La rótula es uno de los huesos que forman parte de la rodilla y su función principal es facilitar los movimientos de flexión y extensión. Las fracturas de rótula se producen generalmente por una caída o un golpe directo, fruto, por ejemplo, de un accidente de tráfico. Las fracturas alrededor de la rodilla presentan una presentación bimodal, y en el otro extremo de la vida, se encuentran los pacientes añosos que, como consecuencia de traumas de baja energía, sufren fracturas en huesos de mala calidad debido a la osteoporosis y lesiones artrósicas preexistentes.
Tipos de Fracturas de Rótula
Las fracturas pueden clasificarse según su estabilidad:
- Fractura estable: Los huesos generalmente permanecen en su lugar y están alineados.
- Fractura desplazada: El hueso se rompe y se desplaza, lo que provoca que los extremos rotos se separen y no sea fácil alinearlos.
El Desafío de las Fracturas de Rodilla en Pacientes Ancianos
Las fracturas de rodilla en pacientes de edad avanzada son un desafío particular debido a la presencia de factores como la osteoporosis y el deterioro artrósico previo. Estos elementos comprometen la calidad ósea, lo que puede dificultar la curación y requerir enfoques de tratamiento específicos.
Reemplazo Total de Rodilla (RTR) como Opción de Tratamiento
Metodología de un Estudio Observacional
Un estudio observacional, realizado desde junio de 2009 hasta agosto de 2017, incluyó 12 Reemplazos Totales de Rodilla (ATR, por sus siglas en español) en pacientes mayores de 65 años con fracturas de rodilla. En 8 casos se utilizaron prótesis STD, en 2 prótesis estabilizadas Plus y solo en 2 prótesis de bisagras rotatorias.
El promedio de edad de los pacientes fue de 79 años, con un rango de 65 a 84 años. El tiempo promedio de seguimiento fue de 47 meses, oscilando entre 9 y 127 meses. El fémur estuvo afectado en 6 casos (50%), la tibia en 5 (42%) y ambos huesos en un caso (8%). El score de ASA promedio fue de 2. En todos los casos se constató un deterioro de la calidad ósea, y en 11 de los 12 pacientes se observaron signos artrósicos previos.
Respecto a la independencia de los pacientes, cuatro vivían en instituciones geriátricas, y dos de ellos requerían andadores para deambular. Por otro lado, seis pacientes eran independientes y autosuficientes. La clasificación AO fue utilizada para estadificar las lesiones. Para la evaluación de los resultados se utilizó el Knee Society Score y el SF 36, comparando los datos con el estado prelesión de los pacientes en aspectos como la habilidad para la marcha y la autonomía.
Todas las cirugías se realizaron por una vía de acceso mediana con ingreso para patelar medial. Fue necesario manejar los principios de las revisiones protésicas con la técnica de los 3 pasos de Kelly Vince, el manejo de los defectos óseos y los gestos necesarios para obtener reducciones transitorias antes de la colocación definitiva del implante. Se realizaron controles por consultorio externo a los 30, 60 y 90 días de operados (P.O. inmediato), evaluando la aparición de complicaciones como Trombosis Venosa Profunda (TVP), infecciones o trastornos de la cicatrización, así como la mortalidad.
Resultados Postoperatorios y Recuperación
La deambulación con andador y asistencia kinesiológica se logró en 6 pacientes dentro de la primera semana de operados. Otros 5 pudieron comenzar a deambular entre los 15 y 30 días del P.O. El rango medio de movilidad alcanzado fue de 93 grados. Se observó un óbito en el P.O. inmediato como consecuencia de un cuadro de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) masivo. Dos pacientes sufrieron escaras sacras y 2 TVP. No se registraron infecciones. Los 8 pacientes restantes lograron retomar un nivel de actividad similar al preoperatorio hasta su control final, entre los 4 y 7 años P.O. Este grupo de pacientes se mostró satisfecho con los resultados obtenidos, con un rango de movilidad promedio de 93 grados (rango de 85 a 120).
Conclusiones del Estudio
Según la experiencia de este estudio, el reemplazo total de rodilla es un método de tratamiento válido en pacientes añosos que presentan fracturas de rodilla, especialmente aquellos con osteoporosis o deterioro artrósico previo. Si bien la casuística es limitada, se utilizaron prótesis constreñidas solo en 2 pacientes, mientras que los otros 10 fueron resueltos con prótesis estabilizadas posteriores o estabilizadas plus. Es importante señalar que este es un trabajo observacional de una serie de casos sin grupo control de comparación.
Ventajas del RTR frente a la Osteosíntesis (RAFI)
La posibilidad de complicaciones locales, como infecciones, desplazamientos y necesidad de reoperaciones, suele ser más frecuente en los pacientes tratados con osteosíntesis. Por ello, en este particular grupo de pacientes, se propone la resolución con prótesis totales de distinto grado de constricción. Otra de las ventajas del RTR, sobre todo en fracturas complejas de los platillos tibiales, es que se aborda por la incisión central para patelar, sin tener que recurrir a incisiones accesorias, a diferencia de la osteosíntesis.
Cuando se decide utilizar la Reducción Abierta y Fijación Interna (RAFI), sea con placas bloqueadas, regionales, anatómicas o clavos endomedulares, en pacientes con hueso frágil, se reconoce que deberán soportar un prolongado tiempo de inmovilización sin carga de peso y luego rehabilitación con la posibilidad de complicaciones. Se ha documentado que un 39.1% de pacientes desarrollan artrosis postraumática a mediano plazo después del tratamiento de fracturas conminutas de platillos tibiales con RAFI. Un estudio comparativo también indicó un riesgo 5.3 veces mayor de requerir ATR a 10 años P.O. en pacientes tratados con osteosíntesis por fracturas de platillos tibiales.
Muchos estudios demuestran que, cuando se requiere convertir una osteosíntesis complicada a RTR, se expone al paciente a un resultado de inferior calidad y complicaciones asociadas. Los pacientes con historia previa de fracturas tratadas con RAFI tienen mayores riesgos de infecciones postoperatorias asociadas al implante protésico. De hecho, se han publicado altas tasas de complicaciones en pacientes con historia previa de fracturas de los platillos tibiales que fueron posteriormente convertidas a RTR. No obstante, otros estudios reportan buenos resultados con RTR en pacientes mayores de 65 años con huesos osteoporóticos y previamente artrósicos, demostrando que es un método efectivo.
Reemplazo total de rodilla (Animación 3D)
Factores Clave para la Decisión Quirúrgica
Cuando se va a tomar la decisión sobre el tratamiento quirúrgico a realizar ante este tipo de pacientes, se deben tener en cuenta múltiples factores. Es crucial evaluar el tipo de fractura, el estado general previo a la lesión, el estado cognitivo del paciente, y la calidad ósea y ligamentaria, así como el estado muscular.
Importancia de la Rehabilitación
En la rehabilitación de fracturas de rótula para personas mayores, existen ejercicios adaptados según sus necesidades y los objetivos establecidos para una recuperación óptima. La rehabilitación es un componente esencial para el éxito del tratamiento y la recuperación funcional del paciente.
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