Las Garantías Explícitas en Salud (GES), también conocidas como Plan AUGE, constituyen un derecho otorgado por ley a todos los beneficiarios de planes de salud en Chile, tanto de Fonasa como de Isapre. Este plan tiene por objeto garantizar la cobertura de un número determinado de problemas de salud, proporcionando acceso, oportunidad, calidad y protección financiera.
Novedades y Ampliación de la Cobertura del Plan AUGE
Recientemente, el Plan de Garantías Explícitas en Salud ha sido objeto de una importante ampliación, destacando la incorporación de nuevas enfermedades que beneficiarán a miles de chilenos. La medida, anunciada por el Presidente Sebastián Piñera, establece el ingreso al AUGE del Alzheimer y otras demencias, además de cuatro tipos de cánceres: de pulmón, de tiroides, renal y mieloma múltiple.
Nuevas Patologías Incorporadas
Con estas incorporaciones, el Plan AUGE aumenta a 85 el total de enfermedades que contarán con las garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Específicamente, se incluyen:
- Alzheimer y otras demencias
- Cáncer de pulmón
- Cáncer de tiroides
- Cáncer renal
- Mieloma múltiple
Beneficiarios y Garantías Clave
La Subsecretaria de Evaluación Social del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, Alejandra Candia, puso énfasis en las garantías de esta iniciativa, que busca aliviar la carga económica de las familias vulnerables que hoy se ven enfrentadas a este tipo de enfermedades. La incorporación de las nuevas patologías permitirá brindar alivio y tranquilidad a miles de personas, dándoles garantías en el acceso a prestaciones, oportunidad en la atención, calidad en los tratamientos y una protección financiera esencial.
Durante el primer año de vigencia de la normativa, la medida beneficiará a 21 mil chilenos. Cuando el plan comenzó en julio de 2006, cubría 56 problemas de salud, y más tarde aumentó a 69, demostrando una evolución constante en la protección de la salud de la población.
Impacto en Grupos Vulnerables y Familias
Alivio de la Carga Económica
La iniciativa tiene un impacto directo en la reducción de la carga económica para las familias. Enfrentar enfermedades complejas como el Alzheimer o diversos tipos de cáncer puede generar gastos significativos. Las garantías de protección financiera buscan mitigar este impacto, asegurando que el costo de las prestaciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento sea previsible y cubierto en gran parte por el sistema.
Rol de la Comunidad y Adultos Mayores
La difusión de esta información a la comunidad es crucial. Dirigentes vecinales, como Raúl Aburto de la Unión Comunal Reloncaví de Puerto Montt, han asegurado que transmitirán los beneficios a sus vecinos, destacando la relevancia de la medida especialmente para las personas vulnerables. Según los resultados de Casen 2017, un 20,1% de la población de Los Lagos corresponde a adultos mayores (alrededor de 177 mil personas), proporción que en 2015 llegaba a 17,4%. Este sector de la población es particularmente susceptible a enfermedades como el Alzheimer, haciendo que esta ampliación sea de vital importancia.
¿Qué son las Garantías Explícitas en Salud (GES)?
El plan GES tiene por objeto garantizar la cobertura de un número de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando se habla de salud, la tranquilidad de contar con un respaldo integral es fundamental. Un mito común es pensar que estos beneficios son exclusivos del sistema público, pero las Garantías Explícitas en Salud constituyen un derecho otorgado por la ley a todos los beneficiarios de planes de salud (Fonasa e Isapre).
Beneficios Garantías Explícitas en Salud (GES)
Un Derecho para Todos los Beneficiarios
Todos los beneficiarios de Fonasa que cumplan con el diagnóstico médico de una patología AUGE/GES tienen derecho a estas prestaciones, independiente del tramo de ingresos en que se encuentren. Esto incluye a los beneficiarios cotizantes (que destinan su 7% de sueldo) y los no cotizantes (carentes de recursos, beneficiarios de algún programa especial).
Cobertura y Aspectos Financieros
Las garantías que otorga este plan de salud son de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Dependiendo del problema de salud, las prestaciones AUGE/GES serán cubiertas en las etapas de diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento de la enfermedad. Generalmente, la protección financiera implica una cobertura del 80% del costo total de las prestaciones asociadas al GES, lo que significa que los asegurados deben pagar el 20% restante.
Es importante destacar que, con el Copago Cero de Fonasa, los beneficiarios de los tramos A, B, C y D pueden acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud asociadas al AUGE-GES. Si la garantía de protección financiera no se cumple, el beneficiario debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda.
Proceso de Activación y Notificación de las Garantías GES
Diagnóstico y Activación
Para hacer efectivas las garantías del GES, si se padece una de las enfermedades cubiertas, un médico debe confirmar el diagnóstico de una de las patologías del listado. Si el médico pertenece a la red de prestadores, entregará el Formulario de Constancia al Paciente GES. Posteriormente, se debe presentar este formulario o informe médico en la Isapre o Fonasa correspondiente (a través de su sucursal virtual o presencialmente). La institución indicará a qué prestador se debe acudir para confirmar el diagnóstico y dar inicio a la cobertura.
El Formulario de Constancia GES y su Evolución
El Formulario de Constancia al Paciente GES es un documento clave en este proceso. El 20 de mayo de 2024, se publicó la Circular IF/Nº469, que introdujo ajustes significativos a este formulario y al proceso de notificación. Este formulario debe contener la información completa sobre los datos personales del paciente GES que permitan contactarlo para hacer el seguimiento de su patología.
El objetivo del formulario de notificación es informar el momento a partir del cual las personas beneficiarias tienen derecho a tales garantías, para lo cual deberán atenderse a través de la Red de Prestadores que les corresponda, respetando lo señalado en el Decreto en base a las garantías y prestaciones establecidas para cada problema de salud, así como el respectivo copago garantizado.
Medios de Notificación y Acreditación
Los prestadores de salud tienen la obligación de informar a sus pacientes beneficiarios de Fonasa e Isapres cuando se ha confirmado un problema de salud contenido en las GES. La notificación debe ser realizada en forma presencial al paciente o a su representante. En el caso de teleconsultas, el formulario podrá enviarse por correo electrónico de manera complementaria a la entrega presencial, y el profesional deberá registrar el medio a través del cual el paciente tomó conocimiento para su trazabilidad.
Para acreditar el cumplimiento de la obligación de notificar, los prestadores deberán conservar una copia del correo electrónico remitido o la certificación respectiva. El almacenamiento de este formulario de constancia debe ser gestionado por el servicio de salud, permitiendo conservar las copias por un período de al menos quince años.
Con la entrada en vigencia de la Circular IF/Nº 469, las patologías no oncológicas deben continuar notificándose al momento de la "confirmación" del diagnóstico. En cambio, para los problemas de salud oncológicos GES, el recuadro de "sospecha" únicamente existirá para aquellos que ingresan a GES desde la sospecha y, por tanto, generan garantía de oportunidad. Asimismo, los problemas GES oncológicos se notificarán cada vez que el paciente cambie de etapa en su tratamiento.
Aspectos Clave de la Cobertura GES
¿Quiénes son Beneficiarios del GES?
No es necesario solicitar la incorporación en GES en el plan de salud, ya que las Garantías Explícitas en Salud son un derecho. Son beneficiarios todos los afiliados a Isapres o Fonasa.
Excepciones y Restricciones
La única excepción para acceder al AUGE se da en los pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como DIPRECA o CAPREDENA, debido a que no están contemplados en la ley. Si un paciente es derivado por un prestador ante una sospecha de problema GES (Ej. Asma bronquial moderada, DM2, etc.), la cobertura operará acorde al listado específico de prestaciones vigente y las definiciones para cada patología.
Cobertura por Etapas de la Enfermedad
Las garantías del AUGE-GES se han formulado para proteger al paciente durante todo el proceso de salud, es decir, desde la sospecha y confirmación diagnóstica hasta el tratamiento y posterior seguimiento y control del problema de salud. Sin embargo, esto depende de cada enfermedad o problema de salud específico.
Si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES, en general, las personas tienen derecho a los beneficios por las patologías cubiertas, con excepciones establecidas en el decreto que aprueba las garantías.
Si la enfermedad no está contemplada en el GES, y se trata de una patología grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa, existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, es decir, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional.
La Red de Prestadores y la Libre Elección
Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para las enfermedades GES. Esto significa que, generalmente, no se puede elegir el centro de atención. Si se desea continuar la atención AUGE/GES con un médico tratante en la Red Privada fuera de la red GES, se deberá formalizarlo a través de un documento con la firma del paciente, el cual deberá formar parte de su ficha clínica.
Cuando se confirme un caso AUGE-GES en el servicio de urgencia, si el beneficiario pertenece a Fonasa, debe estar inscrito en un Centro de Salud Familiar (CESFAM).
Examen de Medicina Preventiva
Además de la cobertura para enfermedades específicas, el plan GES incluye otro beneficio importante: todas las personas, sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.
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