Evaluación Geriátrica Integral del Adulto Mayor

La evaluación geriátrica integral (EGI) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el adulto mayor. Su objetivo principal es diseñar un plan individualizado, preventivo, terapéutico y rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano. Tanto en el ámbito hospitalario como en el de atención primaria, la EGI es el mejor instrumento que puede facilitar una práctica médica familiar con una visión holística que garantice una atención adecuada, efectiva y de calidad.

Las características inherentes a la edad geriátrica, en las que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y la especial forma de presentación de las enfermedades, hacen necesario un sistema específico de valoración. El paciente geriátrico presenta particularidades que exigen un abordaje diferente al usualmente empleado para la población adulta en general, como el progresivo declive de la funcionalidad de órganos y sistemas, la disminución de la reserva funcional y la alteración de la homeostasis del organismo. Todas estas condiciones aumentan la vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad, por lo que los modelos de valoración clínica deben adaptarse e incluir estas importantes variables.

Para que la valoración sea útil, se debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los planes o tratamientos instaurados. La EGI es el mejor instrumento disponible para la correcta atención geriátrica, con un resultado positivo en la calidad asistencial. Para su adecuada aplicación, es necesario utilizar métodos “clásicos” (como historia clínica y exploración física) e instrumentos más específicos denominados escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva.

Las escalas de valoración incrementan la objetividad y reproductividad de la evaluación, además de ayudar a la comunicación y el entendimiento entre los diversos profesionales que atienden al paciente. Los pilares fundamentales de la EGI, que consideran las características descritas en los adultos mayores, son la valoración clínica, funcional, afectiva y cognitiva, psicosocial y nutricional.

Beneficios y Aplicación de la Evaluación Geriátrica Integral

La evaluación geriátrica completa estima específica y exhaustivamente las habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales, así como la salud física y mental. Idealmente, el examen regular de los pacientes ancianos debe incorporar numerosos aspectos de la EGI, lo que determina que los dos abordajes sean muy similares. Los resultados de estos exámenes se combinan con intervenciones individualmente diseñadas (por ejemplo, rehabilitación, educación, asesoramiento, servicios de apoyo).

Beneficios de la EGI:

• Mayor identificación de las condiciones.
• Mejora en el estado funcional y mental.
• Reducción de la tasa de mortalidad.
• Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos.
• Mayor satisfacción con la atención.

El costo de la evaluación geriátrica limita su aplicación. En consecuencia, esta evaluación puede usarse mejor sobre todo en adultos mayores con riesgo elevado, como pacientes debilitados o con enfermedad crónica. Los miembros de la familia también pueden solicitar una derivación para la evaluación geriátrica. Sin embargo, en los Estados Unidos, el Annual Wellness Examination se ofrece como un beneficio cubierto por Medicare, que incluye los componentes principales de una evaluación geriátrica integral y proporciona una evaluación detallada del riesgo para la salud y un plan de prevención personalizado.

La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario (típicamente, un geriatra, un enfermero, un asistente social y un farmacéutico). En general, la evaluación se realiza en forma ambulatoria. No obstante, los pacientes con trastornos físicos o mentales y los que tienen enfermedades crónicas pueden requerir una evaluación con internación.

Dominios de Evaluación en la EGI

Los principales dominios evaluados son:

Valoración Clínica

Toda valoración clínica debe iniciar con una anamnesis adecuada, cuyo contenido no difiere del empleado en población adulta en general. Sin embargo, en muchos casos puede ser difícil recolectar la información debido a la presencia de déficits sensoriales (auditivos y visuales), alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Por lo general, estas limitaciones hacen imprescindible la colaboración de un familiar para completar la información, preferentemente el que convive habitualmente con el paciente y está al tanto de síntomas, fármacos, hábitos alimenticios y de eliminación.

Es fundamental exponer adecuadamente la queja del paciente y sus características, de manera que permita aproximarse al diagnóstico. Es importante recordar que los ancianos pueden presentar una sintomatología pobre y larvada, obviar síntomas, tener una presentación atípica de cuadros clásicos e incluso manifestar frecuentes alteraciones mentales como síntoma de afecciones orgánicas, lo que hace necesaria la ayuda de un familiar en el interrogatorio. Se debe indagar sobre los fármacos que está ingiriendo el paciente y sus posibles efectos adversos (por ejemplo, antihipertensivos, digitálicos, antidepresivos, neurolépticos, sedantes, diuréticos).

Los antecedentes familiares tendrán menor importancia ya que la influencia sobre determinadas patologías se habría presentado previamente, pero se hará hincapié en aspectos como endocrinopatías, antecedentes de demencia y enfermedades cardiovasculares. Es cardinal hacer una adecuada revisión por sistemas que ayude a identificar el o los problemas que aquejan al adulto mayor, interrogando sobre los sistemas más frecuentemente afectados: órganos de los sentidos, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético y neurológico.

La exploración física es uno de los componentes esenciales, aunque puede ser difícil realizarla debido a las condiciones del paciente o su falta de cooperación. Primero, se procederá a una inspección general donde pueda apreciarse el aspecto del paciente, cuidado y aseo, entre otros. Posteriormente, se registrarán las constantes vitales y se llevará a cabo el resto del examen físico. La exploración física debe ir “más allá” de lo que al sujeto le preocupa, o nos refiere, ya que por la particular forma de presentación de las patologías en el anciano algunas situaciones nos deben hacer sospechar. Es frecuente un proceso infeccioso sin fiebre y tan solo con un estado de estupor o adormecimiento, o un infarto de miocardio indoloro. La exploración física se complementará con aquellas pruebas de laboratorio o de imagen que se consideren necesarias para llegar a un diagnóstico.

Valoración Funcional

La importancia de la valoración funcional radica en que los ancianos con alteraciones en la funcionalidad tienen mayor posibilidad de ser institucionalizados, hay aumento de la mortalidad y mayor consumo de recursos, e incluso puede predecir futuras discapacidades. Se estima que el 25% de los mayores de 65 años y el 50% de aquellos mayores de 85 requieren ayuda en sus actividades básicas, razón por la cual la capacidad funcional debe ser interrogada y evaluada en estos pacientes.

Normalmente, la funcionalidad incluye tres componentes:

• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Aquellas indispensables para la supervivencia (bañarse, vestirse, arreglo personal, continencia urinaria, movilización y alimentación).
• Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Aquellas necesarias para vivir de manera independiente e influenciadas por el contexto social y cultural (labores domésticas, uso de transporte y compras, actividades cognoscitivas como uso de teléfono, manejo de dinero, administración de medicamentos).
• Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Actividades complejas que implican mayor participación social y autonomía.

El propósito de la valoración funcional es la detección, cuantificación e identificación de las fuentes de la disminución de la capacidad funcional. Esta valoración debe proporcionar una medida de resultados al comparar los cambios en función del tiempo y su relación con eventos (de salud y otros). Del mismo modo, debe guiar la toma de decisiones, teniendo en cuenta la capacidad funcional global y la calidad de vida en la elección de alternativas terapéuticas y en el uso eficiente de recursos de salud y sociales.

Para la valoración de las actividades básicas se han propuesto diferentes escalas, siendo el Índice de Barthel el más reconocido y empleado para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos crónicos. Este índice consta de diez parámetros que miden las ABVD; su elección se realizó de forma empírica según la opinión de médicos, enfermeras y fisioterapeutas. La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia de 0.

La valoración funcional también buscará la evaluación de la marcha y el equilibrio, analizando la integridad articular y de aferencias propioceptivas, visuales y vestibulares, así como la coordinación neuromuscular. Esta valoración es trascendental, pues alrededor de una tercera parte de los mayores de 65 años sufre caídas, las cuales no siempre se asocian con el deterioro funcional y de movilidad. La escala de Tinetti es una herramienta utilizada para evaluar la movilidad y el riesgo de caída en adultos mayores, constando de dos partes que ponderan la marcha y el equilibrio.

Además de estos cuestionarios, es de gran utilidad la exploración objetiva, una medición del funcionamiento físico y de la capacidad de realizar movimientos o actividades específicas. Para ello, se valora la capacidad de realizar series de repeticiones de movimientos o cronometrar el tiempo de ejecución de una actividad concreta. Una de las baterías exploratorias más utilizada en la práctica clínica es la Short Physical Performance Battery (SPPB). Es muy importante respetar la secuencia de las pruebas, ya que si se empieza por las levantadas, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en las otras dos. La puntuación y valoración del resultado total del SPPB resulta de la suma de los tres sub-tests, y oscila entre 0 y 12 puntos; mientras más baja es la puntuación, menor capacidad, y cambios en 1 punto tienen significado clínico.

Valoración Cognitiva

La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales: pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, cálculo, comprensión y resolución de problemas. El objetivo de esta valoración consiste en identificar algún deterioro cognitivo que pueda afectar la autosuficiencia del adulto mayor y así establecer estrategias de intervención de forma anticipada.

La parte cognitiva depende, entre otros, de factores orgánicos, psicosociales y de las enfermedades que comprenden la biografía del sujeto (hipertensión, diabetes, alteraciones tiroideas, insuficiencia renal o hepática), polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos. Estos factores también se correlacionan con la parte afectiva.

Existen diversos instrumentos de valoración de las funciones cognitivas que facilitan una exploración más exhaustiva y sistemática de las características del paciente. Aproximadamente entre el 72% y el 80% de los casos de déficit cognitivo leve puede pasar desapercibido si no se emplea algún sistema de detección. Las pruebas de tamizaje facilitan la detección de deterioro leve y moderado, permitiendo un diagnóstico más temprano y una intervención más eficaz. A lo largo de las últimas décadas se han diseñado diferentes herramientas de tamizaje, como el Test del Reloj y el Minimental Test de Folstein (MMSE). No obstante su utilidad, las pruebas de tamizaje son solo una aproximación a un posible deterioro de las capacidades cognitivas del paciente, por lo que un resultado positivo debe siempre corroborarse con una evaluación neuropsicológica completa.

Las demencias afectan en España al 1,07% de las personas entre los 65-69 años; 3,4% en los 70-74 años; 6,9% en los 75-79 años; 12,1% en los 80-84; 20,1% en los 85-89; y 39,2% entre los mayores de 90 años. "Demencia" es un término genérico para referirse a varias enfermedades, en su mayoría progresivas, que afectan a la memoria, a otras capacidades cognitivas y al comportamiento, y que interfieren notablemente en la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades cotidianas. La forma más común es la enfermedad de Alzheimer, que puede representar entre un 60% y un 70% de los casos. Otras formas frecuentes son la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal. La prueba para valorar la esfera cognitiva más utilizada es el Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), una prueba de cribado que valora la orientación temporo-espacial, la memoria reciente y su fijación, la atención, el cálculo, la capacidad de abstracción, el lenguaje y la praxis.

Valoración Afectiva

Una de las condiciones subvaloradas a menudo en los adultos mayores es la afectiva o emocional, siendo esta una característica determinante de la salud y calidad de vida del anciano. Se ha demostrado que la depresión se asocia con una mayor morbimortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del anciano, y dificulta los procesos de rehabilitación y alta de los pacientes ingresados a hospitalización. El objetivo principal de la valoración afectiva debe ser identificar y cuantificar posibles trastornos que afecten o puedan comprometer la autosuficiencia del anciano.

Estos factores también se correlacionan con las posibles distimias que se puedan presentar, de las que los trastornos por ansiedad y depresión son los más frecuentes en este grupo de edad. La prevalencia de problemas en el área mental es muy grande, alrededor del 25% de los ancianos tienen algún trastorno psiquiátrico. La depresión es el más frecuente, presente en el 20% de los hombres y hasta en el 40% de las mujeres, y tiene importantes repercusiones en la calidad de vida.

La detección de la depresión y la ansiedad puede resultar difícil por diversos motivos: tendencia de los ancianos a negar sus sentimientos, presentación atípica de la enfermedad en la vejez, superposición de los síntomas a causa de ciertos medicamentos, entre otros. De esta manera, se pueden emplear varios recursos, como la entrevista clínica o elementos de cribado que permitan abordar adecuadamente la condición afectiva del paciente. Muchas veces en la entrevista clínica ya podemos detectarla, y además disponemos de diferentes pruebas, la más empleada es la Escala de Depresión de Yesavage, en sus dos versiones (larga con 30 ítems y corta de 15 ítems), siendo la corta la más recomendada para realizar el cribado. Una puntuación de 0 a 5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9, probable depresión; y más de 10, depresión.

Valoración Psicosocial

Un aspecto no menos importante es la evaluación del entorno familiar, las redes de apoyo y los recursos externos del paciente, que pueden jugar un papel relevante en el proceso de atención y cuidado del paciente geriátrico. Se debe indagar siempre por medio de los cuidadores del adulto mayor sobre las condiciones de vivienda, recursos económicos o de sostenimiento, acceso a servicios de salud, entre otros. En diversas oportunidades, todos estos cuestionamientos influirán de manera determinante en el diagnóstico, el tratamiento e incluso la toma de decisiones.

Debemos considerar algunos aspectos para conocer la relación del adulto mayor con su entorno. Las características sociales en las que vive pueden influir directamente en su estado de salud y sobre la evolución de sus patologías. Esto hace necesario conocer aspectos como el lugar donde vive, con quién vive, la situación del cuidador principal, las características de la vivienda (barreras arquitectónicas) y el nivel de ingresos. Los aspectos relacionados con el hogar y la familia deben considerarse en el plan de cuidados y atención.

Cuando exista necesidad de cuidados, es importante identificar al cuidador, y si este está en condiciones para prestar el apoyo que se necesita. La sobrecarga que soportan en muchas ocasiones los cuidadores, tanto física como afectiva, puede llevar a una claudicación. Identificar esta sobrecarga es importante para que se tomen las medidas para corregirla o evitarla y poder continuar con el plan de cuidados. La escala de Zarit nos ayuda a identificar estos casos, mide el grado en que el cuidador percibe que su trabajo de asistencia al enfermo altera su propia salud física y emocional, así como su situación económica.

Valoración Nutricional

La integridad nutricional es relevante en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintos órganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio, además de su importante papel en la preservación de la autonomía y su trascendental contribución en la curación de enfermedades. Debería evaluarse si hay causas y factores de riesgo de malnutrición en todos los adultos mayores.

La evaluación de la condición nutricional puede hacerse mediante encuestas dietarias específicas o al determinar variables antropométricas o marcadores bioquímicos. La historia nutricional debe contemplar las posibles alteraciones que presente para una adecuada alimentación, como alteraciones en la masticación, deglución, xerostomía o utilización de sondas. No se debe olvidar la importancia de evaluar los factores que pueden llegar a afectar al estado nutricional, como problemas funcionales que afecten a la independencia para comer y a la capacidad para adquisición y preparación de los alimentos, cambios anatómicos, problemas psicoafectivos o problemas económicos.

La antropometría es muy útil porque es fácil de obtener y económica, sobre todo cuando se aplica a poblaciones de ancianos sanos (aunque su obtención inicialmente sencilla se complica en ancianos enfermos, frágiles y en cama); incluye peso, talla, índice de masa corporal, diámetro braquial y de pantorrilla, los cuales deben ser considerados en el contexto del paciente y de acuerdo con su edad y sexo.

Los marcadores bioquímicos juegan un papel esencial en la valoración del estado nutricional; pueden servir para detectar deficiencias nutricionales de forma precoz incluso tiempo antes de que las medidas antropométricas se alteren y de que aparezcan signos clínicos o síntomas de desnutrición. Es necesario identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición o aquellos que ya estén desnutridos mediante cuestionarios de cribado. De los validados en la población geriátrica, los más conocidos son el Mini Nutritional Assessment (MNA) y la aplicación (App) Herramienta de Evaluación Nutricional (HEN).

Consideración de la Fragilidad

Al momento de acercarse a evaluar al adulto mayor, es fundamental conocer el concepto de fragilidad, siendo esta una representación de la vulnerabilidad variable a distintos resultados de salud adversos en personas con la misma edad cronológica. La presencia de 3 o más criterios define a un individuo frágil, mientras que contar con 1 o 2 establece un estado pre-frágil, con un alto riesgo de progresar a fragilidad, siendo predictora independiente a 3 años de nuevas caídas, empeoramiento de morbilidad, discapacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte. Definir población frágil permite distinguir a adultos mayores en riesgo de complicaciones para su salud.

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