identificar estrategias eficaces para aumentar la proporción de la población que experimenta un envejecimiento exitoso, ya que muchos factores de riesgo y niveles funcionales son modificables.
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Atención Gerontogeriátrica: El Caso de M.
El envejecimiento progresivo de la población subraya la necesidad de mejorar el diagnóstico temprano y el apoyo a los cuidadores. Un relato biográfico, como el de M., una persona mayor de 75 años, ofrece una perspectiva invaluable sobre la vida detrás de la vejez, permitiendo empatizar con sus vivencias y comprender que las personas mayores son mucho más que su edad.
Metodología de la Entrevista a M.
Para explorar la realidad de M. a través de sus propias palabras y entender su perspectiva personal, se realizó una entrevista en su domicilio, grabada en dos días distintos. El guion incluyó 33 cuestiones, dividiendo las grabaciones por etapas de su vida. Posteriormente, se transcribió la entrevista, se agruparon los párrafos en categorías conceptuales y se estructuró el trabajo, citando textualmente las frases del protagonista.
Esta metodología cualitativa descriptiva enfatizó la importancia de un trato individualizado y digno para los pacientes geriátricos, recordando que, detrás de los años, hay múltiples experiencias y sentimientos que conforman individuos de gran profundidad.
Historia de Vida de M.: Experiencias y Reflexiones
El Amor a la Familia
M. creció en Perdiguera, en una familia de cinco hermanos, aunque perdió a una de sus hermanas a los pocos meses. Describe la relación con sus hermanos y padres como "inmejorable", de clase media pero sin carencias. Vivió en la misma casa hasta casarse, aunque la guerra les obligó a alojarse temporalmente en Zaragoza, donde vivió una de sus peores experiencias: la muerte de su prima en un tiroteo.
Su padre fue su mayor referente, siempre dispuesto a ayudar a los demás. El nacimiento de sus hijos fue una fuente de felicidad, aunque la muerte de uno de ellos fue una etapa muy dura. La llegada de sus nietos le trajo una "alegría muy grande". M. considera que ha sido feliz, y su familia ha sido su mayor alegría y apoyo.
La Pasión por la Música
Desde muy pequeño, la música ha sido una de las pasiones de M. Empezó a tocar la bandurria de joven, "grabando en mi mente" lo que oía y tocándolo después. Formó parte del coro de la iglesia de Perdiguera durante 17 años, hasta 2002, donde destacaba por su habilidad, "la hacía hablar porque tocaba todo de cabeza". A pesar de haber tenido que dejar de tocar durante el COVID por problemas en los dedos, sigue practicando. Confiesa que, si hubiera tenido la oportunidad, se habría dedicado profesionalmente a la música.
Un Trabajador Nato
M. trabajó desde joven en un bar, en el campo (labrando y sembrando), y en una fábrica de colectores para juguetes. También fue obrero, donde tuvo problemas con un arquitecto que les presionaba con el tiempo. Tras concederle la invalidez por artrosis, se le ofrecieron trabajos simples, pero los rechazó por no ser rentables. Se describe a sí mismo como "un trabajador, que se ha dedicado a todo y que he tenido la suerte que cosa que veía la aprendía".
Los Amigos y las "Granujadas"
En su pueblo natal, M. tenía muchos amigos. En su juventud, realizaban travesuras, como "coger nidos de los pájaros, plantar cepos" o jugar con las aventadoras de la cosecha. Recuerda a un amigo apodado "el ingeniero" y un incidente en el que su hermano casi muere por la explosión de una bomba encontrada por un amigo mientras pastoreaban ganado. Actualmente, solo le queda un amigo vivo.
El Amor Verdadero
Su mujer, M. J., ha sido la persona más importante en la vida de M. Se conocen desde siempre y se casaron el 27 de septiembre de 1961. Ella ha sido parte de sus mejores y peores recuerdos, especialmente el sufrimiento causado por la epilepsia de su esposa. A pesar de las dificultades, M. nunca consideró dejarla: "Yo pensaba, pues que le pase lo que quiera, yo la quiero y haré todo por ella".
El Sufrimiento por el Coronavirus
M. relata que el COVID-19 le dejó muchas secuelas, combinadas con su envejecimiento. Tras empeorar en casa, fue ingresado 28 días con neumonía. Allí, se sintió "atado a la cama", pero agradeció el trato de las enfermeras. El COVID le causó dolor en las manos, y una enfermera le dijo que era "de hierro" por haber superado la enfermedad. A pesar de las secuelas, M. bromea sobre su buen aspecto y se alegra de haber salido adelante.
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Evaluación del Adulto Mayor en Gerontogeriatría
La atención a la anamnesis es crucial en los adultos mayores debido a su complejidad, requiriendo información de diversas fuentes. La entrevista y evaluación suelen ser más largas por las características que interfieren en el proceso.
Elementos a Considerar en la Evaluación
- Deficiencias sensitivas: Uso de prótesis dentales, lentes o audífonos es fundamental para la comunicación. Una iluminación adecuada y la eliminación de distracciones visuales o auditivas también son importantes.
- Subnotificación de síntomas: Los pacientes pueden no informar síntomas que consideran erróneamente parte del envejecimiento normal (p. ej., disnea, problemas de memoria, incontinencia). Ningún síntoma debe atribuirse al envejecimiento normal sin una evaluación exhaustiva.
- Manifestaciones no habituales de un trastorno: Los ancianos pueden presentar síntomas inespecíficos (p. ej., cansancio, confusión, pérdida de peso) en lugar de las manifestaciones típicas de una enfermedad.
- Deterioro funcional como única manifestación: Las enfermedades pueden manifestarse únicamente con deterioro funcional. Preguntar sobre cambios en las actividades diarias (ABVC y AIVC) puede ser más útil que preguntar por síntomas específicos, ayudando a restablecer la función o prevenir un mayor deterioro.
- Dificultades para recordar: La exactitud en los antecedentes de enfermedades, hospitalizaciones o medicación puede ser limitada, requiriendo obtener estos datos de familiares o registros médicos.
- Miedo: Los ancianos pueden ser reticentes a informar síntomas por temor a la hospitalización, asociándola con la muerte.
- Trastornos y problemas relacionados con la edad: La depresión, las pérdidas acumulativas y las molestias por la enfermedad pueden dificultar la provisión de información. La afectación cognitiva también impide describir problemas de salud.
Entrevista del Paciente Anciano
Los datos sobre las preocupaciones cotidianas, circunstancias sociales, función mental, estado emocional y sentido de bienestar del paciente anciano orientan la entrevista. La descripción de un día típico revela información sobre la calidad de vida y la función mental y física. Se debe dar tiempo al paciente para hablar de temas personales y preguntar sobre miedos específicos, como las caídas.
Un examen del estado mental puede ser necesario al inicio de la consulta para determinar la fiabilidad de la información, realizándose con delicadeza para evitar incomodidad. A partir de los 65 años, se recomiendan estudios de detección rutinarios anuales de trastornos físicos y psicológicos (parte del examen inicial y anual de Medicare).
Las claves verbales y no verbales (velocidad del habla, tono de voz, contacto ocular) pueden ofrecer información valiosa, por ejemplo, en la detección de depresión. La información sobre sueño y apetito puede ser reveladora de la salud física y mental. Los cambios en el peso o en la forma en que calza la ropa o las prótesis dentales también son indicadores importantes.
A menos que haya un deterioro del estado mental, el paciente debe ser entrevistado solo para fomentar la expresión personal. También es importante hablar con un familiar o cuidador, pidiendo permiso al paciente y explicando que es una práctica habitual. Si se entrevista al cuidador sin el paciente, se le debe proporcionar una ocupación al paciente. Siempre se debe considerar la posibilidad de abuso de fármacos o de maltrato al paciente por parte del cuidador.
Antecedentes Médicos y de Medicación
Al recopilar los antecedentes médicos, se debe preguntar sobre trastornos comunes en el pasado (p. ej., fiebre reumática, poliomielitis) y tratamientos antiguos. Es esencial registrar el historial de inmunizaciones (COVID-19, gripe, neumococo, tétanos), reacciones adversas a vacunas y resultados de pruebas de tuberculosis. Si el paciente no recuerda detalles de cirugías, se deben obtener los registros quirúrgicos.
Se deben formular preguntas sistemáticas para revisar cada sistema corporal y detectar enfermedades o problemas olvidados. Los antecedentes farmacológicos deben registrarse detalladamente (medicamentos, dosis, esquema, médico prescriptor, razón, alergias) y proporcionarse una copia al paciente o cuidador. Esto incluye fármacos tópicos, de venta libre, suplementos dietéticos, hierbas medicinales, alcohol, cafeína y otras drogas ilícitas.
Los pacientes o familiares deben traer todos los fármacos y suplementos a la consulta inicial y periódicamente después. Es importante verificar que el paciente tenga los fármacos correctos y evaluar su capacidad para leer etiquetas, abrir envases, administrarse tratamientos y reconocer los fármacos. Se debe aconsejar no mezclar todos los fármacos en un solo envase.
Consumo de Alcohol, Tabaquismo y Abuso de Medicamentos
Es crucial evaluar a los pacientes en busca de trastornos por consumo de alcohol, que a menudo están subdiagnosticados en adultos mayores. Signos incluyen confusión, ira, hostilidad, olor a alcohol, alteración del equilibrio, temblores y deficiencias nutricionales. Cuestionarios como el Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version (SMAST-G) son útiles para personas de ≥ 65 años. Dos o más respuestas "sí" en el SMAST-G sugieren un posible trastorno.
Se debe recomendar a los pacientes que fuman que dejen de hacerlo y advertir sobre los riesgos de los cigarrillos electrónicos y productos de vapeo. Los pacientes que consumen drogas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de adicción e interacciones con otros medicamentos.
Antecedentes Nutricionales
Debe determinarse el tipo, cantidad y frecuencia de la alimentación. Los pacientes que consumen ≤ 2 comidas al día tienen un alto riesgo de desnutrición. Se deben preguntar sobre dietas especiales, ingesta de fibras y vitaminas, pérdida de peso, gasto en alimentos, accesibilidad a los mismos, y capacidad para comer (masticar, tragar), que puede verse afectada por xerostomía o problemas dentales. La reducción del gusto u olfato puede disminuir el placer por la comida. Aquellos con problemas visuales, artritis, inmovilidad o temblores pueden tener dificultades para preparar la comida. La restricción de líquidos por temor a la incontinencia puede aumentar el riesgo de deshidratación.
Antecedentes de Salud Mental y Estado Funcional
Los trastornos psiquiátricos y problemas de salud conductual pueden ser difíciles de detectar en ancianos, ya que síntomas como insomnio o cambios en el patrón del sueño pueden atribuirse a otras causas. La tristeza, desesperanza y llanto pueden indicar depresión; la irritabilidad puede ser un síntoma afectivo principal. La ansiedad generalizada es el trastorno psiquiátrico más frecuente en ancianos y a menudo acompaña a la depresión.
Es importante preguntar sobre alucinaciones, delirios, atención mental pasada, uso de fármacos psicoactivos o drogas ilícitas, y cambios recientes en las circunstancias (p. ej., pérdida de un ser querido, pérdida de audición, cambio de residencia o convivencia, pérdida de independencia). Las preferencias espirituales y religiosas deben aclararse, ya que afectan los objetivos de atención y la calidad de vida.
Como parte de la evaluación geriátrica completa, se determina la capacidad de independencia funcional del paciente, si necesita ayuda con las ABVC o AIVC, o si requiere asistencia total. Se utilizan preguntas abiertas e instrumentos de evaluación estandarizados.
Instrucciones Anticipadas
Es fundamental documentar los deseos del paciente respecto a la prolongación de la vida y preguntar sobre las provisiones tomadas para sustitutos legales en la toma de decisiones (instrucciones por adelantado) en caso de incapacidad.