La atención a grupos vulnerables es un pilar fundamental en los sistemas de salud. La vulnerabilidad se refiere a la mayor probabilidad de que un sujeto o población sufra una lesión o daño, ya sea físico o moral, debido a la escasez de recursos, bajo estatus socioeconómico, discriminación o marginación política.
Los profesionales de la salud, especialmente los médicos de familia y el personal de enfermería, desempeñan un papel crucial en la identificación y el cuidado integral de estos pacientes. Su enfoque no solo se centra en la provisión de tratamientos y recursos, sino también en la promoción de la salud y el empoderamiento de las personas para un mayor control sobre su bienestar.
Criterios para Identificar Pacientes Vulnerables en Atención Primaria
En el ámbito de la Atención Primaria, la identificación de pacientes vulnerables es esencial para proporcionar una atención integral y prioritaria. Un estudio descriptivo y prospectivo realizado en el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México, durante un período de cuatro meses en 2013, estableció una serie de criterios por consenso de expertos para designar a un paciente ambulatorio como "vulnerable":
- Pacientes con múltiples visitas médicas (hiperfrecuentadores).
- Pacientes con dos o más diagnósticos en la historia clínica en el último año.
- Pacientes con diagnósticos inespecíficos (MUS: Medical Unexplained Symptoms).
- Pacientes con una enfermedad crónica mal controlada.
- Pacientes con síntomas psicológicos predominantes (depresión, angustia).
- Pacientes como cuidadores de un miembro con enfermedad crónica o discapacidad.
Este estudio brindó asistencia médica a un total de 460 pacientes, generando 746 visitas. El criterio de "paciente vulnerable" se aplicó en 228 visitas (30,5 %), que correspondieron a 88 pacientes. Los diagnósticos predominantes en este grupo incluyeron DM2 mal controlada (4,96 %), Hipertensión mal controlada (4,16 %), DM2 + hipertensión (3,75 %), Trastornos del estado de ánimo (2,95 %), Osteoartritis mal controlada (2,55 %), Artritis Reumatoide mal controlada (1,88 %), Hipertrofia prostática benigna (1,74 %) y Depresión (1,61 %).
Las características demográficas de los 88 pacientes vulnerables revelaron que el 76,2 % eran mujeres, el 43 % estaban casados, y el 54 % tenían educación media superior. El 55 % eran amas de casa y la religión católica predominó en el 93 % de los casos. La edad media de los pacientes vulnerables fue de 56 años, en contraste con los 36 años de los no vulnerables. El número medio de visitas al consultorio por paciente vulnerable fue de 2,5, con un rango de 1 a 8 sesiones.
Atención Primaria de la Salud
La Atención Integral para Pacientes Vulnerables
El tratamiento integral debe proporcionarse a todos los pacientes, pero aquellos identificados como vulnerables requieren una mayor atención dirigida a objetivos específicos. El término "vulnerable" no implica un riesgo inminente de muerte, pero sí una necesidad de un esfuerzo terapéutico mayor por parte del médico de Atención Primaria. Esto incluye no solo el tratamiento farmacológico, sino también intervenciones psicoeducativas como estrategia de atención integral.
Los médicos de familia, según el modelo biopsicosocial de Engel, deben abordar la enfermedad dentro de un marco más amplio que considera los problemas personales o familiares de sus pacientes. Esto es especialmente relevante para familias con múltiples problemas o enfermedades crónicas mal controladas, síntomas vagos, conflictos emocionales, problemas psicosomáticos o psicosociales (alcoholismo, embarazos no planeados). En estos casos, la atención del médico familiar puede extenderse hasta el cuarto nivel de intervención de Doherty, donde no solo se recopilan datos, sino que se muestra un interés activo en los sentimientos y preocupaciones de los pacientes y sus familiares, aplicando técnicas de terapia breve.
Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales de Atención en Salud (NANEAS)
Los "Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales de Atención en Salud" (NANEAS) constituyen un grupo emergente y heterogéneo de pacientes pediátricos que presentan problemas de salud de complejidad variable. En Chile, este término se adoptó para enfatizar un cuidado integral, centrado en la familia y a cargo de un equipo multidisciplinario.
Existe consenso en que el cuidado de NANEAS debe basarse en sus necesidades y no únicamente en sus diagnósticos. Estas necesidades se clasifican en seis áreas clave:
- Atención por especialistas pediátricos (incluyendo salud mental y bucal), con seguimiento continuo o al menos dos veces al año.
- Uso de medicamentos de uso crónico o suplementos específicos por al menos un año.
- Necesidad de alimentación especial para vivir (fórmulas especiales, nutrición parenteral).
- Necesidad o dependencia de tecnología (gastrostomía, ventilación asistida, diálisis, etc.).
- Necesidad de rehabilitación por situación de discapacidad (física, visual, auditiva, intelectual, mental o múltiple).
- Necesidades educativas especiales (asistencia a escuela especial, hospitalaria o adaptaciones curriculares por al menos un año).
Cada una de estas áreas se subdivide en necesidad mayor o menor, lo que permite clasificar a los NANEAS en tres grados de complejidad:
NANEAS de Baja Complejidad
Son aquellos pacientes con un máximo de dos necesidades en categoría mayor, excluyendo las áreas de alimentación especial o dependencia de tecnología, cuya presencia automáticamente eleva la complejidad. Generalmente, estos pacientes están estables y sus familias son autovalentes en el cuidado. La atención se centra en el acompañamiento, la coordinación de profesionales, el enlace con redes de apoyo, la promoción de la salud y la detección precoz de intercurrencias. Este grupo puede ser atendido por un equipo de Atención Primaria de Salud (APS) capacitado, aprovechando su cercanía y enfoque biopsicosocial.
NANEAS de Mediana Complejidad
Incluye a pacientes con entre 3 y 5 necesidades en categoría mayor, o una necesidad mayor en las áreas de alimentación especial y/o dependencia de tecnología. Aunque estables, requieren cuidados específicos permanentes o frecuentes para actividades de la vida diaria o para superar discapacidades. Su cuidado demanda un equipo especializado y multidisciplinario, usualmente ubicado en el nivel secundario de salud (centros diagnóstico-terapéuticos o de referencia), con un pediatra o médico familiar como coordinador.
NANEAS de Alta Complejidad
Corresponde a pacientes con extrema fragilidad médica y limitaciones funcionales severas y permanentes. Presentan todas las necesidades en categoría mayor y frecuentemente requieren hospitalización. Su atención se concentra en el nivel terciario (neonatología, pediatría, hospitales de cuidados crónicos), con la participación de múltiples especialidades médicas. La coordinación entre especialistas y el rol de enfermería son fundamentales. Se enfatiza la evaluación periódica de las necesidades para flexibilizar el nivel de atención y maximizar los beneficios de la red de salud.
Vulnerabilidad y Exclusión: El Caso de la Población Desplazada
La población desplazada por la violencia representa uno de los grupos de mayor vulnerabilidad. En Colombia, más de cuatro millones de personas han sido desplazadas, enfrentando peores condiciones de vida, salud y mayores barreras de acceso a servicios que otras poblaciones pobres y vulnerables.
Las repercusiones del desplazamiento forzado sobre la salud son graves, manifestándose en alta morbilidad por patologías de la piel, alérgicas, respiratorias y digestivas, incremento de enfermedades inmuno-prevenibles y transmisibles, violencia doméstica, embarazos adolescentes y afecciones psicológicas. Estas condiciones son explicables por la desnutrición, inseguridad alimentaria, deficiencias en saneamiento básico, falta de vivienda adecuada, hacinamiento y limitaciones para el acceso a servicios públicos y educación.
Las barreras de acceso a los servicios de salud para los desplazados se derivan de:
- El proceso de reconocimiento de la situación de desplazamiento.
- El flujo de información entre instituciones.
- Los mecanismos y beneficios del aseguramiento.
- El modelo de atención en salud.
La atención a esta población se rige por la Ley 387 de 1997 en Colombia, que busca prevenir, atender y estabilizar socioeconómicamente a los desplazados, estableciendo asistencia médica integral condicionada al reconocimiento de su situación. Sin embargo, la Corte Constitucional declaró en 2004 un "estado de cosas inconstitucional" debido a la extrema vulnerabilidad, la violación masiva de derechos y la omisión de las autoridades, exigiendo una respuesta oportuna y efectiva.
La exclusión en salud se entiende como la negación del derecho a satisfacer las necesidades de salud de una persona o grupo, influenciada por deficiencias de infraestructura, fallas en la asignación de recursos, barreras de acceso y problemas de calidad, además de determinantes como la pobreza, desigualdades sociales y discriminación. Para superar esta exclusión, es crucial la materialización de derechos, un enfoque diferencial de la atención y la revisión del contenido normativo.
El Papel de la Enfermería en el Cuidado de Poblaciones Vulnerables
La disciplina de enfermería tiene un gran poder y responsabilidad en el abordaje de la vulnerabilidad, centrándose en la provisión de cuidados y recursos, así como en la promoción de la salud. La formación en este campo es fundamental. El Máster en Investigación y Cuidados de Enfermería en Poblaciones Vulnerables busca profundizar en el estudio de los cuidados a personas con mayor probabilidad de experimentar resultados adversos en salud.
Este programa tiene como objetivo desarrollar un perfil de investigación aplicada y proporcionar la formación adecuada para acceder a estudios de doctorado y para el desempeño profesional en la intervención sociosanitaria en vulnerabilidad. Los estudiantes de este máster aprenden a identificar situaciones de desigualdad e inequidad para abordarlas y contribuir a la transformación social, entendiendo cómo la enfermería puede influir, potenciar y desarrollar el trabajo con estas poblaciones para mejorar su práctica y los resultados en salud.