Genopatías Comunes en Atención Domiciliaria

La genética constituye uno de los mayores avances científicos del siglo XX, comenzando con el redescubrimiento de las leyes de Mendel y culminando con la elaboración del primer "borrador" de la secuencia completa del genoma humano. Además del importante grado de discapacidad que generan, el impacto social de las enfermedades hereditarias es enorme, por su carácter potencialmente recurrente en una misma familia y por el elevado coste socio-sanitario derivado de la enorme carga de cuidados que requiere.

Importancia de la Genética en Medicina

La genética es una especialidad médica dedicada a la atención de personas y familias con condiciones congénitas y genéticas. Su estudio nos ayuda a comprender cómo se transmiten los rasgos de padres a hijos. La investigación genética ha llevado al descubrimiento de muchos genes responsables de distintas enfermedades, lo que a su vez ha facilitado el camino para el desarrollo de terapias dirigidas y la Medicina Personalizada. Un elevado porcentaje de las denominadas enfermedades raras tienen un origen genético, de ahí la gran importancia que tiene la genética como ciencia y como aproximación diagnóstica para entender aspectos fundamentales de estas enfermedades y para su adecuado manejo clínico.

Enfermedades de Base Genética

Las enfermedades de base genética constituyen un grupo de patologías muy importante, no sólo por su incidencia relativamente elevada (alrededor de un 1% de los bebés nacen con algún tipo de anormalidad genética), sino por el tipo de problemas que producen. Desde el punto de vista clínico, estas enfermedades se caracterizan por comprometer la calidad de vida de los afectados, causando una grave discapacidad intelectual o física. Asimismo, es frecuente que estas enfermedades tengan un carácter progresivo y condicionen una mortalidad precoz. En determinadas enfermedades genéticas que causan un deterioro progresivo e inexorable, un diagnóstico puede además suponer virtualmente una sentencia de muerte precoz.

Hablar de genética en las enfermedades raras es referirse al conjunto amplio de enfermedades monogénicas, síndromes cromosómicos y malformaciones congénitas.

Trastornos Monogenéticos

• Las enfermedades monogénicas son trastornos debidos a mutaciones que pueden afectar bien a alguno de los aproximadamente 25.000 genes del genoma nuclear que codifican proteínas y se transmiten según las leyes de la herencia de Mendel (también conocidas como enfermedades mendelianas), o en el pequeño genoma ubicado en la matriz de las mitocondrias con un patrón de transmisión específico conocido como herencia mitocondrial.
• La enfermedad de Huntington y la fenilcetonuria son respectivamente ejemplos de enfermedades hereditarias dominantes y recesivas que siguen las reglas básicas de la herencia descrita por Mendel hace más de un siglo.

Anomalías Cromosómicas

• Las aberraciones cromosómicas son el sustrato etiopatogénico de síndromes clásicos debidos a alteraciones numéricas de los cromosomas (síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter), deleciones parciales, ejemplos de las cuales son el síndrome del maullido del gato, el síndrome de Williams y el síndrome de microdeleción 22q11, o a alteraciones estructurales de los cromosomas.
• Una anomalía numérica significa que a un individuo le falta uno de los cromosomas de un par o tiene más de 2 cromosomas en lugar de un par.

Trastornos Complejos (Multifactoriales)

• La mayoría de los aspectos y trastornos psicológicos de los individuos muestran patrones de herencia más complejos que las alteraciones monogénicas, como la enfermedad de Huntington, la fenilcetonuria o la ceguera para los colores. Trastornos complejos como la esquizofrenia, o caracteres con distribución continua como la habilidad cognitiva general, probablemente se hallen influidos por muchos genes así como por factores ambientales.
• La genética cuantitativa aplica las reglas de la herencia monogénica a los sistemas poligénicos. El fundamento de esta disciplina es que los caracteres complejos pueden estar influidos por muchos genes, pero cada gen se transmite según las leyes de Mendel.

Otros Tipos de Variantes Genéticas

• Variantes hereditarias (germinales): Se transmiten de padres a hijos.
• Variantes no hereditarias (somáticas): No se transmiten de padres a hijos, sino que se desarrollan durante la vida.
• Enfermedades ligadas al cromosoma X: Involucran genes ubicados en el cromosoma X.

Impacto Socio-Sanitario y Tratamientos

Muchas de estas enfermedades afectan al sistema nervioso, adquiriendo una importancia singular porque atañen a aquello que caracteriza de modo más específico a los seres humanos: el comportamiento cognitivo, la memoria, la conducta emocional, etc. Además del problema individual de estas enfermedades debido al importante grado de discapacidad que generan, el impacto social de las enfermedades hereditarias es enorme por su carácter potencialmente recurrente en una misma familia y por su elevado coste socio-sanitario.

En términos de utilización de recursos sanitarios, sin contar el número de consultas, se calcula que la patología genética es directamente responsable de uno de cada diez ingresos hospitalarios infantiles e indirectamente responsable de la mitad de dichos ingresos. Adicionalmente, hay que tener en cuenta la enorme carga de cuidados que representa para otros miembros de la familia y para la sociedad en general.

No todas las enfermedades genéticas carecen de tratamientos específicos. Por ejemplo, algunos graves trastornos metabólicos como la fenilcetonuria, cuya prevención es sencilla: los niños diagnosticados de fenilcetonuria que desde el nacimiento llevan una dieta baja en fenilalanina se desarrollan normalmente. En esta enfermedad, por lo tanto, la nutrición por sí misma determina el que se produzca un desarrollo cerebral normal o una discapacidad profunda. Queda claro que después del nacimiento conviene saber lo antes posible cuál es la situación respecto a la fenilcetonuria, y lógicamente de muchas otras enfermedades cuyo tratamiento precoz será capaz de modificar su curso.

Aunque la realidad es que a pesar de los avances que se han producido en el diagnóstico y la comprensión patogénica de muchas enfermedades genéticas, en la mayor parte de los casos aún estamos lejos de disponer de soluciones terapéuticas definitivas. A corto plazo, es previsible que únicamente se beneficien de tratamientos avanzados como la terapia génica o de células germinales los pacientes afectados de enzimopatías o determinados errores congénitos del metabolismo.

Peculiaridades del Diagnóstico Genético

El diagnóstico de las enfermedades hereditarias presenta características diferenciadoras muy significativas. El resultado de un diagnóstico genético tiene efectos no sólo sobre el paciente, sino también sobre todos los individuos emparentados. Por lo tanto, la unidad de estudio en el diagnóstico genético es la familia y todo proceso de diagnóstico implica un estudio familiar. Los laboratorios de diagnóstico genético suelen tener un carácter híbrido al desarrollar actividades de investigación básica conjuntamente con la aplicación de dicha investigación al ámbito clínico. Frecuentemente, el desarrollo de una estrategia diagnóstica es en sí misma una línea de investigación básica en la cual está implicada la caracterización de un gen y el espectro de mutaciones que causan la patología en estudio. Otro aspecto que singulariza el diagnóstico genético es que con frecuencia debe dar respuesta a necesidades clínicas urgentes con una dimensión ético-social importante. En aquellos casos en que el diagnóstico se realiza durante los períodos prenatal y neonatal, se requiere una respuesta rápida y precisa.

Tipos de Pruebas Genéticas

Existen distintos tipos de pruebas genéticas, cada una con una finalidad específica. Estas incluyen pruebas de diagnóstico, pruebas de portadores (o carrier screening), pruebas de diagnóstico prenatales y neonatales, entre otras.

Exoma y Genoma

• El exoma es la región codificante del genoma humano y representa alrededor del 1-2% del genoma. El exoma se realiza generalmente para buscar el diagnóstico de un paciente sintomático.
• A diferencia del exoma, el genoma considera tanto las variantes grandes como las pequeñas que podrían no ser detectadas por otras técnicas de laboratorio. La secuenciación del genoma mejora considerablemente el diagnóstico de enfermedades genéticas, especialmente en aquellos casos donde la secuenciación del exoma no arroja resultados que ayuden en el diagnóstico del paciente.

Microarray Cromosómico

El microarray cromosómico es una técnica de biología molecular que permite diagnosticar cambios en la cantidad de ADN de una muestra comparándolo con ADN de referencia normal. El Microarray tiene dos grandes ventajas sobre el test Cariotipo: fundamentalmente, tiene más resolución y un tiempo de respuesta más corto.

CNGnome NGS Array

El test CNGnome establece un nuevo estándar de referencia para la identificación de variantes del número de copias (CNV), mediante tecnología de secuenciación genómica y técnicas bioinformáticas avanzadas.

Paneles de Genes Específicos

Dado que existen numerosos genes cuya mutación juega un mayor rol en el desarrollo de determinado tipo de cáncer, los laboratorios agrupan estos genes por tipo de cáncer. Así, existen paneles de genes específicamente desarrollados para cubrir todos los genes relevantes en el desarrollo de Cáncer de Mama y Ovario; paneles diseñados específicamente para analizar genes que predisponen a cánceres en el sistema digestivo, etc.

Consejo Genético

Los resultados obtenidos en los estudios genéticos y el tipo de información que se facilita al paciente y a su familia deben ser matizados dentro del proceso del consejo genético. Los pacientes y familiares con antecedentes de una condición hereditaria se benefician del asesoramiento genético, obteniendo información y apoyo psico-emocional sobre la ocurrencia o riesgos de recurrencia de la enfermedad. Entender a profundidad estos resultados requiere conocimiento, experiencia y contexto. Normalmente hace falta una consulta con un genetista o asesor genético para determinar si un paciente está o no en riesgo de ser portador de un gen que le dará una mayor probabilidad de desarrollar cáncer a lo largo de su vida.

Enfermedades Genéticas Hereditarias

Gozar de buena salud es uno de los deseos fundamentales de todos los seres humanos. A lo largo de la vida, podemos padecer diferentes enfermedades, algunas de ellas provocadas por virus, otras por hábitos o factores ambientales, y otras debidas a causas de origen genético: las enfermedades genéticas hereditarias. Estas últimas pueden producirse cuando hay una alteración en uno o más genes, y ser hereditarias, es decir, pasar de generación en generación. Pueden presentarse cuando hay una alteración en el material genético de un individuo, que puede haber sido heredada de un progenitor o deberse a alteraciones espontáneas durante el proceso de formación de un nuevo individuo.

Aunque es común pensar que se manifiestan siempre en el nacimiento o durante la infancia, esto no es así, ya que también pueden hacerlo durante la edad adulta.

Enfermedades Genéticas Raras

Se engloban en el grupo de enfermedades raras (ER) aquellas que afectan a una pequeña parte de la población. Los ratios en cada país son diferentes. En Europa, por ejemplo, se habla de ER cuando esta se da en 1 de cada 2.000 personas. La gran mayoría de las enfermedades raras tienen una base genética y suelen presentarse en la infancia. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen entre 5.000 y 8.000 enfermedades raras distintas en la Unión Europea, que afectan a entre 27 y 36 millones de personas. En España, se estima que hay más de 3 millones de personas con afecciones de este tipo. Un paciente con una enfermedad rara espera una media de 5 años hasta obtener un diagnóstico adecuado. En el 20% de los casos tienen que transcurrir 10 o más años hasta lograrlo. Algunas enfermedades raras son el síndrome de Moebius, el síndrome de X-frágil o la progeria de Hutchinson-Gilford.

Enfermedades Genéticas Más Comunes

Entre las enfermedades genéticas que son relativamente frecuentes en la población general se encuentran:

• Hipercolesterolemia familiar (HF): Se estima que al menos 1 de cada 250 personas en la población general presenta esta enfermedad. En España, se calculan unas 190.000 personas con HF. La enfermedad cardiovascular se manifiesta en más del 50% de los pacientes con HF antes de los 55 años de edad. Una persona afectada de HF tiene el 50% de probabilidades de transmitir la mutación o la alteración en el gen a sus descendientes. Se conocen más de 1.600 mutaciones diferentes a lo largo de todo el gen LDLR relacionadas con la hipercolesterolemia familiar.
• Deficiencia de 6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD): Es una de las formas más comunes de deficiencia enzimática y se cree que afecta a más de 400 millones de personas en todo el mundo. Se hereda ligada al X y afecta a individuos de todas las razas y orígenes étnicos. Las tasas de prevalencia más altas se encuentran en África, Oriente Medio, ciertas partes del Mediterráneo y ciertas áreas de Asia, donde la tasa varía del 5% al 30% de la población.
• Fibrosis quística: Es un trastorno autosómico recesivo que daña principalmente el sistema respiratorio, pero también el funcionamiento de otros órganos como el páncreas o el hígado. Es más común en personas originarias del norte de Europa, donde la incidencia es de 1 de cada 3.200 personas nacidas vivas. En España se estima que la padecen 1 de cada 3750 individuos y que la frecuencia de portadores caucásicos es de 1 de cada 25 personas.
• Neurofibromatosis tipo I: Se trata de una genodermatosis o enfermedad genética que afecta sobre todo la piel, y que tiene como manifestaciones principales la presencia de manchas café con leche, así como una predisposición al desarrollo de tumores. Estos no suelen ser cancerosos (es decir, suelen ser benignos), aunque en algunas ocasiones, pueden volverse malignos. La neurofibromatosis generalmente se diagnostica en la infancia o en los primeros años de la edad adulta, y su incidencia es de 1 de cada 3.500-3.000 recién nacidos vivos.
• Miocardiopatía dilatada familiar: Los pacientes generalmente presentan insuficiencia cardíaca congestiva que, a menudo, es progresiva. Las arritmias, tromboembolismo e incluso la muerte súbita son comunes. La prevalencia estimada es de 1 persona entre cada 2.500. Aproximadamente la mitad de los casos son familiares y, en el 40% de estos, el diagnóstico es de origen genético.
• Síndrome de Marfan: Esta enfermedad genética está causada por una alteración en el cromosoma 15, y afecta a las proteínas que forman parte del tejido conectivo. Afecta por igual a hombres y mujeres y, al tener un patrón autosómico dominante, la probabilidad de que los hijos de un paciente hereden la enfermedad se sitúa en torno al 50%. La incidencia de este síndrome es de 1 por cada 3.000 o 5.000 personas.

Además de las descritas, otras enfermedades genéticas hereditarias comunes también son la Acondroplasia o el Síndrome de Noonan.

Cáncer Hereditario

Entre el 5% y el 10% de los casos de cáncer son de tipo hereditario, es decir, están asociados con mutaciones genéticas heredadas de al menos uno de los padres. Las familias con una mutación heredada tienden a tener cánceres de aparición joven (antes de los 50 años) y varios miembros de la familia se les ha diagnosticado algún tipo de cáncer. Una persona que heredó una mutación tiene un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer. El riesgo de cánceres específicos depende de qué gen tiene una mutación. Hay mutaciones en genes que aumentan los riesgos de padecer alguno de los cánceres más comunes, como por ejemplo el cáncer de mama o el cáncer de colon.

La Genética en la Atención Primaria

Los profesionales que conforman la Atención Primaria (médicos de familia, pediatras, enfermeras y matronas) representan el primer contacto de los pacientes con un profesional de la salud. Por lo tanto, pueden ser los primeros en detectar un posible problema de origen hereditario. Sin embargo, la Genética todavía es algo que muchos profesionales de Atención Primaria perciben como ajeno, a pesar de que existen múltiples situaciones en las que disponer de conocimientos en genética puede mejorar el diagnóstico y atención a los pacientes.

Actualmente, la Genética no se encuentra incluida todavía dentro del programa de formación del médico de familia. El reciente Catálogo Común de Pruebas Genéticas de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, en el que se incluyen tanto pruebas diagnósticas como pruebas farmacogenéticas, subraya la necesidad de una Atención Primaria bien informada y capacitada en genética. Para hacer frente a las lagunas en los conocimientos de los médicos de familia, serán necesarias oportunidades e intervenciones educativas diversas que cubran las distintas necesidades de estos profesionales.

tags: #genopatias #comunes #en #atencion #domiciliaria