Examen Físico Integral del Adulto Mayor

El examen físico del adulto mayor debe incluir todos los sistemas principales, pero con especial atención a las áreas de preocupación identificadas durante la anamnesis (véase también Generalidades sobre la evaluación del adulto mayor y Antecedentes en el adulto mayor).

Consideraciones Generales para el Examen

La observación del paciente y sus movimientos (por ejemplo, deambulación en el consultorio, sentarse o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la mesa de examen, ponerse o sacarse las medias y los zapatos) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su higiene personal (por ejemplo, vestimenta, limpieza, olor) puede aportar información sobre el estado mental y la capacidad de cuidar de sí mismo.

Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla; no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder fácilmente; un banquito puede ayudarlo. Los pacientes debilitados no deben dejarse solos en la camilla. Ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.

El médico debe describir el aspecto general del paciente (por ejemplo, cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, debe tomarse nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.

Signos Vitales en un Adulto Mayor

En cada consulta debe registrarse el peso. Mientras se toma, los pacientes con problemas de equilibrio pueden tener que sostenerse de barras ubicadas cerca o sobre la balanza. La altura se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.

También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.

Los pulsos y la presión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra idealmente durante 30 segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado que numerosos factores pueden alterar la presión arterial, es mejor medirla varias veces tras descansos de más de 5 minutos.

La presión arterial puede sobreestimarse en los pacientes ancianos porque sus arterias son más rígidas. Esta rara condición, denominada seudohipertensión arterial, debe sospecharse si el paciente experimenta mareos después de comenzar a recibir antihipertensivos o de aumentar sus dosis para tratar la hipertensión arterial sistólica persistente.

En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática, dado que es frecuente (1). La presión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego, tras haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la presión arterial sistólica disminuye ≥ 20 mmHg una vez que el paciente se pone de pie o se detectan síntomas de hipotensión, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se evalúan pacientes hipovolémicos o sintomáticos.

La frecuencia respiratoria de los adultos mayores difiere según la salud y la situación de vida. La frecuencia respiratoria normal de los adultos mayores que viven de forma independiente es de 12 a 18 respiraciones por minuto, mientras que la de aquellos que necesitan atención a largo plazo es mayor (por ejemplo, 16 a 25 respiraciones por minuto) (2).

Piel y Uñas en un Adulto Mayor

En la inspección inicial puede evaluarse el color (rubor normal, palidez, cianosis). El examen incluye la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y lesiones por presión. En los ancianos, deben considerarse los siguientes elementos:

• Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.
• El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos con el envejecimiento.
• Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de medialuna son hallazgos normales en los ancianos.
• Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento asociado con el paso de los años.
• Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.
• El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis, que es una infección micótica.
• Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren una "uña encarnada" (onicocriptosis).
• Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie puntiforme, indican psoriasis.
• Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.

Cabeza y Cuello en un Adulto Mayor

Cara

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:

• Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior
• Descenso del mentón
• Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello
• Arrugas
• Piel seca
• Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón

Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden indicar una arteritis de células gigantes, cuya sospecha requiere una evaluación y un tratamiento inmediatos.

Nariz

El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal relacionado con la edad. Puede hacer que los cartílagos laterales superior e inferior se separen, agrandando y alargando la nariz.

Ojos

Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:

• Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos). En consecuencia, el enoftalmos no se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Este signo se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica.
• Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)
• Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)
• Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)
• Arco senil (anillo blanco en el limbo)
• Adelgazamiento de la retina debido a una disminución del número de neuronas.

Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos. La lente (cristalino) se vuelve más densa, lo que dificulta la visión con luz tenue. Además, la lente adquiere un tono amarillo, lo que resulta en pérdida del contraste y cambios en la forma en que se perciben los colores.

El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (por ejemplo, con una cartilla de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante confrontación, es decir que se le debe pedir al paciente que mire al examinador de manera de poder determinar diferencias entre el campo visual del examinador y el del paciente. No obstante, esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos visuales. En ocasiones, se realiza una tonometría en los sitios de atención primaria, aunque esta prueba suele estar a cargo del oftalmólogo o el optometrista como parte del examen ocular habitual o del oftalmólogo cuando recibe al paciente derivado debido a un probable glaucoma sospechado en la evaluación clínica.

La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o degeneración de la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. Los hallazgos pueden resultar irrelevantes salvo en presencia de una enfermedad, dado que el aspecto de la retina no cambia demasiado con el envejecimiento. En los ancianos, el aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila, porque el envejecimiento a menudo produce atrofia cortical; el edema de papila es más frecuente cuando la presión se eleva en forma excesiva. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular.

En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años, dado que este examen puede ser mucho más sensible para detectar ciertas enfermedades oculares frecuentes (por ejemplo, glaucoma, cataratas, enfermedades retinianas).

Oídos

El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un paciente usa un audífono externo, este debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubulatura plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse, lo que se confirma por la ausencia de silbido (retroalimentación) cuando se eleva el volumen del audífono.

Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que este mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil, si es posible, porque los sonidos de prueba están estandarizados; por lo tanto, esta evaluación puede ser útil cuando el paciente es cuidado por varios profesionales de la salud.

Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y familiar, o se le puede hacer el Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening Version Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE), una herramienta de auto-evaluación diseñada para determinar los efectos de la pérdida de audición sobre la vida emocional y social del anciano. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.

Boca

La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (por ejemplo, leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir:

• Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento.
• Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía.
• Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una enfermedad gingival o periodontal.
• Mal aliento: que es posible que indique trastornos bucales (por ejemplo, caries, periodontitis), otra infección (por ejemplo, del seno) o, a veces, un trastorno pulmonar.

Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, la glositis migratoria benigna (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En pacientes desdentados, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación; sin embargo, el aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.

Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.

Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida inflamada, firme y dolorosa puede indicar parotiditis, en particular en pacientes deshidratados; el pus puede expresarse a través del conducto de Stensen cuando hay parotiditis bacteriana. Los microorganismos causales suelen ser estafilococos.

En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección micótica.

Articulación Temporomandibular

La articulación temporomandibular debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.

Cuello

Se examina la glándula tiroides, que se encuentra en la parte frontal del cuello alrededor de la tráquea para detectar agrandamiento y nódulos.

Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la arteria carótida sugieren una aterosclerosis sistémica y predicen un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que de accidente cerebrovascular (1). No se ha definido con precisión si los pacientes asintomáticos con soplos carotídeos requieren evaluación o tratamiento para enfermedad cerebrovascular.

A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.

Tórax y Espalda en un Adulto Mayor

Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación. Pueden auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben desaparecer después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la extensión de las excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de expandir el tórax).

La espalda debe examinarse para detectar escoleosis y otros problemas de columna.

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