La Higiene Bucodental en Pacientes con Discapacidad: Desafíos y Estrategias

La higiene del paciente es un cuidado básico que tiene como objetivo proporcionar bienestar y comodidad, a la vez que constituye una importante medida de prevención contra las enfermedades. Mantener una buena higiene bucodental es un problema frecuente en los pacientes con discapacidad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Asamblea Mundial de la Salud de Mayo del 2001, aprobó la definitiva “Clasificación internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)”, donde se contempla la discapacidad como una interacción multidireccional entre el individuo (con una determinada “condición de salud”) y su entorno socioambiental. Se la define con un término genérico que engloba deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. La Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad menciona la necesidad de darles apoyos para la toma de decisiones para que sean los protagonistas de su vida, sin anular a la persona.

Según datos de la encuesta “Discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia”, publicada por el Instituto Nacional de Estadística en el año 2008, en España había 3,84 millones de personas con discapacidad, lo que suponía un 8,5% de la población. En Chile, actualmente viven más de 2 millones y medio de personas en situación de discapacidad. La persona con discapacidad es un paciente de riesgo, porque, por la deficiencia que presenta, puede tener mayores dificultades para mantener un buen estado de salud bucodental.

Factores Influyentes en la Higiene Bucodental Deficiente

En la higiene bucal siguen existiendo aspectos que apenas se han tratado todavía. Uno de ellos es la mejor manera de asegurarla en las personas dependientes o con discapacidad. Lo primero es ser conscientes de que no todas las personas tienen las mismas facilidades o disposiciones para el cuidado de su dentadura. Así, las personas dependientes, por lo general, muestran una higiene más deficiente o menos efectiva en el cuidado de los dientes y encías. La enfermedad periodontal (encía) y la caries dental (caries), ambas consecuencia de una deficiente eliminación de placa bacteriana, son las enfermedades más prevalentes en estos pacientes.

Limitaciones Físicas y de Destreza Motora

La imposibilidad o dificultad para llevar a cabo los movimientos específicos que requiere una buena técnica de cepillado, así como la falta de motricidad fina que acompaña a según qué tipos de discapacidades, son responsables de este mal control de la placa. Las personas con discapacidades físicas, como aquellas que afectan a la movilidad de las manos o los brazos, pueden encontrar dificultades a la hora de realizar tareas básicas de higiene oral, como cepillarse los dientes o usar hilo dental. Por último, los traumatismos dentales también son algo frecuente en personas con discapacidad relacionadas con la coordinación motora, epilepsia y discapacitados psíquicos.

Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo

Quienes padecen discapacidades intelectuales o del desarrollo pueden presentar problemas para comprender o recordar la importancia de mantener una buena higiene oral y cómo llevar a cabo estas prácticas correctamente.

Discapacidades Sensoriales

Las discapacidades sensoriales, como la pérdida de visión o audición, requieren enfoques adaptativos para el cuidado dental. Por ejemplo, las personas con visión limitada pueden beneficiarse de cepillos de dientes con indicadores sensoriales (como vibraciones o sonidos) que ayudan a garantizar un cepillado adecuado de todas las áreas de la boca.

Condiciones Específicas de la Cavidad Bucal y Dieta

Además de la dificultad para realizar una correcta higiene bucodental, deben sumarse otros aspectos, como las anomalías dentofaciales de algunas de estas personas (erupción dental alterada, maloclusión, etc.) y una dieta poco equilibrada a una masticación incorrecta. Para pacientes con alteración en los mecanismos de deglución y/o dietas blandas y trituradas, hay que higienizar las mucosas, interior de mejillas y paladar, por la presencia de restos de alimentos.

Impacto de la Medicación

Las personas con necesidades especiales con frecuencia toman medicación para otros problemas no relacionados con la cavidad bucal. Antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos y antihistamínicos, entre otros, se asocian a una reducción del flujo salival o provocan la sensación de boca seca. Esto a su vez favorece la aparición de caries y enfermedad periodontal, glositis, halitosis, etc. Por un lado, al haber una menor cantidad de saliva en la boca, se incrementa el riesgo de caries. Vigilar la adecuada hidratación diaria y en caso de xerostomía, solicitar consejo profesional para el uso de productos que estimulen la producción de saliva.

Grados de Dependencia en la Higiene Oral

El grado de dependencia es un factor clave para determinar el tipo de apoyo necesario en la higiene bucodental:

• Grado I. Dependencia moderada: la persona presenta una discapacidad con limitaciones leves o moderadas, pero conserva todas las habilidades para un cuidado autónomo, solo necesita supervisión para ver cuál es la frecuencia y la eficacia con la que realiza el cepillado dental.
• Grado II. Dependencia grave: la persona presenta una discapacidad que para ejecutar la técnica de cepillado requiere de ayuda parcial.
• Grado III. Gran dependencia: la persona con discapacidad necesita ayuda para realizar cualquier procedimiento de higiene oral. La persona no puede asumir ningún tipo de responsabilidad.

Estrategias y Herramientas para una Higiene Bucodental Efectiva

Para cada paciente, será necesario determinar, en el marco de su planificación individual, el o los tipos de higiene que conviene utilizar, teniendo en cuenta sus necesidades y, en todo lo posible, sus preferencias. Es esencial comprender que las necesidades de salud bucodental pueden variar significativamente de una persona a otra, dependiendo de su tipo específico de limitación. La correcta elección de los productos de cuidado oral es fundamental a la hora de mantener una higiene bucodental óptima, constituyendo un aspecto que debemos valorar minuciosamente en personas con discapacidad, adaptándonos a las necesidades y limitaciones únicas de cada persona.

Pautas Generales para Cuidadores y Pacientes

• Establecer una excelente comunicación: Con el paciente y su familia. Durante la realización del aseo aprovecharemos para fomentar su autonomía, animando al paciente a que lo haga por sí mismo y pidiendo en todo momento su colaboración.
• Respetar y corregir: Es tan importante dejar que la persona se responsabilice y se encargue de su propia higiene como que lo haga bien. Así, si puede realizar el cepillado y cuidado de su propia boca, no nos tenemos que encargar nosotros de esa tarea. Ahora bien, debemos darle a entender, y explicar bien, los fundamentos básicos del cepillado.
• Mantener un horario: Concretamente, un cepillado después de cada comida.
• Adoptar una técnica adecuada: Una buena técnica de cepillado durante al menos dos minutos sin olvidar cepillar todas las caras de los dientes es fundamental. En términos generales, se recomienda la técnica de Bass, que consiste en colocar el cepillo en ángulo de 45 grados hacia la encía. Es probable que algunos pacientes, por sus limitaciones, no tengan la destreza necesaria para llevar a cabo esta técnica.
• Evitar el cepillado horizontal: Hacerlo de manera horizontal suele ser muy agresivo para las encías y, por lo tanto, no está recomendado.
• No olvidar la limpieza lingual: La lengua es un elemento clave dentro de la boca. En la lengua se acumulan bacterias, especialmente en el dorso posterior. Estas bacterias favorecen la aparición de halitosis y actúan como reservorio para otras infecciones bucales. Para la higiene lingual, se puede usar una gasa para agarrar y facilitar la extensión de la lengua.
• Prestar atención regular a la boca: Para controlar la aparición de posibles problemas. Si la persona no es capaz de realizar esta tarea, es importante que se encargue un cuidador. Así se podrá detectar cualquier problema que surja y tratarlo de modo adecuado.

Instrumentos y Productos Adaptados

El mismo material que cualquier otra persona, solo que más suave y adaptado, es lo que necesita una persona con dependencia para el cuidado y la higiene bucal en el día a día. Para acceder a la persona por detrás, ligeramente lateralizado, tanto si el paciente está en posición sentada (incluidos usuarios de sillas de ruedas) como tumbado (persona encamada), se pueden usar los dedos para separar y poder ejecutar el cepillado. Si no hay colaboración o existe riesgo de mordiscos, usar abrebocas, incluso opciones de confección casera, como amortiguar con gasas y esparadrapo el mango de una cuchara de madera resistente.

• Cepillos de dientes: Los cepillos con cabezal de pequeño tamaño y mango alargado son especialmente útiles para pacientes y cuidadores. Los cepillos VITIS Suave Access, por ejemplo, tienen cerdas más suaves y un mango flexible. Los cepillos eléctricos pueden facilitar el cepillado, ya que ayudan a realizar el movimiento de forma correcta, siendo mucho más sencillos de usar que los manuales y eliminando la placa y las bacterias con mayor facilidad.
• Higiene interdental: La higiene interdental es de igual importancia y se debe realizar de forma diaria. La seda dental es una herramienta indicada cuando los espacios entre los dientes son muy pequeños, pero en ocasiones, es un útil de difícil manejo propio o ajeno. Los cepillos interproximales están diseñados para limpiar los espacios interdentales abiertos. Se pueden utilizar cepillos con cabezal móvil que se adaptan a los diferentes ángulos, como los interdentales GUM® BI-DIRECTION. Para las personas con discapacidades, que pueden tener dificultades con el hilo dental típico, se recomienda emplear cepillos tipo palillo para eliminar la suciedad de entre los dientes.
• Pasta dentífrica: Es recomendable el uso de antisépticos bucales en pastas dentífricas. La pasta dentífrica VITIS para encías previene y ayuda a tratar la inflamación de las encías originada por la gingivitis.
• Colutorios: Los dentistas pueden identificar y tratar enfermedades dentales antes de que se compliquen. El colutorio VITIS encías inhibe la formación de placa bacteriana y reduce su acumulación en aquellas zonas más complicadas de acceder, complementando el cepillado, pero no sustituyéndolo. Determinados pacientes no dominan el reflejo de la deglución y, por tanto, no deben usar colutorios. Para ellos, se puede optar por el uso de gasas empapadas con clorhexidina cuando se requiera un control microbiológico mayor, siempre bajo consejo profesional. Escoge un enjuague bucal que contenga flúor para fortalecer la dentadura del paciente y prevenir la formación de caries.

Nutrición e Hidratación: Pilares de la Salud Oral

La relación entre nutrición y salud oral es muy estrecha. Así, una dieta equilibrada no solo fortalece el cuerpo, sino que también ayuda a mantener una boca sana, cobrando especial relevancia en las personas con diversidad funcional, ya que enfrentan limitaciones y desafíos adicionales en lo que respecta al cuidado bucodental. La ingesta adecuada de calcio y vitamina D es esencial para el correcto desarrollo de los huesos y los dientes, manteniéndolos fuertes.

El consumo de frutas crujientes y vegetales crudos ayuda a la reducción de la presencia de placa. Los alimentos “protectores” para prevenir la caries son la leche y derivados, especialmente el queso. Es igualmente importante mantenerse bien hidratado, ya que esto favorece la producción de saliva, la cual neutraliza los ácidos y elimina partículas de comida que puedan quedar, previniendo la aparición de caries. Reducir la ingesta de zumos (incluidos los naturales) y otros alimentos azucarados (bebidas carbonatadas, todo tipo de alimentos procesados) es fundamental para la salud bucodental.

El Rol del Profesional y la Evidencia Científica en la Higiene Oral de Pacientes con Discapacidad

Los dentistas pueden identificar y tratar enfermedades dentales antes de que se compliquen. Es posible que se necesite un dentista que tenga instalaciones accesibles y que pueda brindar ayuda adicional si es necesario. Conocer las características anatómicas y las limitaciones funcionales de estas personas, así como las distintas opciones de productos en cuanto a cepillos (manuales, eléctricos, con más o menos filamentos, de mayor o menor dureza, etc.) y productos interdentales (hilos dentales, sedas dentales o cepillos interdentales, e irrigadores bucales), será clave para mantener y mejorar la salud bucodental de los pacientes con discapacidad.

Además, puesto que el paciente con discapacidad es probable que tenga que acudir con mayor frecuencia a la consulta odontológica, es muy importante que se sienta cómodo en la misma, y, para conseguirlo, será conveniente que el profesional le atienda de manera empática: por ejemplo, no olvidar que el sentido del oído está muy desarrollado en el paciente invidente, por lo que determinados ruidos de la práctica clínica pueden incomodarle más; mirar de frente al paciente con problemas auditivos; eliminar las barreras arquitectónicas en el paciente con discapacidad física, o dedicarle más tiempo al paciente con problemas psíquicos mentales o intelectuales, para ganarse su confianza y conseguir una mejor respuesta.

Programas de Higiene Bucodental: ¿Qué Dice la Evidencia?

Una revisión de Cochrane abordó la pregunta: ¿Cuán efectivos son los programas de higiene bucodental en pacientes con discapacidad intelectual? La eliminación de la placa dental mediante el cepillado diario de los dientes desempeña una función principal en la prevención de la caries dental y las enfermedades de las encías, las dos causas principales de la pérdida de dientes. Cepillarse los dientes es una habilidad que puede ser difícil para los pacientes con discapacidad intelectual (DI); pueden requerir ayuda y las personas que los cuidan pueden necesitar entrenamiento sobre cómo ayudarlos.

Características de los Estudios

Esta revisión incluyó 34 estudios con 1795 pacientes con discapacidad intelectual y 354 cuidadores, buscando estudios hasta el 4 de febrero de 2019. Diecinueve estudios asignaron al azar a los participantes a dos o más grupos (es decir, ensayos controlados aleatorizados [ECA] y 15 eran estudios no aleatorizados [no ECA]). Los estudios evaluaron diferentes maneras de mejorar la higiene bucodental de los pacientes con DI, incluyendo cepillos de dientes manuales especiales, cepillos de dientes eléctricos, entrenamiento en higiene bucodental para cuidadores y pacientes, variación de los intervalos programados entre las visitas al odontólogo y la supervisión del cepillado dental, uso de discusión de fotografías clínicas como motivador, variación de la frecuencia de cepillado, uso de un agente revelador de placa y uso de planes de cuidado bucodental individualizados. Se evaluaron la inflamación gingival y la placa, así como el conocimiento, comportamiento, actitud y autoeficacia de cuidadores y pacientes. No se midió la caries dental ni la calidad de vida.

Resultados Clave

• Un cepillo de dientes manual especial (el Superbrush), usado por los cuidadores, puede ser mejor para reducir los niveles de inflamación gingival y posiblemente la placa en pacientes con DI que un cepillo de dientes manual estándar a plazo medio.
• No se encontró ninguna diferencia entre los cepillos de dientes eléctricos y manuales usados por los pacientes con DI o los cuidadores en cuanto a la inflamación gingival o la placa a plazo medio.
• El adiestramiento de los cuidadores en cuanto al cepillado de los dientes de los pacientes con DI puede haber mejorado el conocimiento en higiene bucodental de los cuidadores a plazo medio.
• El adiestramiento de los pacientes con DI en cuanto al cepillado de sus propios dientes puede haber reducido la cantidad de placa en los dientes a corto plazo.
• Las visitas de control bucodental programadas regularmente y la posibilidad de que los cuidadores supervisen el cepillado de dientes entre las visitas pueden haber presentado una mayor probabilidad que la atención habitual de reducir la inflamación gingival y la placa a largo plazo.
• El debate sobre las fotografías clínicas de la placa en los dientes de los participantes para motivarlos a realizar un mejor cepillado de dientes no pareció reducir la placa.
• El cepillado de dientes diario llevado a cabo por un estudiante de odontología puede ser más efectivo para la reducción de los niveles de placa a corto plazo que el cepillado de dientes por parte del profesional una vez o dos veces por semana.
• El dentífrico con un agente revelador de la placa y los planes de atención bucodental individualizados fueron evaluados en estudios no aleatorizados, indicando que pueden ser beneficiosos.
• La mayoría de los estudios no informaron sobre los efectos adversos; de los que lo hicieron, solo un estudio los consideró un resultado formal.

Certeza de la Evidencia

Aunque algunas intervenciones de higiene bucodental en pacientes con DI muestran evidencia científica de beneficios, no está claro qué significan en realidad estos beneficios para la higiene bucodental o la salud bucodental de un individuo. La certeza de la evidencia es principalmente baja o muy baja por lo que la investigación futura puede cambiar los resultados. Solo hay evidencia de certeza moderada para un hallazgo: los cepillos de dientes eléctricos y manuales probablemente presentan una efectividad similar para reducir la inflamación gingival en pacientes con DI a medio plazo. Se necesitan más y mejores estudios de investigación para evaluar completamente las intervenciones prometedoras para mejorar la higiene bucodental de los pacientes con DI y para confirmar qué intervenciones no son efectivas.

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