La valoración de la función física es una labor rutinaria en los centros y unidades de rehabilitación. Los índices para medir la discapacidad física son cada vez más utilizados en la investigación y en la práctica clínica, especialmente en los ancianos, cuya prevalencia de discapacidad es mayor que la de la población general. Además, la valoración de la función física es una parte importante de los principales instrumentos usados para la valoración genérica de la calidad de vida relacionada con la salud. Actualmente, incluir la valoración de la función física es imprescindible en cualquier instrumento destinado a medir el estado de salud.
En Salud Pública, existe una tendencia creciente a valorar el impacto que los problemas de salud tienen, tanto sobre la calidad de vida de las personas como sobre el uso de servicios sanitarios. En este sentido, la evaluación de la discapacidad está adquiriendo una relevancia cada vez mayor.
El Índice de Barthel como Instrumento de Medida
Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados para la valoración de la función física es el Índice de Barthel (IB), también conocido como "Índice de Discapacidad de Maryland". El IB es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.
Orígenes y Evolución
El IB se comenzó a utilizar en los hospitales de enfermos crónicos de Maryland en 1955. Uno de los objetivos era obtener una medida de la capacidad funcional de los pacientes crónicos, especialmente aquellos con trastornos neuromusculares y músculo-esqueléticos. También se pretendía obtener una herramienta útil para valorar de forma periódica la evolución de estos pacientes en programas de rehabilitación. Las primeras referencias al IB en la literatura científica datan de 1958 y 1964, pero es en 1965 cuando aparece la primera publicación en la que se describen explícitamente los criterios para asignar las puntuaciones.
Desde su introducción en 1955, el Índice de Barthel ha dado lugar a múltiples versiones, además de servir como estándar para la comparación con otras escalas. Es una medida fácil de aplicar, con un alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fácil de interpretar y cuya aplicación no causa molestias. Por otra parte, su adaptación a diferentes ámbitos culturales resulta casi inmediata. A pesar de tener algunas limitaciones, el Índice de Barthel puede recomendarse como un instrumento de elección para la medida de la discapacidad física, tanto en la práctica clínica como en la investigación epidemiológica y en Salud Pública.
Modelo Conceptual y de Medición del IB Original
El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes. Es una medida simple en cuanto a su obtención e interpretación, fundamentada sobre bases empíricas.
Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las AVD incluidas en el índice original son diez:
- Comer
- Trasladarse entre la silla y la cama
- Aseo personal
- Uso del retrete
- Bañarse/Ducharse
- Desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas)
- Subir/Bajar escaleras
- Vestirse/Desvestirse
- Control de heces
- Control de orina
Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 o 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente). El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal. La elección de las actividades que componen el IB fue empírica, a partir de las opiniones de fisioterapeutas, enfermeras y médicos. El IB, por tanto, no está basado en un modelo conceptual concreto, es decir, no existe un modelo teórico previo que justifique la elección de determinadas actividades de la vida diaria o la exclusión de otras.
La siguiente tabla muestra las puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Índice de Barthel:
| Actividad | Puntuación | Descripción |
|---|---|---|
| Comer | 0 | Incapaz |
| 5 | Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. | |
| 10 | Independiente (la comida está al alcance de la mano) | |
| Trasladarse entre la silla y la cama | 0 | Incapaz, no se mantiene sentado |
| 5 | Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado | |
| 10 | Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) | |
| 15 | Independiente | |
| Aseo personal | 0 | Necesita ayuda con el aseo personal. |
| 5 | Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse. | |
| Uso del retrete | 0 | Dependiente |
| 5 | Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo. | |
| 10 | Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) | |
| Bañarse/Ducharse | 0 | Dependiente. |
| 5 | Independiente para bañarse o ducharse. | |
| Desplazarse | 0 | Inmóvil |
| 5 | Independiente en silla de ruedas en 50 m. | |
| 10 | Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). | |
| 15 | Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. | |
| Subir y bajar escaleras | 0 | Incapaz |
| 5 | Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. | |
| 10 | Independiente para subir y bajar. | |
| Vestirse y desvestirse | 0 | Dependiente |
| 5 | Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. | |
| 10 | Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. | |
| Control de heces | 0 | Incontinente (o necesita que le suministren enema) |
| 5 | Accidente excepcional (uno/semana) | |
| 10 | Continente | |
| Control de orina | 0 | Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. |
| 5 | Accidente excepcional (máximo uno/24 horas). | |
| 10 | Continente, durante al menos 7 días. |
Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).
Otras Versiones y Modificaciones del Índice de Barthel
A lo largo del tiempo, se han desarrollado diversas modificaciones del Índice de Barthel para adaptarlo a diferentes necesidades clínicas y de investigación, buscando una mayor sensibilidad o especificidad en la evaluación.
Versión de Collin y Wade
Collin y Wade usaron una versión con ligeras modificaciones con respecto al original. El cambio más notable es que puntúan con incrementos de 1 punto en lugar de los 5 de la escala original, lo que resulta en un rango global de 0 a 20 puntos.
Versiones de Granger et al.
Granger et al. utilizaron una versión del IB, modificada por el New England Rehabilitation Hospital, que introduce leves cambios con respecto al original. Posteriormente desarrollaron otra versión, esta vez ampliada, que incluía 15 actividades en lugar de las 10 originales. Esta versión mantenía fielmente los fundamentos de la escala original pero consideraba de interés valorar ciertas actividades con un grado mayor de especificación. Por ejemplo, esta versión pondera separadamente la actividad de vestirse/desvestirse según sea la parte superior del cuerpo o la inferior. También incluye actividades como ponerse aparatos ortopédicos o prótesis, beber de una taza, comer de un plato, y otras modificaciones en el mismo sentido, además de las actividades originales.
Las diferencias que presenta esta versión no solo afectan a las actividades que se tienen en cuenta sino también al sistema de puntuación. Existe una versión con 3 niveles de puntuación para cada actividad y otra versión con 4 niveles de puntuación. En cualquier caso, el rango de la escala no varía, manteniéndose entre 0 y 100 puntos. Con respecto a la interpretación de las puntuaciones, la versión de Granger contempla dos índices diferentes como componentes del IB: el índice de autoayuda, con una puntuación máxima de 53 puntos, y el índice de movilidad, con un máximo de 47 puntos. Granger et al. también han utilizado una variante con 12 actividades.
La siguiente tabla detalla la modificación de Granger, con 15 actividades y 3 niveles de puntuación:
| Índice de Autocuidado | Independencia | Con Ayuda | Dependencia |
|---|---|---|---|
| 1. Beber de un vaso | 4 | 0 | 0 |
| 2. Comer | 6 | 0 | 0 |
| 3. Vestirse de cintura para arriba | 5 | 3 | 0 |
| 4. Vestirse de cintura para abajo | 7 | 4 | 0 |
| 5. Colocarse prótesis o aparato ortopédico | 0 | -2 | 0 |
| 6. Aseo personal | 5 | 0 | 0 |
| 7. Lavarse o bañarse | 6 | 0 | 0 |
| 8. Control orina | 10 | 5 | 0 |
| 9. Control heces | 10 | 5 | 0 |
| Índice de Movilidad | |||
| 10. Sentarse y levantarse de la silla | 15 | 7 | 0 |
| 11. Sentarse y levantarse del retrete | 6 | 3 | 0 |
| 12. Entrar y salir de la ducha | 1 | 0 | 0 |
| 13. Andar 50 metros sin desnivel | 15 | 10 | 0 |
| 14. Subir y bajar un tramo de escaleras | 10 | 5 | 0 |
| 15. Si no anda: mueve la silla de ruedas | 5 | 0 | 0 |
Versión de Shah et al.
Otra versión, propuesta por Shah et al., mantiene las 10 actividades originales, pero incrementa el número de niveles por cada actividad hasta 5. Esta modificación en los niveles pretende aumentar la sensibilidad de la medida sin añadir complicaciones adicionales en su administración. El rango de puntuación se mantiene entre 0 y 100. También se ha propuesto una versión para su uso como escala autoadministrada. Esta versión considera 17 actividades y seis categorías en cada actividad.
La siguiente tabla muestra la modificación de Shah et al., con 10 actividades y 5 niveles de puntuación:
| Actividad | Incapaz de hacerlo | Intenta pero inseguro | Cierta ayuda necesaria | Mínima ayuda necesaria | Totalmente independiente |
|---|---|---|---|---|---|
| Aseo personal | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Bañarse | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Comer | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Usar el retrete | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Subir escaleras | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Vestirse | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Control de heces | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Control de orina | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
| Desplazarse | 0 | 3 | 8 | 12 | 15 |
| Silla de ruedas | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
| Traslado silla/cama | 0 | 3 | 8 | 12 | 15 |
33 - Barthel
Fiabilidad y Validez del Índice de Barthel
La evaluación de cualquier instrumento de medida requiere considerar su fiabilidad y validez, aspectos cruciales para asegurar la calidad de los resultados obtenidos.
Fiabilidad
La fiabilidad, entendida como la capacidad de la prueba para obtener los mismos resultados bajo las mismas condiciones, del IB no fue determinada cuando se desarrolló originariamente. Loewen y Anderson se atribuyen haber realizado el primer estudio de fiabilidad del IB en su versión original. Comprobaron la fiabilidad mediante pruebas de concordancia inter e intraobservador. Para ello, entrenaron a catorce terapeutas que, usando grabaciones de vídeo de pacientes, puntuaron la realización de las actividades. De los resultados de este estudio se deduce una buena fiabilidad interobservador, con índices de Kappa entre 0,47 y 1,00. Con respecto a la fiabilidad intraobservador se obtuvieron índices de Kappa entre 0,84 y 0,97. Roy et al. informaron de una fiabilidad interobservador muy elevada en un estudio que utilizaba tres evaluadores (un médico y dos fisioterapeutas). En cuanto a la evaluación de la consistencia interna, se ha observado un alpha de Cronbach de 0,86-0,92 para la versión original y de 0,90-0,92 para la versión propuesta por Shah et al.
Validez
A la hora de considerar la validez del IB (capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir) hay que tener en cuenta que este índice se ha elaborado sobre bases empíricas, lo cual limita la posibilidad de llevar a cabo una evaluación exhaustiva de este criterio. En cualquier caso, existen evidencias indirectas que permiten realizar valoraciones de la llamada "validez de constructo" o validez de concepto. La validez de constructo es el grado en que una medida es compatible con otras medidas con las que hipotéticamente tiene que estar relacionada. En este sentido, se ha observado que el IB inicial es un buen predictor de la mortalidad. Es presumible que esta asociación se deba a la habilidad del IB para medir discapacidad, condición esta que presenta una asociación fuerte y consistente con una mayor mortalidad. También se ha observado que entre los pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) los más jóvenes presentan grados menores de discapacidad. Esta misma relación se observa en las puntuaciones del IB de los pacientes que sufren ACVA.
Otros recursos útiles incluyen el Formulario único evaluación de ingreso capacidad intelectual y funcionamiento adaptativo - NEET, un documento que contiene la síntesis del proceso de evaluación diagnóstica integral realizado al estudiante con Necesidades Educativas Especiales (NEE).
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