La hemorragia digestiva alta (HDA) es una patología común que representa un problema de salud significativo, con una incidencia anual de hospitalización estimada entre 50 y 150 casos por cada 100.000 habitantes. Este evento es una causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios. Sin embargo, en el paciente anciano, la HDA reviste una singular importancia, ya que puede poner rápidamente en peligro la vida debido a sus características fisiológicas y comorbilidades. La mortalidad global por este síndrome oscila en la mayoría de las series entre 8 y 12%, y a pesar de los avances en diagnóstico y tratamiento, esta tasa no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años, en gran parte debido al progresivo envejecimiento de la población.
Factores de Riesgo y Particularidades en el Anciano
La presencia de pacientes ancianos en los servicios de emergencias es siempre motivo de inquietud, ya que constituyen una población de alto riesgo. La HDA en este grupo etario merece especial atención debido a:
- Presentaciones clínicas atípicas: Lo que puede dificultar el diagnóstico precoz.
- Evolución tormentosa: Con mayor probabilidad de complicaciones, especialmente durante y después de la cirugía.
- Enfermedades asociadas: La alta incidencia de enfermedades osteomioarticulares y cardiovasculares que condicionan la ingestión de medicamentos.
- Uso frecuente de fármacos: Como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la aspirina, que ejercen un efecto ulcerógeno sobre la mucosa del tracto digestivo superior.
- Hábitos tóxicos: El consumo de alcohol, café y tabaco, frecuentes en la tercera edad, también contribuyen a la patogenia.
- Poca colaboración: La dificultad para relatar una historia exacta o colaborar en la exploración física, o el retraso en la búsqueda de atención médica.
Diversos autores han demostrado que la etiología, la evolución clínica de la enfermedad, así como la mortalidad en este grupo de pacientes es muy distinta al resto, lo cual hace que requieran una conducta diferente y especial.
Cambios Fisiológicos del Aparato Digestivo en el Envejecimiento
Con el aumento de la edad, se producen cambios que repercuten sobre el proceso fisiológico normal de todos los sistemas del organismo. En el anciano es frecuente encontrar la atrofia y la insuficiencia funcional del aparato digestivo. Se puede constatar un adelgazamiento de la mucosa que ocasiona gastritis atrófica con aumento de leucocitos y agregados linfoides y del tejido conectivo en las capas inferiores. También se observa hipertrofia e hipotonía de las capas musculares con disminución de la actividad secretora de la ptialina, el ácido clorhídrico, los jugos digestivos gastrointestinales y pancreáticos, y reducción de la capacidad de absorción.
Coexisten zonas de hipertrofia regenerativa parcial que ocasionan un cuadro estructural que produce mamelones e invaginaciones. En ocasiones, existen inflamaciones silentes que originan erosiones sangrantes. En lo referente a la parte funcional, es frecuente la hipotonía del tubo digestivo, lo cual da cuenta de los síndromes hiposténico e hipotónico, totalmente diferentes a los que presentan los adultos jóvenes. Esta tendencia a la hipotonía se explica como expresión de la actividad psicológica disminuida en el anciano. La pérdida de la dentadura crea una mala masticación de los alimentos, por lo cual la primera etapa de la digestión se encuentra deficiente, provocada fundamentalmente por la debilitación de los tejidos gingivales de sostén. En la senectud es más frecuente la aparición de síndromes dispépticos hiposténicos provocados por la disminución de la motilidad gástrica, que se traduce en sensación de repletura posprandial y vaciamiento gástrico lento por disminución de las contracciones del estómago.
Definición y Clasificación de la Hemorragia Digestiva Alta
El sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) se define como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis (vómito de sangre roja, fresca), melena (heces fecales negras) o ambas, cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Además, incluye aquellos sangrados producidos en un órgano vecino que vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en este tramo.
La magnitud del sangrado digestivo alto es difícil de calcular, aunque existen aproximaciones útiles para la evaluación. Se puede manifestar como hematoquecia, es decir, salida de sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a sangrado masivo digestivo alto.
Clasificación Hemodinámica
Uno de los métodos clínicos más sencillos para clasificar hemodinámicamente una hemorragia digestiva es considerar la hemorragia como leve o grave:
- Hemorragia leve: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es superior a 100 mm Hg, el pulso es menor de 100 latidos por minuto (lpm), el aspecto de la piel es normal y, a pesar de levantarse y sentarse el enfermo, no hay cambios significativos ni en la tensión arterial ni en el pulso.
- Hemorragia grave: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg y el pulso mayor de 100 lpm, acompañado de piel fría, pálida y sudorosa, y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial y el pulso.
En principio, toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por tanto, requiere esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos.
Etiología de la Hemorragia Digestiva Alta
La causa de la hemorragia digestiva alta se identifica en el 80% de los enfermos. Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, las cuales representan el 50% y el 25% de los ingresos, respectivamente. La úlcera péptica continúa siendo la causa más frecuente de HDA.
Otras causas de HDA incluyen:
- Erosiones gastroduodenales
- Esofagitis
- Várices esofágicas
- Síndrome de Mallory-Weiss
- Malformaciones vasculares (angiodisplasias)
- Neoplasias (tumores benignos o malignos de esófago, estómago o duodeno)
- Lesión de Dieulafoy
- Úlcera esofágica (idiopática, péptica, viral)
- Duodenitis hemorrágica
- Fístula aortoentérica
- Pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos)
- Tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales)
- Hemobilia (complicación de biopsia hepática)
- Hemorragia pospapilotomía
- Hemosuccus pancreático («wirsungrragia») y seudoquiste pancreático perforado al estómago
Mucho más escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematológicas: periarteritis nodosa, púrpura de Shönlein-Henöch y otras vasculitis, seudoxantoma elasticum y síndrome de Ehler Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente, cabe recordar que entre 5 y 8% de los ingresos por HDA no se logra hallar la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos.
Manejo Diagnóstico y Terapéutico: El Rol Crucial de la Endoscopia en el Anciano
En la actualidad, la realización precoz de la endoscopia se considera de importancia capital para el diagnóstico y tratamiento médico consecuente. Un estudio prospectivo incluyó 103 pacientes con edad igual o superior a 80 años ingresados por HDA, analizando sus antecedentes personales, características de la hemorragia, la realización de la endoscopia urgente diagnóstica y terapéutica, y los factores pronósticos asociados.
Resultados de un Estudio Clínico en Ancianos
Las características epidemiológicas de los 103 pacientes ancianos (entre 80 y 95 años) con HDA incluyeron:
- La forma de presentación más frecuente fueron las melenas (64,1%), seguidas por los vómitos «en posos de café» (29,1%) y la hematemesis de sangre roja (23,3%).
- La repercusión hemodinámica del sangrado se consideró leve en el 58,3%, moderada en el 35% y grave o masiva en el 6,7%.
- La etiología más frecuente de la HDA fue el sangrado por úlcera gastroduodenal en el 65,1%.
- El 60,2% de los pacientes eran consumidores crónicos de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Se realizó endoscopia diagnóstica urgente en todos los pacientes, logrando un diagnóstico preciso de la lesión sangrante en 97 de ellos, lo que supone una eficacia diagnóstica inicial del 94,2%. En los 6 restantes, una segunda endoscopia diferida precoz (entre 12-24 horas después del ingreso) permitió determinar la lesión responsable del sangrado. La terapéutica endoscópica se aplicó en el 28,2% de los casos, dependiendo del tipo de lesión sangrante y según criterio del endoscopista (escleroterapia con etoxiesclerol® y/o adrenalina® 1/10.000; colocación de bandas elásticas, clips hemostáticos y coagulación con argón plasma).
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Seguridad y Eficacia de la Endoscopia en Ancianos
La realización de endoscopia urgente, con o sin terapéutica asociada, es segura en pacientes mayores de 80 años. Las indicaciones de la endoscopia en el anciano son las mismas que en el paciente joven. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que algunas enfermedades asociadas a la edad, como la afección cardíaca o pulmonar, aumentan el riesgo de complicaciones durante la endoscopia. Por ello, para realizarla de forma segura, ha de valorarse previamente la situación clínica del paciente. Se recomienda limitar el uso de sedación en el anciano, debido a los efectos secundarios y la depresión cardiorrespiratoria que podría ser más acusada en estos pacientes.
Medicamentos y Hemorragia Digestiva
El uso de coxibs o inhibidores selectivos de la COX-2 no parece aumentar el riesgo de HDA. Por lo tanto, evitar el uso de AINE tradicionales y sustituirlos en lo posible por coxibs, además de añadir un inhibidor de la bomba de protones (IBP), puede disminuir la morbimortalidad asociada a HDA por AINE y ácido acetilsalicílico (AAS). El curso clínico de la hemorragia en pacientes anticoagulados es parecido al de los pacientes que no toman anticoagulantes, por lo que su uso no está contraindicado en pacientes con riesgo de HDA.
Pronóstico y Mortalidad
Las categorías determinantes de mal pronóstico en la evolución de la hemorragia incluyen la persistencia del sangrado (8,7%), la recidiva hemorrágica (3,9%), la necesidad de cirugía para detener el sangrado (4,9%) y la mortalidad (5,8%). Tres pacientes (2,9%) fallecieron por el sangrado o por causa directa relacionada con la hemorragia (descompensación de sus enfermedades de base en relación con el sangrado). El éxitus debido a otras causas no relacionadas con la hemorragia ocurrió en tres pacientes (una gastroenteritis por Salmonella, una neumonía y un broncoespasmo), siendo la tasa de mortalidad global del 5,8%.
Hace unos años era frecuente indicar una intervención quirúrgica programada precoz en pacientes ancianos seleccionados que presentaban sangrado masivo por úlceras de gran tamaño o con alto riesgo de resangrado. Actualmente, la gran eficacia de la terapéutica endoscópica ha reducido de forma significativa la necesidad de cirugía en los pacientes ancianos, evitando tasas de mortalidad postoperatoria que se acercan al 100% en algunas series. La cirugía se limita solo para los ancianos en los cuales, por su estado general y la cuantía o persistencia del sangrado, no sea posible la realización de la endoscopia, o cuando fracase el tratamiento endoscópico, el farmacológico o ambos. Aunque estudios anteriores asociaban la edad avanzada con una mayor tasa de resangrado, en estudios recientes no se ha demostrado que la edad sea un factor pronóstico independiente de resangrado.
Conclusiones del Estudio
La realización de endoscopia urgente y la aplicación de terapéutica endoscópica es un método seguro y eficaz para detener el sangrado por HDA en el anciano. Esto ha reducido la necesidad de cirugía urgente, mejorando la supervivencia del enfermo anciano sangrante. En el anciano, la realización de endoscopia urgente permite identificar el origen del sangrado, aporta información pronóstica y ayuda a elegir la terapéutica endoscópica más adecuada para cada tipo de lesión.