Fibrosis Quística Pulmonar en Adultos Mayores: Una Visión Integral

La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que, por razones aún no del todo conocidas, provoca que el tejido de los pulmones comience a cicatrizar, dificultando la función de estos órganos. Anteriormente considerada una enfermedad pediátrica, hoy en día, el 45% de los pacientes con FQ son adultos, lo que subraya la creciente importancia de comprender su manifestación en esta población.

¿Qué es la Fibrosis Quística?

La Fibrosis Quística es un trastorno que daña los pulmones, el tubo digestivo y otros órganos. Es causada por un gen defectuoso localizado en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica para una proteína llamada Regulador de Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quística (CFTR). Esta proteína funciona como un canal transportador de cloro, expresándose en la membrana apical de epitelios secretores como los pulmones, páncreas, intestino, glándulas sudoríparas y conductos biliares y deferentes.

La alteración de este canal determina un aumento del cloro intracelular y una marcada absorción de sodio intraluminal, que arrastra agua. Esto produce un espesamiento de las secreciones de los epitelios comprometidos, lo que conlleva un mal funcionamiento de los cilios y daño en los órganos afectados. Las secreciones se vuelven espesas y pegajosas, tendiendo a obstruir los conductos de diversos órganos, especialmente la vía aérea pequeña en los pulmones. Esta obstrucción es el escenario para la inflamación, la infección secundaria y la eventual destrucción del tejido, que finalmente lleva a la producción de bronquiectasias características de la FQ y a las infecciones que son la causa final de muerte en estos pacientes.

Clasificación de las Mutaciones CFTR

Se describen 6 clases de mutaciones del CFTR:

• Defectos en la síntesis del CFTR.
• Defectos en el procesamiento.
• Defectos en la regulación.
• Defectos en la conducción.
• Defecto parcial en la producción o en el procesamiento.
• Defectos en la regulación de otros canales.

Como el defecto se hereda de forma autosómica recesiva, requiere que ambos padres sean portadores del gen defectuoso, y la probabilidad de tener un hijo afectado es del 25% con cada embarazo.

Epidemiología y Pronóstico en Adultos

En Chile, se estima una incidencia de FQ de 1/8000 recién nacidos vivos. Según datos del MINSAL de 2014, el sistema público de salud registra 395 pacientes, de los cuales 162 (41%) son mayores de 18 años. El pronóstico de los pacientes con FQ ha mejorado notablemente en las últimas décadas debido al diagnóstico precoz y a los tratamientos médicos que han modificado el curso de esta enfermedad, tanto previniendo como retardando sus complicaciones. La mediana de supervivencia ha pasado de tan solo un año en 1950 a 37,4 años en 2012, según el Registro de Pacientes de la Fundación Americana para la FQ. Este resultado ha generado una población creciente de adultos mayores de 18 años que, en Estados Unidos, ha llegado a representar el 45% de toda la población con FQ.

Manifestaciones Clínicas de la Fibrosis Quística

La mutación del CFTR provoca un trastorno en el transporte de sodio, cloro y bicarbonato, lo que favorece secreciones espesas en los pulmones, intestino, páncreas, hígado y aparato reproductor, conduciendo a su daño. Se han descrito más de 2000 mutaciones, y por lo anterior, su expresión fenotípica es variable dependiendo de las mutaciones presentes.

Tipos de Fibrosis Quística

• FQ típica o clásica: La mayoría de estos pacientes tienen compromiso de múltiples sistemas (pulmonar, sinusal, pancreático, aparato reproductivo, etc.) y un test de sudor positivo.
• FQ no clásica: Se da más frecuentemente en pacientes adultos, que podrían tener un test de sudor normal o indeterminado, enfermedad pulmonar leve y con poco compromiso gastrointestinal. Tienen una alta frecuencia de mutaciones CFTR inusuales.

Manifestaciones No Respiratorias

1) Enfermedad Pancreática

• Insuficiencia Pancreática: En la FQ, los niveles de cloro luminales son insuficientes para el intercambio con bicarbonato, lo que produce jugo pancreático insuficiente con tapones y obstrucción de los conductos pancreáticos. Esto activa prematuramente las enzimas, causando daño y finalmente la destrucción del tejido pancreático. Su daño crónico produce fibrosis e insuficiencia pancreática exocrina.
• Diabetes relacionada con la FQ (CFRD): La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en pacientes con FQ que en la población general y se incrementa con la edad. Un 20% de los adolescentes y un 40 a 50% de adultos con FQ tienen CFRD. Los pacientes con CFRD tienen peor función pulmonar, malnutrición, se hospitalizan más y tienen mayor mortalidad. La recomendación actual es realizar un cribado anual con una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) desde los 10 años. Su manejo incluye una ingesta calórica adecuada, ejercicio regular e inicio temprano de insulina.
• Pancreatitis: Se desarrolla en un 10% de los pacientes con suficiencia pancreática y es rara entre pacientes con insuficiencia pancreática. Puede manifestarse como pancreatitis aguda, pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis crónica. Además, puede ser un signo clínico que oriente al diagnóstico de FQ en pacientes adultos o en pacientes con cuadros clínicos leves o atípicos de la enfermedad.

2) Síndrome de Obstrucción Intestinal Distal (DIOS)

Ocurre hasta en un 15% de adultos con FQ. Es más común en pacientes con genotipos severos y enfermedad pulmonar avanzada. Se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa del intestino por material mucoso y fecal espeso a nivel de la región ileocecal. El paciente relata dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, pudiendo presentar náuseas, vómitos y distensión abdominal. Al examen, puede haber una masa palpable en el cuadrante inferior derecho. Un manejo médico precoz puede evitar la cirugía e incluye hidratación adecuada y desimpactación fecal con polietilenglicol vía oral o por sonda nasogástrica.

3) Enfermedad Hepática

Con la mejoría en la supervivencia, las manifestaciones hepáticas de la enfermedad emergen como un problema médico cada vez más importante y constituyen en la actualidad la tercera causa de muerte. La incidencia de enfermedad hepática es de un 27 a 35%, pero la progresión a cirrosis no es común y ocurre entre un 3 a 7% de los pacientes, diagnosticándose habitualmente entre los 10 y 20 años. La cirrosis biliar focal es la manifestación hepática patognomónica como resultado de una obstrucción biliar y fibrosis periportal progresiva. Con el tiempo, esta puede progresar a cirrosis multilobulillar con hipertensión portal clínicamente significativa y sus complicaciones asociadas.

4) Enfermedad Renal

La incidencia de lesión renal aguda en niños con FQ es 100 veces más frecuente que en la población general (0,075 casos por 10.000 niños por año). La enfermedad renal crónica en pacientes con fibrosis quística se asocia con aumento de la edad, sexo femenino y mala función pulmonar. La hipertensión es rara en pacientes con FQ y se ve más frecuentemente en pacientes con CFRD y aquellos que han recibido un trasplante pulmonar. El manejo de pacientes con CFRD e HTA es similar al de pacientes con diabetes, con la excepción de que la restricción de sal no es necesaria.

5) Infertilidad

A pesar de que la espermatogénesis no está afectada, el 95% de los hombres con FQ es infértil por azoospermia secundaria a agenesia de conductos deferentes e hipoplasia de vesículas seminales, conductos eyaculadores y epidídimo. Por otro lado, las mujeres con FQ son fértiles o manifiestan una discreta disminución de su fertilidad debido a malnutrición y alteración del moco cervical. En general, los resultados son favorables si el VEF1 antes del embarazo es mayor al 50-60% del valor predicho.

6) Compromiso Osteoarticular

• Osteopenia y Osteoporosis: La pérdida de masa ósea en pacientes con FQ parece ser multifactorial (uso de corticoides, hipovitaminosis D, infecciones recurrentes, malnutrición, etc.) y puede estar presente hasta en un 75% de los pacientes adultos con FQ. Por lo anterior, los pacientes deberían tener una evaluación a partir de los 10 años. Estrategias preventivas recomendadas incluyen suplementar con vitaminas D, K y calcio; mejorar el estado nutricional, buen control glicémico en pacientes con CFRD, tratamiento agresivo de las exacerbaciones pulmonares y ejercicio. Los bifosfonatos se recomiendan en pacientes con T score o Z score de -2 o menos; o -1 en pacientes con antecedentes de fractura que esperen trasplante pulmonar.
• Artropatía asociada a FQ: Presente en un 2-9% de los pacientes y se manifiesta por cuadros de dolor e inflamación de articulaciones.

7) Cáncer

Estudios sugieren que los pacientes con FQ tienen mayor riesgo de cánceres gastrointestinales que la población general, y este aumenta con la edad. En un estudio de base de datos de registro de EE. UU. entre 1990-1999, los pacientes con FQ no trasplantados tenían un riesgo significativamente mayor de cáncer del tracto gastrointestinal. Entre estos, el mayor riesgo fue de intestino delgado, colon y tracto biliar.

Manifestaciones Pulmonares

En la FQ, la mayor viscosidad de las secreciones disminuye el aclaramiento mucociliar y predispone a la infección bacteriana, generando una respuesta inflamatoria que lleva a la obstrucción bronquial de la vía aérea, bronquiectasias y falla respiratoria. El grado de compromiso respiratorio depende en parte del genotipo y de factores medioambientales. El doctor Matías Florenzano, broncopulmonar de Clínica Las Condes, explica que los principales síntomas de esta enfermedad incluyen tos seca y cansancio o disnea (sensación de falta de aire). Los dedos de las manos pueden mostrar cambios en la forma de las puntas y las uñas, llamados en "palillo de tambor" y "uñas en vidrio de reloj", en el 30% de los casos.

Los síntomas respiratorios generalmente aparecen en la infancia, pero pueden manifestarse en la segunda o tercera década de la vida, y en más del 40% de los casos son el motivo de la sospecha diagnóstica (esto ha cambiado con los métodos de cribado neonatales). La tos crónica y la expectoración son las manifestaciones principales, aumentando generalmente con el tiempo y volviéndose purulenta a medida que progresa el daño pulmonar. Puede aparecer disnea, y el paciente presenta exacerbaciones que aumentan en frecuencia. Los pacientes diagnosticados en la edad adulta pueden tener síntomas más larvados y una función respiratoria normal.

La radiografía de tórax puede ser normal, pero a medida que progresa el daño pulmonar, pueden aparecer hiperinsuflación pulmonar, engrosamiento peribronquial e impactos mucosos. Posteriormente, aparecen bronquiectasias de predominio en los lóbulos superiores. Se recomienda realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax para definir la extensión de las bronquiectasias y es de utilidad en determinadas complicaciones (neumotórax, infección por micobacterias, entre otras). Otras complicaciones respiratorias no infecciosas presentes en FQ son neumotórax, aspergilosis broncopulmonar alérgica y hemoptisis.

Diagnóstico de la Fibrosis Quística

El diagnóstico se basa en la presencia de una característica fenotípica compatible con FQ más una prueba de laboratorio que refleje disfunción del CFTR.

Características Fenotípicas

• Cuadro clínico compatible.
• Historia familiar.
• Cribado neonatal positivo (tripsina inmunoreactiva).
• Ausencia bilateral de conductos deferentes.

Disfunción del CFTR

• Test de sudor positivo (en 2 ocasiones).
• Estudio genético positivo (2 mutaciones del CFTR).
• Prueba del potencial nasal diferencial positivo.

Test de Sudor

Es el examen fundamental de comprobación diagnóstica. La técnica estándar y confirmatoria es la de Gibson y Cooke, que consiste en la recolección del sudor inducida por iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con un cloridómetro digital. La fibrosis quística provoca un nivel de sal en el sudor superior al normal.

Estudio Genético

Si existe duda diagnóstica, puede ser un examen confirmatorio si se encuentran mutaciones en los dos alelos. La mayoría de los expertos sugiere además hacerlo en todos los casos de FQ confirmada, ya que tiene implicaciones pronósticas y de tratamiento. Los paneles de estudio genético convencionales detectan las 36 mutaciones más frecuentes según el Cystic Fibrosis Consortium. Sin embargo, en pacientes adultos o con cuadros clínicos atípicos, si este cribado genético inicial es negativo, se pueden realizar estudios genéticos ampliados para confirmar la enfermedad.

Estudio de la Diferencia de Potencial Nasal

Es de utilidad en pacientes con FQ no clásica, con test de sudor indeterminado y estudio genético no diagnóstico. Mide la diferencia de potencial eléctrico a nivel de la mucosa nasal. Este método requiere de estandarización y preparación, por lo que se realiza solo en centros muy especializados.

Cribado Neonatal

Consiste en la determinación de tripsinógeno inmunoreactivo en el período neonatal. Se están haciendo esfuerzos para incorporar esta técnica en Chile.

Tratamiento de la Fibrosis Quística

Aunque no existe una cura para la fibrosis quística, el tratamiento adecuado puede aliviar los síntomas, reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. Los médicos pueden determinar la importancia de administrar ciertos medicamentos.

Tratamiento para Problemas Pulmonares

• Antibióticos: Para prevenir y tratar infecciones sinusales y pulmonares. Se pueden tomar por vía oral o aplicarse por vía intravenosa o por medio de tratamientos respiratorios. Las personas con FQ pueden tomar antibióticos solo cuando sea necesario o de forma continua. Las dosis a menudo son más altas de lo normal. El germen más frecuente que infecta a adultos es Pseudomonas aeruginosa. Si bien hay una serie de medidas para el manejo de la infección crónica por Pseudomonas, la terapia dirigida a la restauración de la función de la proteína CFTR ha tomado relevancia.
• Medicamentos inhalados: Para ayudar a abrir las vías respiratorias.
• Otros medicamentos respiratorios: Administrados por medio de un tratamiento respiratorio para diluir el moco y facilitar la expectoración, como la terapia con la enzima DNAasa y las soluciones salinas altamente concentradas (solución salina hipertónica).
• Vacunas: Vacuna antigripal y vacunas antineumocócica conjugada y de polisacáridos.
• Oxigenoterapia: Puede ser necesaria a medida que la enfermedad pulmonar empeore.
• Terapias para diluir el moco: Actividad o ejercicio que induce respiración profunda, dispositivos que se usan durante el día para ayudar a despejar las vías respiratorias y percusión manual del pecho (o fisioterapia del pecho), en la cual un miembro de la familia o un terapeuta dan palmadas suavemente sobre el pecho, la espalda o un área por debajo de los brazos del paciente.
• Trasplante de pulmón: Cuando la falla respiratoria progresa, la única alternativa disponible es el trasplante pulmonar, que mejora la sobrevida y la calidad de vida en estos pacientes. En casos extremadamente graves, el trasplante de pulmón puede ser la última opción para pacientes con Fibrosis Quística que enfrentan problemas pulmonares severos. En el Instituto Nacional del Tórax (INT), se ha brindado atención integral a pacientes con Fibrosis Quística desde aproximadamente el 2006, en colaboración con otros hospitales.

Tratamiento para Problemas Intestinales y Nutricionales

• Dieta especial: Rica en proteínas y calorías para niños mayores y adultos.
• Enzimas pancreáticas: Para ayudar a absorber grasas y proteínas, que se toman con cada comida.
• Suplementos vitamínicos: Especialmente las vitaminas A, D, E y K.
• Medicamentos para la diabetes: Si se presenta diabetes causada por FQ.
• Medicamentos moduladores de CFTR: Ivacaftor, lumacaftor, tezacaftor y elexacaftor son medicamentos que tratan ciertos tipos de FQ. Mejoran la función de uno de los genes defectuosos que causan la FQ. Hasta el 90% de los pacientes con FQ son elegibles para usar uno o más de estos medicamentos solos o en combinación. Como resultado, hay menos acumulación de moco espeso en los pulmones, y otros síntomas de la FQ también mejoran.

Medidas de Cuidados Personales y Monitoreo en el Hogar

• Evitar irritantes: Humo, polvo, suciedad, vapores, químicos de uso doméstico, humo de chimenea y moho u hongos.
• Hidratación adecuada: Especialmente en bebés y niños, en clima cálido, con diarrea o heces sueltas, o durante actividad física extra.
• Ejercicio regular: 2 o 3 veces por semana; nadar, trotar y montar en bicicleta son buenas opciones.
• Evacuar secreciones: De 1 a 4 veces al día. Los pacientes, familias y cuidadores deben aprender a realizar la percusión torácica y el drenaje postural para ayudar a mantener las vías respiratorias despejadas.
• Evitar el contacto con otros pacientes con FQ: Para prevenir el intercambio de infecciones (no aplica para miembros de la familia).

Complicaciones de la Fibrosis Quística

La muerte casi siempre es ocasionada por complicaciones pulmonares. La complicación más común es la infección respiratoria crónica. Otras complicaciones abarcan:

• Problemas intestinales, como cálculos biliares, obstrucción intestinal y prolapso rectal.
• Expectoración con sangre (hemoptisis).
• Insuficiencia respiratoria crónica.
• Diabetes.
• Esterilidad.
• Enfermedad del hígado o insuficiencia hepática, pancreatitis, cirrosis biliar.
• Malnutrición.
• Sinusitis y pólipos nasales.
• Osteoporosis y artritis.
• Neumonía recurrente.
• Neumotórax (colapso pulmonar).
• Insuficiencia cardíaca del lado derecho (cor pulmonale).
• Cáncer colorrectal.

Cuándo Consultar a un Médico

Comuníquese con su proveedor si un bebé o un niño tiene síntomas de FQ y presenta:

• Fiebre, aumento de la tos, cambios en el esputo o sangre en el esputo, inapetencia u otros signos de neumonía.
• Incremento de la pérdida de peso.
• Deposiciones o heces más frecuentes que tienen mal olor o más mucosidad.
• Abdomen hinchado o aumento de la distensión.

Contacte a su proveedor si alguna persona con FQ presenta síntomas nuevos o si los síntomas empeoran, particularmente dificultad respiratoria grave o expectoración con sangre.

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