Orígenes y Transformación de la Gestión del Cuidado de Enfermería
Delimitación del Rol y Estándares de Recursos
La administración de los cuidados de enfermería se centra en tres competencias fundamentales: éticas, técnicas y administrativas. Sin estas competencias, no es posible ejecutar los procedimientos, el tratamiento médico y la correcta gestión de los cuidados. En la década de los 80, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que la dotación de recursos humanos debía contemplar una enfermera o enfermero por cada veinticinco camas y/o por cada cinco técnicos paramédicos en las instituciones hospitalarias.Modelos de Gestión y Aseguramiento de la Calidad
El marco de referencia actual en enfermería ya no se limita al código sanitario, sino que incluye la Ley de Autoridad Sanitaria, el Modelo de Gestión de Enfermería basado en "cuidados", el Modelo de "Cuidados Progresivos" y el Compromiso de Gestión número 5 del MINSAL. Como antecedentes se encuentran modelos de excelencia, como "Chile Calidad", u otros basados en la guía de Michael Barzelay, así como la gestión por procesos y la certificación ISO (International Standard Organization).Lo primero es realizar un análisis situacional para identificar relaciones de causa-efecto, como el aumento de las úlceras por presión. Este análisis se traslada a la situación actual de los establecimientos de salud para definir una situación propuesta, siguiendo una metodología específica.
El esquema de la Fig. 3 muestra un hospital con una subdirección médica y profesionales de colaboración médica, encargados de la gestión médico asistencial. Por otro lado, la subdirección de enfermería se encarga de la gestión del cuidado de los adultos mayores hospitalizados. Además, existen una subdirección administrativa y una subdirección de operaciones, que gestiona el apoyo. El director del establecimiento se posiciona de forma completamente transversal a estas áreas.
La subdirección de enfermería es la autoridad de enfermería responsable de la gestión del cuidado y de la administración de los recursos para la mejor atención del usuario. Este trabajo se realiza en conjunto con el equipo de enfermeros, como los del Instituto Nacional de Geriatría. En Chile, se ha avanzado en la atención a los adultos mayores, creando herramientas como la pauta para el Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM) en el Hospital Geriátrico.
El Modelo de Cuidados Progresivos y la Categorización del Paciente
La Demanda de Cuidados en Geriatría
Según la teoría de María de la Luz Balderas, desarrollada hace 20 años, un paciente geriátrico necesita 37 horas de enfermería por día. En comparación con otras especialidades médicas, la geriatría es la que presenta una mayor demanda en horas de enfermería.| Especialidad | Horas de Enfermería por día |
|---|---|
| Geriatría | 37 |
| Otras especialidades | [Datos comparativos que el original implica] |
Estrategias de Clasificación de la Complejidad y Dependencia
El modelo de atención progresiva tiene como objetivo principal "dar continuidad a la atención del paciente en función de la complejidad y la demanda de cuidados que presenta". Este modelo se compone de dos partes:- La primera se relaciona con el nivel de complejidad del paciente, considerando diagnósticos médicos, riesgos terapéuticos y cuidados universales, siguiendo la pauta de las enfermeras de la Universidad Católica.
- La segunda parte es el nivel de dependencia del paciente, que se relaciona directamente con los indicadores de demanda de acciones de enfermería.
Con esta base, el MINSAL emitió un comunicado oficial que clasifica la complejidad del paciente en baja, mediana, alta y máxima (esta última para pacientes que requieren cuidados intensivos), cruzando estas categorías con los cuidados universales.
| Categoría de Complejidad | Cuidados Universales (Ejemplos) |
|---|---|
| Baja | [Detalle de cuidados según el riesgo] |
| Mediana | [Detalle de cuidados según el riesgo] |
| Alta | [Detalle de cuidados según el riesgo] |
| Máxima (CI) | [Detalle de cuidados según el riesgo] |
Esta pauta, desarrollada por enfermeras de la Universidad Católica en el Instituto Nacional de Geriatría en junio de 2006, reveló que en la categoría C1 (riesgo terapéutico mediano-dependencia total) se encontraban 59 pacientes (64,1%) de un total de 92 pacientes geriátricos hospitalizados.
En la segunda parte del modelo, existen cuatro niveles de dependencia que generan la necesidad de acciones de enfermería. Los pacientes se clasifican según su grado de dependencia utilizando 16 variables de necesidades, cada una con una puntuación de 1 a 4. Por ejemplo, en el estado de conciencia del paciente, uno en coma en una unidad de UCI se clasifica con 3 puntos, mientras que un paciente incoherente, como en el delirio nocturno del paciente geriátrico, está en nivel 4.
| Variable | Puntuación (1-4) | Descripción del Nivel 4 |
|---|---|---|
| Estado de Conciencia | 4 | Incoherente (ej. delirio nocturno en geriátrico) |
| Nivel 4, Cuidados Intensivos | 42 a 64 puntos | Total dependencia (perturbación grave), observación y control continuo, pacientes postrados, tratamiento y cuidados constantes. |
Al aplicar la segunda pauta de categorización por nivel de dependencia en el Instituto Nacional de Geriatría en junio de 2006, se encontró que el 59% de los pacientes geriátricos hospitalizados se encontraba en el nivel medio. Al comparar los datos del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO) con la pauta de la Universidad Católica, se observa una similitud: 59% de los pacientes del SSMO y 64% de los de la Universidad Católica pertenecen al nivel de cuidados medio.
Para calcular la carga total de trabajo se multiplica la asignación del personal (AP) que realizará las funciones, por el perfil de los pacientes, dividido por 100. El resultado corresponde a la fracción de usuarios existente y, sumando todas las fracciones de usuarios horizontalmente, se obtiene la carga total de trabajo.
El número de horas requeridas por año es igual al promedio de pacientes diarios multiplicado por la atención directa, por 365 días, ya que la atención de los pacientes se efectúa los 365 días del año en la atención progresiva. La administración del recurso humano es un desafío, dado que las horas laborales eficaces en un hospital corresponden al 55% del total de horas anuales calculadas. Considerando 365 días con 8 horas laborales por día, se obtiene un total de 2.920 horas anuales.
Empoderamiento y Autocuidado en Enfermería
El Paciente como Agente Activo: Definición y Principios
El concepto de empoderamiento del paciente ha ganado importancia en la práctica clínica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como "un proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan su salud". Una persona empoderada es capaz de deliberar, solucionar sus contratiempos y satisfacer sus necesidades, con control y juicio crítico sobre su vida y su salud. Para que los pacientes adquieran estas habilidades, los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de informar y formar a los pacientes para que mejoren su conocimiento y habilidades en el autocuidado de sus enfermedades crónicas.Teorías Fundamentales: Orem y Riegel
Es crucial diferenciar la “Teoría de enfermería del déficit de autocuidado” de Dorothea Orem de la “Teoría de rango medio (TRM) Self-Care of Chronic Illness” de Barbara Riegel. Orem define el autocuidado como “la práctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio nombre para mantener la vida, salud y bienestar”, incluyendo aspectos del cuidado que dependen de otros, a quienes denomina “agentes de cuidados”. En esta teoría, la necesidad de intervención por parte del profesional de enfermería surge cuando existe un desequilibrio entre las necesidades de autocuidado y el autocuidado real.Por su parte, Bárbara Riegel en su TRM se centra en los individuos y su autocuidado, enfocándose en las enfermedades crónicas. Define los procesos subyacentes del autocuidado que relacionan la toma de decisiones y la reflexión. Según Riegel, el autocuidado puede ser suficiente o insuficiente, deliberado o involuntario, razonado y reflexivo o automático y no observado. Se concluye que el autocuidado es un proceso para la gestión de la enfermedad y el mantenimiento de la salud a través de la promoción de la salud y el manejo de la enfermedad. Esta TRM es útil para valorar en qué parte del proceso de autocuidado se encuentra cada paciente en particular.
El Modelo del Triángulo Geriátrico: Relación Enfermera-Paciente-Cuidador
Contexto y Fundamentación Teórica
El envejecimiento gradual de la población lleva consigo una mayor dependencia de los individuos y una creciente demanda de atención y cuidados. El área de la atención al anciano ha crecido aparejada a la nueva situación demográfica actual, el envejecimiento poblacional que afecta el mundo e incide en Cuba con un índice de 19,4%, lo que aumenta la demanda en los servicios de salud y con ello los de enfermería.La importancia de modelos teóricos que representen la práctica de enfermería según el contexto en que se desarrollan es reconocida, al igual que la necesidad de implicación del cuidador para la atención de enfermería al adulto mayor en relaciones de colaboración y cooperación.
Prestar atención de enfermería con la posibilidad de contar con un modelo que recree los procesos de enfermería en la atención al anciano, contextualizado a la práctica de enfermería actual, amplía las posibilidades de adopción por los profesionales de enfermería, favorece la calidad de los cuidados y muestra el camino para desarrollar modelos y teorías propias que guíen la práctica.
El Modelo del Triángulo Geriátrico, diseñado en el contexto cubano, describe la relación enfermera-paciente-cuidador en servicios hospitalizados. Este modelo se fundamenta en el Modelo de relación de persona a persona de Joyce Travelbee, que enfatiza la empatía, la compenetración y los aspectos emocionales del cuidado de enfermería.
Definiciones Clave y Componentes del Modelo
Las principales definiciones que conforman el Modelo del Triángulo Geriátrico son:- Enfermera de Geriatría: Profesional especializado en el cuidado del adulto mayor.
- Paciente Geriátrico: Persona que, con el curso de los años, presenta diversas enfermedades (polifarmacia), dificultades mentales y económicas, y un grado variable de dependencia para las actividades de la vida diaria, demandando un conjunto de necesidades asociadas al proceso de envejecimiento.
- Cuidador del Paciente Hospitalizado en el Servicio de Geriatría: Familiar o persona con un grado de responsabilidad y afecto que le permite asumir o colaborar con la atención al anciano en el propio servicio durante el periodo de hospitalización, ayudándole a realizar las actividades que no puede hacer por sí mismo.
La atención de enfermería al paciente geriátrico se ve favorecida cuando se construye a partir de la relación enfermera-paciente-cuidador, motivada por un compromiso moral y ético, y considerando las limitaciones del proceso de envejecimiento y la capacidad de cuidado disponible. La enfermera organiza con el cuidador y el paciente el mejor horario, el modo más efectivo y las acciones mejor toleradas, dada la fragilidad del paciente. El paciente adapta su sistema a las acciones planificadas por la enfermera y, junto al cuidador, da continuidad a las orientaciones. La cooperación del paciente se relaciona con su pérdida de autonomía, capacidad funcional y limitaciones psicológicas, influyendo en la calidad de los cuidados brindados por la enfermera y el compromiso del cuidador.
El cuidador participa en los cuidados de enfermería en diferentes momentos:
- Ayuda con el sostén y la posición del adulto mayor.
- Interpreta las diferencias en la expresión de la dolencia.
- Brinda información importante para la valoración de enfermería.
- Aporta retroalimentación sobre la efectividad del cuidado (evaluación del plan de cuidados).
Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), como método científico de actuación de la profesión, se aplica al Modelo del Triángulo Geriátrico.
A partir de un primer encuentro de la enfermera con el paciente geriátrico y el cuidador, comienza la fase de valoración del PAE. En esta fase, la enfermera recoge información, incorporando la perspectiva del cuidador sobre los problemas de salud del paciente. La enfermera de geriatría identifica las áreas que requieren intervención. El cuidador se involucra en la actividad sensorial de la enfermera e induce al paciente a la relación con esta, mientras la enfermera se muestra como una persona indispensable en el cuidado. La enfermera valida los datos, realiza mediciones y aplica instrumentos con la ayuda del cuidador, quien contribuye con datos de valoraciones anteriores y comprobación de impresiones. La valoración de enfermería incluye los valores espirituales del anciano y evalúa la capacidad de cuidado del cuidador.
La enfermera de geriatría organiza y registra la información desde una perspectiva de enfermería, utilizando patrones de respuesta y funcionamiento humano o la identificación de necesidades, lo que la conduce a la fase de diagnóstico del PAE. En esta fase, la enfermera emite un juicio clínico sobre los problemas del paciente geriátrico en los que puede influir con el plan de cuidados. Se comparte el diagnóstico con el cuidador, permitiéndole emitir criterios que orientan sobre su capacidad de gestión de cuidados. La participación del anciano en este análisis está mediada por sus limitaciones físicas, biológicas y sociales.
La tercera fase del PAE es la planificación. La enfermera de geriatría establece prioridades en la prestación de cuidados de forma personalizada, con la participación del cuidador, considerando las necesidades del paciente, su grado de dependencia y los objetivos a lograr. Se planifican actividades para administrar cuidados de enfermería específicos al paciente geriátrico, buscando una relación terapéutica al identificarse con el adulto mayor en ideas y sentimientos.
Las fases siguientes del PAE son ejecución y evaluación. La enfermera de geriatría aplica medidas terapéuticas, enseña al paciente geriátrico a aprovechar sus capacidades funcionales e involucra al cuidador, quien ha aportado información y recibe herramientas que favorecen los cuidados de enfermería y su experiencia. El modelo parte de considerar la relación enfermera-paciente para el logro de la relación terapéutica, incorporando al cuidador en la atención al paciente geriátrico.
Las definiciones del modelo son claras y conceptualmente derivadas de la investigación, utilizando métodos teóricos de sistematización y análisis histórico lógico de la literatura científica. En el estudio se obtuvieron datos teóricos de una muestra estructurada en tres grupos: ocho especialistas, diez enfermeros de geriatría y nueve cuidadores de ancianos hospitalizados. Los datos se analizaron mediante codificación abierta y axial, lo que permitió la construcción del paradigma codificado.
La crítica fundamental recibida por el modelo es su circunscripción a los servicios hospitalizados de geriatría, cuando en el primer nivel de atención también los adultos mayores se acompañan del cuidador y la enfermera establece relaciones con el paciente y el cuidador para desempeñarse en las situaciones de enfermería.
Gestión Avanzada del Cuidado y Desafíos Futuros
Casos Clínicos y Estratificación de Riesgos
El concepto de empoderamiento del paciente adquiere cada vez mayor relevancia. Una de las herramientas para la valoración del paciente es la teoría de rango medio (TRM) “Self-Care of Chronic Illness” de Barbara Riegel, que se centra en el autocuidado de individuos con enfermedades crónicas.Un ejemplo de aplicación de estas teorías se observa en la atención a una mujer de 87 años con múltiples problemas activos como dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardíaca y riesgo alto de caídas. Aunque es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (utiliza un bastón para deambular), es dependiente para las actividades instrumentales. La valoración de esta paciente se realizó durante su ingreso hospitalario, aplicando la TRM de Riegel, y se identificaron aspectos como su percepción de buena salud en relación con su edad, motivación para la independencia, creencias religiosas, y el apoyo de su familia (hijo y nuera) en los cuidados del hogar, alimentación y asuntos económicos. La vivienda adaptada y la supervisión familiar son recursos importantes para su autonomía.
Se utilizó el modelo AREA (Análisis de Resultado del Estado Actual), propulsado por la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería, para la priorización de diagnósticos. Se establecieron resultados esperados (NOC) como la capacidad de autocuidado en actividades de la vida diaria (AVD) y preparación para el alta, así como la mejora de la movilidad. Las intervenciones de enfermería (NIC) incluyeron la ayuda con el autocuidado, planificación para el alta, terapia de ejercicios (deambulación en consulta con fisioterapeuta) y prevención de caídas, incluyendo recomendaciones para adaptar el domicilio. Gracias a las sesiones de rehabilitación, la paciente aumentó su autonomía funcional, deambulando con muletas bajo supervisión y deseando volver a casa.
Para gestionar a la población, se utiliza el modelo de estratificación de riesgos de Kaiser. En la base de la pirámide se encuentra la población general, con el objetivo de promoción y prevención de la salud. Los niveles 1 y 2 (pacientes crónicos y de alto riesgo) pueden seguir un enfoque de gestión por procesos, utilizando protocolos de atención predefinidos. Estas estrategias de atención estratificada implican una valoración y seguimiento personalizado e individualizado por parte de los profesionales. Pacientes como la protagonista del caso clínico representan un reto debido a sus necesidades cambiantes, que requieren revalorizaciones continuas.
Promoviendo la Autonomía y el Bienestar
El envejecimiento gradual de la población conlleva una mayor dependencia de los individuos y una creciente demanda de atención y cuidados. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un instrumento que utilizan los profesionales de enfermería para recoger información relevante sobre el estado de salud de los pacientes, interpretarla e identificar necesidades y problemas de salud. Una vez identificados, el enfermero establece objetivos y propone actividades para ayudar al paciente a alcanzarlos, brindando cuidados específicos y eficaces orientados a su bienestar. El PAE es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería.Guía de consejos para los cuidadores de personas mayores (movilización)
El modelo del Triángulo Geriátrico es una propuesta teórica que surge del contexto de la atención al paciente geriátrico y considera la relación enfermera-paciente con la incorporación del cuidador. Este modelo contribuye a la práctica de enfermería y al cuidado del adulto mayor. Su adopción en la atención al paciente hospitalizado en geriatría favorece la calidad y cantidad de cuidados de enfermería, guía la práctica y el pensamiento enfermero para lograr un juicio clínico a partir de un pensamiento reflexivo crítico.