El Envejecimiento en Chile: Un Desafío Socio-Sanitario
El grupo de los adultos mayores (AM) representa un segmento singular de la población chilena, y tal como ocurre en otros países, tiene sus propias características y problemas médico-sociales, por lo que representan un desafío en el diseño e implementación de servicios o programas eficaces destinados a ellos. Según el Censo de 1996, los mayores de 65 años eran un 6,8%, y según CASEN, en 1998 los mayores de 60 años eran un 10,5%, cifra que en el Censo de 2002 había subido a 11,4%. La situación demográfica actual, no vivida previamente en nuestro país, está ocurriendo más rápidamente de lo presupuestado. Según el Censo 2017, se proyecta que para el año 2050 por cada 100 menores de 15 años habrá 176 mayores de 64 años (INE, 2021). Actualmente, el 16,2% (n= 2.850.171) de la población corresponde a personas de 60 años o más. Cabe destacar que la proporción de mujeres en este grupo etario es mayor (Godoy, 2020, MINSAL & MINDES/MDSF, 2019). Por otra parte, la Ley Nº 19.8281 estipula que se considera persona mayor a mujeres y hombres que hayan cumplido 60 años.
Características Especiales del Adulto Mayor
Las características especiales del paciente adulto mayor de 60 años, en el que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico, con un declinar paulatino de la funcionalidad de los órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteraciones de la homeostasia del organismo, aumentan la vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad. La especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario hace necesaria una modificación sustancial de los modelos de valoración clínica o biológica, que tradicionalmente se utilizan sin distinción de edad.
La primera Encuesta Nacional de Salud de 2003 en mayores de 65 años destacaba la prevalencia de sedentarismo de un 95,7%, y un riesgo cardiovascular alto y muy alto de 83,1%. En cuanto a salud oral, es un hallazgo infrecuente contar con la dentadura completa (mayor o igual a 14 piezas dentales) en este grupo etario (Encuesta Nacional de Salud 2010). Por otra parte, la prevalencia de síndrome metabólico es de 48%; sobrepeso 42,2% y la obesidad 29%. La prevalencia de síntomas de la enfermedad respiratoria crónica (ERC) fue 30,9% y las tasas de prevalencia de diabetes mellitus 15,2%; tabaquismo 10,5% y colesterol total de 54%. Desde comienzos del siglo XXI, las afecciones más comunes en este grupo etario han sido las enfermedades crónicas, degenerativas, tumores malignos y accidentes (Superintendencia de Salud, 2006).
El concepto de persona mayor reúne un colectivo diverso en términos de vivencia de envejecimiento y la única constante en este grupo es su heterogeneidad. Los cambios morfológicos y funcionales que se producen asociados a la edad aumentan el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles; cardiopatías, afecciones cerebrovasculares y respiratorias, cáncer y demencia, y otras patologías discapacitantes tales como pérdida de audición, visión y movilidad. Asimismo, el proceso de envejecimiento se caracteriza por la aparición de estados complejos de salud o síndromes geriátricos, como consecuencia de múltiples factores subyacentes que incluyen la fragilidad, la incontinencia urinaria, las caídas y los estados delirantes, entre otros (OMS, 2020).
Desafíos en la Atención y Necesidad de Especialistas
A pesar de que Chile todavía es un país en desarrollo, los cambios de la población se están desarrollando rápidamente, lo que contrasta con lo ocurrido en los países europeos y en los Estados Unidos, cuya población envejeció mientras eran países más desarrollados y ricos, lo que les permitió implementar programas a tiempo. No siempre esos proyectos y experiencias pueden ser aplicados o traspasados a los países latinoamericanos, porque estos no cuentan aún con el desarrollo económico y social suficiente.
El equipo de salud, y sobre todo el médico, deben abordar, además de los problemas habituales de la esfera biomédica, los aspectos cognitivos, emocionales, funcionales y sociales, que deben ser identificados y evaluados en forma conjunta para conseguir una visión integral del AM y toda su problemática. Es necesario recalcar, además, la gran falta de recurso profesional capacitado en gerontología, que limita la implementación eficaz de los posibles programas. Esto representa un gran desafío a nuestras universidades y para los programas municipales y del gobierno central.
Comprendiendo la Fragilidad en el Adulto Mayor
Cuando oímos la palabra “frágil” siempre la asociamos a algo delicado o que está por romperse; en este sentido, un adulto mayor frágil es aquel que, debido a una disminución de sus reservas fisiológicas, tiene un mayor riesgo de declinar su salud, lo que lo sitúa en una situación de mayor vulnerabilidad y riesgo de dependencia.
Definición y Concepto
Internacionalmente se recomienda que, para ser exitosos en el mediano plazo, debemos ser capaces de incorporar a la población adulta mayor activamente a través de la educación, para que sean agentes activos en el cambio destinado a brindar una mejor calidad de vida, o, como se ha difundido, “agregar vida a los años”. Es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propician que todos los gobiernos de los países impulsen una fuerte campaña nacional de promoción y previsión en salud, destinada a lograr un envejecimiento que tenga las características de ser participativo, saludable, productivo y activo.
En términos generales, la fragilidad se define como un estado de mayor vulnerabilidad, aumentando el riesgo de deterioro funcional de los distintos sistemas en las personas mayores (Martínez-Reig et al., 2016). El concepto de fragilidad (frailty) en el anciano no está bien consensuado, de modo que distintos autores lo entienden de distinta manera, pero en general, la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva, que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o la muerte.
Características del Adulto Mayor Frágil
El término de fragilidad suele ser controversial y tiene varias definiciones; sin embargo, las características de un adulto mayor que empieza el ciclo de la fragilidad son:
- Pérdida de peso involuntaria (sin variar dietas).
- Autoinforme de agotamiento.
- Pérdida de fuerza muscular (que implica un mayor riesgo de caída).
- Aparición de sarcopenia (pérdida degenerativa de masa muscular).
- Actividad física reducida.
- Disminución de la velocidad para caminar.
Según Fried, et al. (2001), la fragilidad es un fenotipo clínico, cuyo diagnóstico requiere que se cumplan, a lo menos, tres de los criterios establecidos: pérdida de peso involuntaria, sensación de agotamiento, fatiga, anorexia e inactividad física. En función de la cantidad de criterios, se distinguen tres niveles: prefrágil, frágil y no frágil.
Los adultos mayores frágiles (AMF) con frecuencia presentan una gran carga de enfermedad y un alto riesgo de eventos clínicos adversos en salud. En este grupo etario, es habitual que presenten condiciones subclínicas no evidentes en una valoración médica tradicional, las cuales son importantes de detectar de manera oportuna.
Distinción entre Deterioro, Impedimento y Discapacidad
Es importante tener clara la diferencia entre los conceptos de deterioro, que afecta a un órgano o sistema, e impedimento, que afecta a una función orgánica y que finalmente puede producir discapacidad, que afecta a todo el individuo y, por ende, a la sociedad.
Fragilidad e Impedimento Inestable
Se sabe que el AM presenta habitualmente una mayor vulnerabilidad al medio interno y/o externo, debido, en gran parte, a la pérdida normal de la reserva fisiológica con el paso de los años, y además, presenta una menor capacidad en la homeostasia fisiológica que un sujeto más joven. Por ejemplo, se reduce su fuerza muscular, las horas de sueño, la capacidad de regular la temperatura corporal, la capacidad de ingerir líquidos en caso de deshidratación, etc. Este conocimiento de la fragilidad en general debe complementarse con el concepto de impedimento inestable, ya que ambos pueden coexistir en un adulto mayor, entendiéndose impedimento como una pérdida de función, y fragilidad, como una inestabilidad y/o riesgo de pérdida de función.
El impedimento (disability) en personas jóvenes suele producirse por una causa médica catastrófica, como accidente vascular encefálico, amputación, fractura de cadera, etc., que ocurre en un sujeto robusto, previamente sano, sin el deterioro normal del envejecimiento y que generalmente al recuperarse o estabilizarse presenta muy poca variación en la función con el transcurso del tiempo. En estos casos, la discapacidad permanece estable, ya que el resto del organismo está fisiológicamente sano y es capaz nuevamente de adaptarse eficientemente.
El impedimento inestable ocurre principalmente en el AM, y se refiere a que la función fluctúa ampliamente con eventos menores como fármacos, infección, síndrome febril, deshidratación, cambios en el medio ambiente, vivienda o ambiente sociofamiliar, etc., que afectan a un individuo que ya tiene un deterioro fisiológico, muchas veces asociado con múltiples enfermedades crónicas no transmisibles que lo limitan, pero no lo matan.
Estrategias y Herramientas del Ministerio de Salud (MINSAL)
Actualmente se recomienda, para tener éxito en los Programas de Salud destinados a los AM, sobre todo en el manejo local en la comunidad donde viven, desarrollar estrategias integrales que abarquen toda su compleja situación, en la cual la edad por sí sola no es el factor más determinante, ni tampoco el número de patologías que presentan. Se sabe que para que los programas sean costo-efectivos se deben focalizar los recursos sociosanitarios disponibles en aquel grupo de AM que están en riesgo o que son frágiles. Es en este grupo que debemos intervenir prontamente con los recursos locales para prevenir enfermedades o tratarlas antes de que se transformen en seres dependientes, discapacitados o postrados y requieran aún mayores costos en sus cuidados.
La Valoración Geriátrica Integral (VGI)
La Geriatría es una subespecialidad de la Medicina Interna, cuyo desarrollo se inició en el Reino Unido (UK) después de la segunda guerra mundial. Actualmente todos los hospitales generales cuentan con una unidad de geriatría, donde se ofrece un abanico de servicios destinados tanto a la población adulta mayor (PAM), como a sus familiares o cuidadores. Por el buen impacto general que obtuvieron, sus principios y prácticas fueron replicadas con éxito en los otros países europeos, como también en Canadá y en los Estados Unidos; en cambio, esta especialidad está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, y muchos médicos dedicados a la atención de los AM no tienen una base sólida en Medicina Interna ni una formación de postgrado estructurada y bien calificada.
La Geriatría se preocupa de prevenir, tratar y rehabilitar las enfermedades que afectan a las personas mayores, como también de lograr una buena reinserción social de ellos en la comunidad, lo que se logra mediante una valoración multidimensional integral que permita diseñar un buen plan terapéutico. Éste será existoso si se trabaja con un equipo multiprofesional en el área de la salud.
Propósito y Metodología
La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la herramienta esencial que aporta la Geriatría a la medicina moderna de la década de los 90, y consiste en un proceso diagnóstico multidisciplinario e idealmente, transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos necesarios para afrontarlos.
Esta herramienta o metodología es practicada por el médico a través de escalas de valoración validadas internacionalmente, logrando así obtener una visión integral del AM, que incluye a los aspectos médico-sociales más relevantes y que además es dinámica, ya que permite evaluar y observar los cambios de la persona en el tiempo (seguimiento). Para una correcta VGI, aparte de utilizar los métodos clásicos, como la historia clínica y la exploración física, se utilizan instrumentos más específicos denominados “escalas de valoración”, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración y ayudan a la comunicación y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Las escalas deben ser aplicadas con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la tentación de excederse en el número a aplicar ni en repetir excesivamente las mismas.
Componentes de la VGI
La VGI bien realizada permite pesquisar y seleccionar a los AM frágiles que viven en la comunidad, o que se encuentran hospitalizados, mediante una caracterización actualizada en cuatro componentes básicos: clínico, mental, funcional y social. Con dicha información objetiva valora los déficits y las necesidades actuales del sujeto en cuestión y prepara un plan de tratamiento integral, que incluye al cuidador. Los datos a recoger en toda VGI incluyen aspectos:
- Biomédicos (diagnósticos actuales y pasados, riesgos de salud).
- Farmacológicos.
- Nutricionales.
- Psicológicos, cognitivos y emocionales.
- Funcionales básicos e instrumentales de la vida diaria (grado de dependencia, capacidad y autonomía).
- Sociales (red social y sistemas de apoyo).
Beneficios y Costo-Efectividad de la VGI
La VGI es el mejor instrumento disponible, tanto a nivel hospitalario como en atención primaria de salud, para la correcta atención geriátrica; no es un fin en sí misma, sino que es un método validado en diferentes poblaciones de AM y en distintos países, que posibilita el diseño de un plan de cuidado integral e individualizado, sobre todo en los AM más frágiles. Se ha demostrado que este grupo concentra a la PAM más vulnerable y a su vez, son los más agradecidos de los programas de intervención socio-sanitaria. Está demostrado que es posible revertir los problemas que los afectan o el desarrollo de la fragilidad, que de lo contrario, serán el primer paso hacia el impedimento (limitación). Además, al practicar la VGI se alivia y se capacita a los familiares y/o al cuidador responsable. Numerosas experiencias publicadas demuestran que es costo-efectivo y que mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La VGI, además, facilita la adecuada utilización de los diferentes niveles asistenciales y brinda una mayor eficiencia en la administración de los recursos que demanda una población cada vez más envejecida.
Programas Específicos del MINSAL
EMPAM y PACAM
En 2014, la Resolución Exenta Nº 92 consolidó una orientación técnica dirigida a las personas mayores en atención primaria, instaurando el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM), como herramienta de la atención primaria para detectar la fragilidad y predecir la pérdida de funcionalidad: valoración funcional de la persona mayor VFPM (ex-EFAM) y el programa de Alimentación Complementaria para Personas Mayores (PACAM) destinado a quienes presentan los criterios de fragilidad (MINSAL, 2019b).
EBAM-FAPS: Evaluación Médica Breve
En el presente artículo se propone una Evaluación Médica Breve del Adulto Mayor Frágil en Atención Primaria de Salud (EBAM-FAPS), con el fin de contar con una guía sencilla, rápida y aplicable en la atención primaria chilena, que permita mejorar resultados en salud en este contexto.
Particularidades de la Presentación de Enfermedades en la Vejez
En la parte correspondiente a la evaluación clínica de una VGI, el equipo de salud debe tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente AM, que se caracteriza por:
- Pluripatología.
- Presentación atípica.
- Sintomatología larvada.
- Frecuentes complicaciones clínicas.
- Tendencia a la cronicidad e incapacidad.
- Presentación frecuente como pérdida de la capacidad funcional.
- Aumento del consumo de fármacos.
- Mayor dificultad diagnóstica.
- Frecuente tendencia a la gravedad y muerte.
Formas Atípicas de Enfermedades Comunes
Algunas formas de presentación atípicas de enfermedades comunes en el AM, son, por ejemplo:
- El infarto del miocardio muchas veces es indoloro, prevaleciendo la disnea o el síncope como forma de presentación.
- La insuficiencia cardíaca cursa con menos disnea, probablemente por inmovilidad, y muchas veces se presenta como síndrome confusional, anorexia y astenia.
- El abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia, puede presentarse sin dolor, e incluso, con un abdomen blando.
- Las infecciones se pueden presentar sin fiebre ni leucocitosis, solo con confusión.
- Puede haber neumonías sin tos, expectoración ni fiebre, a veces únicamente con taquipnea.
- Puede existir una Diabetes Mellitus sin la tríada clásica ni cetoacidosis.
Abordaje Integral y Prevención de la Fragilidad
Estilos de Vida Saludables y Educación Sanitaria
Se sabe que la planificación de la atención socio-sanitaria de la ancianidad debe empezar en la edad adulta o antes, puesto que gran parte de las circunstancias que conducen a enfermedades capaces de provocar pérdida de la autonomía personal pueden ser prevenidas, en gran parte, a través de la adopción de estilos de vida saludables. La educación sanitaria y la prevención de accidentes, así como los exámenes de salud en una atención integral al anciano, permitirán optimizar el empleo de los recursos que la sociedad dedica a aquellos que no pueden ser atendidos en forma completa y equilibrada dentro de su ambiente familiar. Las intervenciones por medio del ejercicio físico, han demostrado su eficacia en retrasar e incluso, revertir la fragilidad y la discapacidad. Asimismo, el entrenamiento de la fuerza constituye la intervención más eficaz para retrasar la discapacidad y otros eventos adversos.
El Rol de la Comunidad y Redes de Apoyo
Sabemos que en Chile la población adulta mayor concentra un porcentaje importante del total de personas que viven en condiciones de pobreza, los que sienten soledad, presentan limitaciones funcionales, han perdido su autonomía física o en la toma de decisiones, no participan ni tienen actividades productivas y tienen un menor nivel de escolaridad y otras condiciones que los limitan en su desarrollo. No obstante, muchos AM participan activamente en la comunidad y no presentan grandes problemas, ya que han sido capaces de adaptarse a los nuevos tiempos. Muchos de los síntomas que determinan la fragilidad del adulto mayor no son identificados por los propios familiares, pese a que conviven con ellos. Por eso es importante consultar con un especialista, cuando se manifiesten algunos de estos síntomas.
Sin duda, el Servicio Nacional del Adulto Mayor (Senama) y el Ministerio de Salud (Minsal) han hecho una excelente labor en nuestra región generando la mayor cobertura posible en sus servicios; sin embargo, no podemos dejar que ellos hagan todo el trabajo, y como comunidad debemos comprometernos a este gran desafío, generando mayor cantidad de redes de apoyo que pueda complementar y facilitar lo que se ha planificado a nivel de políticas públicas nacionales.
Aspectos Psicosociales y Sexualidad en la Vejez
Los cambios propios del proceso de envejecimiento no son lineales, tienen origen multidimensional y varían entre personas. Esta etapa vital, como cualquier otra, está estrechamente influenciada por el entorno y el estilo de vida. No obstante, el envejecimiento como proceso fisiológico, conlleva mayor vulnerabilidad, debido a la incapacidad del organismo para adaptarse a su entorno. En el aspecto psicosocial, se produce una transformación y disminución de los roles (MINSAL, 2021). Asimismo, se producen cambios de la imagen corporal o física que limita las actividades realizadas hasta el hito que determina la experiencia de convertirse en persona mayor. Una persona mayor fragilizada se vuelve más vulnerable a todo evento.
En el ámbito de la sexualidad, el proceso de envejecimiento se relaciona con aspectos negativos vinculados a creencias, actitudes culturales, cambios hormonales, situaciones médicas, etc. (Gonzales et al. 2005). Sin embargo, diversas investigaciones señalan que el amor y la sexualidad continúan siendo aspectos de gran importancia en la vida del ser humano, a pesar de que cada grupo generacional tiene sus propias percepciones y prácticas respecto a la misma, las cuales pueden limitar o favorecer su expresión y disfrute en la vejez (Bohórquez, et al. 2008). Según Torres (2020), las personas mayores visualizan la sexualidad como algo positivo y lo observan como una actividad que les gustaría expresar. No obstante, se anteponen los estereotipos sociales, prejuicios del medio en el que viven, características de la vivienda y las propias creencias. Sin embargo, es importante comprender que la sexualidad constituye un aspecto integral de la calidad de vida en la vejez. Por lo tanto, una mirada integral de la sexualidad en las personas mayores puede traducirse en mejoras en promoción y prevención en salud y aportar información para la generación de políticas públicas y mejorar la atención de esta población (Srinivasan et al., 2019). La asociación de estas fragilidades con la sexualidad en Chile, está muy poco explorada.