Evaluación de conocimientos en cuidadores de nutrición enteral

Importancia de la Nutrición Enteral y el Soporte Nutricional

Desde principios de la década del '70, se publican estudios que demuestran las ventajas de equipos de soporte nutricional para implementar la Nutrición Enteral (NE) de manera eficiente en los pacientes que lo requieran. La seguridad en la atención de la salud es un aspecto prioritario en la organización y funcionamiento del sistema de salud y posee implicaciones directas en la calidad de atención de las personas. En tal sentido, la capacitación de enfermería es un factor de relevancia para la ejecución de cuidados en general y para el Soporte Nutricional (SN) en particular.

Para que el SN sea efectivo y seguro, son necesarios conocimientos sobre Evaluación Nutricional (EN), indicación, manejo de técnicas específicas, implementación, monitoreo y posibles complicaciones de la NE. La NE en los pacientes críticos ha cobrado gran relevancia en la última década, y numerosas publicaciones enumeran los beneficios de una alimentación precoz en esta población. Sin embargo, también se relatan complicaciones, muchas de ellas prevenibles por parte de enfermería si se poseen destrezas específicas sobre el tema.

Esta inquietud ha llevado a reflexionar sobre la necesidad de contar con personal entrenado para llevar a cabo los cuidados inherentes a la NE. En el paciente críticamente enfermo, la ingesta oral está seriamente comprometida debido a diversos factores que alteran la deglución de forma transitoria, por la presencia del tubo endotraqueal o por patologías que contraindican el uso del aparato digestivo. Por ello, la implementación de algún tipo de soporte nutricional es fundamental para aportar los requerimientos calóricos y proteicos específicos para cada paciente.

Si el aparato digestivo conserva la motilidad gastrointestinal y no existen contraindicaciones para la administración de alimento por vía enteral, en la mayoría de los casos se utiliza un sondaje gástrico o postpilórico en aquellos pacientes que sufran de hipomotilidad gástrica o gastroparesia. El éxito y la seguridad de la nutrición dependen en gran medida de la atención adecuada y la observación de la evolución por parte del personal de enfermería, ya que son quienes implementan la indicación de soporte nutricional y evalúan la tolerancia.

Necesidad de capacitación y desafíos en la práctica

La posibilidad de escasa capacitación en este tema específicamente podría promover intervenciones educativas a efectos de mejorar la calidad de atención nutricional. Sin embargo, en las áreas críticas es frecuente observar falencias en la aplicación de las normas y recomendaciones para el seguimiento y control de la NE, lo que aumenta el riesgo de complicaciones.

Numerosos factores influyen en estas circunstancias, tales como la falta de sistematización de los cuidados, déficit de personal, escasa capacitación y también las carencias institucionales y de la infraestructura de un servicio de soporte nutricional y metabólico bien organizado para el monitoreo del soporte nutricional. Las investigaciones sobre el soporte nutricional en el paciente crítico recomiendan la incorporación precoz de la alimentación, teniendo en cuenta que la malnutrición en el paciente crítico se asocia con un incremento de complicaciones y aumento de tasas de morbimortalidad y prolonga la estadía hospitalaria.

Un metanálisis realizado por Zaloga y Marik, que incorporó publicaciones desde 1966 hasta 2000, analizó 15 trabajos prospectivos, aleatorizados y controlados tomando el concepto de NE precoz (iniciada a las 36 horas de la lesión) y encontró que esta se asoció con una prevalencia significativamente menor de complicaciones infecciosas y con una reducción de la estadía hospitalaria de 2,2 días. Algunos autores sostienen que es oportuno iniciar la NE en las primeras 48 horas en los pacientes graves, ya que son amplios los efectos beneficiosos y escasas las complicaciones si se las compara a la Nutrición Parenteral, excepto en enfermos hemodinámicamente inestables.

Una investigación realizada en el hospital de clínicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires evaluó el cumplimiento por parte del personal de enfermería de las normas de manipulación y administración de NE, encontrando que las mayores dificultades se relacionaron con la velocidad inadecuada en la administración, déficit en la administración de las fórmulas y escasa importancia asignada al control de la postura del paciente durante la infusión de la alimentación. Esto sugiere la necesidad de implementar programas de educación continua para promover el cuidado holístico y adecuado del paciente con soporte nutricional. En un estudio prospectivo realizado en España en 160 pacientes relacionado a factores pronósticos de morbi-mortalidad en la NE, se observó que solo la cuarta parte recibía el soporte nutricional acorde a las recomendaciones nutricionales aconsejadas por las guías de procedimientos y actuación.

Referencia teórica: Desnutrición y Soporte Nutricional

La alimentación por vía oral es la forma fisiológica de llevar a cabo la nutrición. No obstante, existen situaciones en la práctica clínica en que esto no es posible y se debe recurrir a formas alternativas a través de un soporte nutricional acorde a la situación específica de cada paciente. Existe un alto porcentaje de pacientes que presentan algún grado de desnutrición al momento de su ingreso al hospital; la desnutrición también puede desarrollarse durante el curso de la hospitalización y con frecuencia se acentúa con la enfermedad e inclusive con algunos tratamientos médicos.

La desnutrición calórico-proteica (DCP) en cualquier situación clínica se debe a uno o varios de los siguientes factores patogénicos:

• Ingesta nutricional insuficiente o inadecuada.
• Alteraciones de la digesto-absorción o del metabolismo de los nutrientes.
• Aumento de los requerimientos nutricionales.
• Hiporexia o no colaboración (del personal o familiares) en el momento de la ingesta oral.

La DCP es la deficiencia nutricional observada con más frecuencia en los pacientes hospitalizados, denominada "desnutrición hospitalaria", la cual se caracteriza por una disminución de las reservas calórico-proteicas del organismo y por varias alteraciones de la función de órganos o sistemas debido a la depleción proteica. En general, la pérdida de 30% a 40% de la proteína corporal es causa de muerte. La mayoría de las funciones fisiológicas se alteran con la pérdida de más del 20% de la proteína corporal, lo cual aumenta las complicaciones postoperatorias y el tiempo de internación. Si la depleción es rápida (por hipercatabolismo severo), una pérdida menor del 20% puede ser clínicamente significativa.

El término soporte nutricional se refiere al proceso por el cual se trata de prevenir o retardar la aparición de una depleción proteica o de replecionar la proteína corporal si ya estuviera presente en el curso de la enfermedad (desnutrición secundaria) o durante la hospitalización (desnutrición hospitalaria).

Necesidades nutricionales y fases metabólicas

Las necesidades nutricionales de un paciente críticamente enfermo dependen de la gravedad de la lesión o de la enfermedad y del estado nutricional previo. La respuesta hipermetabólica a la injuria puede modificar sustancialmente la homeostasis metabólica, hormonal, inmunológica y nutricional.

La masa proteica de un adulto sano que ingiere una dieta normal se mantiene constante en un estado de equilibrio dinámico entre la síntesis y la degradación proteica. En condiciones normales, una dieta hiperproteica no incrementa la masa proteica, la cual solo se incrementa en los niños durante el crecimiento, en los deportistas y durante la recuperación de una DCP previa. No existen depósitos de proteínas para la provisión de energía. Por lo tanto, cuando la ingesta calórico-proteica es menor que la necesaria para mantener el equilibrio entre la síntesis y la degradación, se produce un balance negativo de proteínas, lo que se acompaña de algún grado de deterioro funcional.

Durante las primeras 24 horas de ayuno, la glucosa proviene del glucógeno hepático. Luego, a partir de la gluconeogénesis, es decir, de la síntesis a partir de precursores como el ácido láctico, pirúvico, el glicerol y especialmente de los aminoácidos glucogénicos que provienen del catabolismo proteico. De esta forma, en las primeras 24 horas de ayuno, un adulto normal de 70 Kg. degrada aproximadamente 75 gramos de proteína. Si se mantuviera este nivel de degradación proteica, es decir, si el organismo no se adaptara para ahorrar energía, en 25 a 30 días se perdería el 30% al 40% de la masa proteica, lo cual conduciría a una disfunción multiorgánica y riesgo de muerte. La disminución del gasto energético y la utilización de combustibles alternativos son dos de los mecanismos mediante los cuales, al disminuir la necesidad de aminoácidos glucogénicos, disminuye la degradación proteica a 20 gramos por día. Este ahorro de proteínas prolonga la supervivencia en caso de ayuno prolongado.

En el paciente críticamente enfermo, la intensidad del trauma o de la infección determinan las demandas metabólicas. Existe una relación directa entre la gravedad de la lesión y el gasto energético total. La primera respuesta ante un traumatismo, injuria o infección grave se denomina fase EBB, de shock o de bajo flujo, y está caracterizada por disminución del consumo de oxígeno, del gasto energético y de la temperatura corporal; aumento de la glucemia, ácido láctico y de ácidos grasos libres. Los objetivos terapéuticos de esta etapa están dirigidos a la recuperación de las funciones vitales (mejorar el transporte y el consumo de oxígeno). Históricamente, no se sugiere el soporte nutricional en esta etapa y hasta puede ser iatrogénico dado que el organismo no utiliza adecuadamente los sustratos exógenos. Sin embargo, en la actualidad es un tema controvertido. Con la normalización del consumo de oxígeno, se inicia la segunda fase denominada de alto flujo o Flow, hipermetabólica o hipercatabólica, la cual se caracteriza por aumento del consumo de oxígeno, de la temperatura corporal, del volumen minuto cardíaco y de la frecuencia respiratoria y cardíaca.

Valoración del estado nutricional del paciente críticamente enfermo

La información sobre el estado nutricional de un paciente puede lograrse a través de su historia médica, social y alimentaria, el examen físico, sus medidas antropométricas y los análisis bioquímicos. Algunos de ellos deben considerarse cuidadosamente en el paciente crítico.

Parámetros antropométricos

• El peso es un índice del estado nutricional importante y necesario, incluso como punto de referencia de la nutrición, de las dosis de medicamentos que debe recibir un enfermo y de los parámetros de ventilación mecánica, pero no es un parámetro confiable en enfermos críticos.
• El índice de masa corporal (IMC) valora la masa magra y la grasa corporal y se obtiene a partir de dividir el peso (en Kg.) por la talla al cuadrado (en Metros). Se puede concluir que la historia clínica del paciente debe incluir el registro del peso habitual, actual, el porcentaje de pérdida de peso y el IMC.

Parámetros bioquímicos

• Creatinina: su excreción en orina es proporcional al contenido de creatina muscular y a la masa muscular corporal. Un gramo de creatinina en orina representa de 18 a 20 Kg. de músculo esquelético. El "índice creatinina-altura" determina la relación entre la eliminación de creatinina observada y la esperada para un adulto de igual edad y altura. Ello permitiría estimar la masa muscular esquelética según un valor estándar en función de la talla. La excreción de creatinina urinaria puede verse afectada por la edad, dieta, ejercicio, estrés y enfermedad renal. Además, para obtener un valor de fiabilidad son necesarias 3 determinaciones seriadas de orina de 24 horas y el cálculo de su promedio.
• Balance Nitrogenado (BN): refleja si hay pérdida o ganancia de proteína tisular. El BN puede utilizarse con frecuencia para valorar la eficacia del tratamiento nutricional debido a que es fácil de realizar y tiene bajo costo. El BN puede ser estimado por medio de una fórmula que considera que la excreción de nitrógeno es predominantemente a través de la orina como nitrógeno ureico urinario (NUU).
• Proteínas plasmáticas: La albúmina, transferrina y prealbúmina son clásicamente usadas como marcadores de malnutrición, sin embargo, presentan serias limitaciones. Por ejemplo, la hidratación puede motivar cambios importantes en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis de las mismas y distintas enfermedades (hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no nutricionales de disminución en su síntesis y concentración plasmática. La mayoría de estos parámetros, en el ámbito de la terapia intensiva, son inespecíficos.

Evaluación de conocimientos en profesionales de medicina intensiva

El conocimiento de la nutrición artificial es un apartado obligatorio en la formación de los especialistas en medicina intensiva por su importancia en el tratamiento del paciente crítico. Se ha realizado una encuesta en tiempo real entre los intensivistas de cinco hospitales de la Región de Murcia y un centro de Alicante (Hospital de la Vega Baja, Orihuela) para valorar la formación recibida y el grado de conocimientos adquiridos.

Metodología del estudio

La población diana estuvo constituida por especialistas o médicos en formación (MIR) durante los últimos años (tercero, cuarto y quinto) de medicina intensiva que trabajasen en unidades de cuidados intensivos. Se analizó un total de 72 intensivistas (53 especialistas y 19 residentes). Responder a la encuesta era de carácter voluntario y se realizaba inmediatamente tras la entrega. Se llevó a cabo una encuesta con 29 ítems divididos en tres grandes apartados:

1. Preparación en nutrición y metabolismo a lo largo de la vida profesional (pre y posgrado).
2. Actitud y experiencia en nutrición tanto oral como artificial.
3. Conocimientos sobre la nutrición en el paciente crítico.

Las variables cuantitativas se expresaron en forma de media (desviación estándar [DE]), y las cualitativas en forma de porcentajes. La comparación de resultados se realizó mediante el test de la t de Student para proporciones o para medias según el tipo de variable. El intervalo de confianza fue del 95% (p < 0,05). Los datos se recogieron en una base de datos y se analizaron mediante el sistema estadístico SPSS 10.0 para Windows 98.

Resultados de la encuesta

Se contestaron todas las encuestas entregadas (n = 52), de las cuales 38 correspondían a especialistas (el 72% de los especialistas) y 14 a médicos en formación (MIR) (el 73% de MIR). La mediana de edad fue de 38 años, con una amplitud intercuartil de 11. La experiencia en la materia (incluyendo los años de MIR) fue de 11,7 (7,45) años.

Formación en nutrición

Respecto a la formación en nutrición, el 62% de los entrevistados no había recibido docencia sobre nutrición en la facultad y el 83% la recibió durante la formación como especialista, aunque un 66% de estos la consideraba incompleta. El medio de aprendizaje más generalizado fue la realización de cursos (56%), y el 48% se mantiene actualizado mediante la lectura de revistas especializadas.

Analizando los resultados en función de la situación profesional (MIR frente a plantilla), el 42% de los especialistas considera que su formación en el campo de la nutrición artificial durante la especialización fue completa frente al 14% de los MIR; asimismo, el 76% de los especialistas considera sus conocimientos adecuados para nutrir a sus pacientes, frente al 14% de los MIR; ambas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,05).

La realización de cursos es otro punto de controversia entre ambos colectivos, ya que el 76% de los especialistas había realizado algún curso de formación en nutrición artificial frente al 35% de los MIR (p < 0,05).

Actitud y experiencia de los profesionales

En el apartado relacionado con la actitud y la experiencia de los profesionales, se encontró que muy pocos conocen la "mayoría" de la oferta del hospital en nutrición oral (25%). El 61% de los profesionales se interesa "a veces" por la ingesta total de sus pacientes y el 63% suple "a veces" los déficit que puedan existir.

La nutrición enteral y sus diferentes fórmulas específicas son conocidas por un 88% de los encuestados (de ellos, un 19% conoce la "mayoría" de los productos que oferta la farmacia del hospital). El 54% comprueba en la "mayoría" de las ocasiones que la cantidad administrada coincide con la prescrita y el 17% compensa los déficit de días previos.

A diferencia de la dieta oral y enteral, en la dieta parenteral el número de respuestas del grupo de la "minoría" aumentan e incluso superan al grupo de la "mayoría". Así, un 10% y un 17%, respectivamente, conocen la "mayoría" de los tipos de aminoácidos y lípidos existentes en el mercado. Cabe destacar que el 19% formula en la "mayoría" de las ocasiones la nutrición parenteral. Además, se encontró que el 66% cree importante adecuar la nutrición a los requerimientos del paciente, aunque la mayoría (71%) desconoce habitualmente las características antropométricas del paciente y el 96% las calcula habitualmente de visu.

En este apartado, solo la cuestión sobre el conocimiento de los parámetros antropométricos presenta diferencia significativa (p < 0,05) entre los dos grupos encuestados; así, el 57% de los MIR contestaron "mayoría" frente al 18% de los especialistas.

Conocimientos sobre nutrición en el paciente crítico

En el tercer apartado, en que se valoran los conocimientos sobre nutrición en el paciente crítico, la media (DE) de respuestas acertadas fue de 6,19 (1,80). Dos de los encuestados, pertenecientes al grupo de especialistas, contestaron correctamente a todas las preguntas en que se evaluaban sus conocimientos. Las cuestiones con mayor número de respuestas correctas fueron las referidas a la nutrición y traumatismo grave (77%) y la referente a nutrición enteral precoz (92%).

Hay que destacar que menos del 50% de los profesionales respondieron correctamente a tres cuestiones: la referida a la fórmula del cálculo nitrogenado, la utilidad de la glutamina y la etiología falsa de la hiperglucemia en pacientes críticos. Respecto a las diferencias entre los encuestados, el título de especialista condiciona la respuesta correcta de forma significativa (p < 0,05) en el total de respuestas correctas (5,21 frente a 5,93), así como en la pregunta sobre la indicación de la nutrición artificial en función del tiempo de ayuno, en la cuestión sobre la fórmula del balance nitrogenado y en la referente a la función de los ácidos grasos omega-3.

Discusión sobre la formación y los conocimientos

En el apartado de formación, los resultados indican que los profesionales no han recibido formación académica reglada en esta materia, y los que la han recibido la consideran claramente insuficiente. Este dato llama la atención porque el rango de edad de los profesionales encuestados es amplio (28-50 años), por lo que también lo es el período de formación universitaria, en el que el modelo de formación ha variado de organización, objetivos y contenidos. A pesar de ello, los encuestados consideran en general insuficiente o nula la preparación previa en cuestión de nutrición artificial. La docencia en el campo de la nutrición humana es un apartado poco o nada tratado en la formación universitaria de los médicos, si bien es uno de los aspectos sobre el que interviene la mayoría de las especialidades, tanto de ámbito hospitalario como ambulatorio (cardiología, medicina familiar y comunitaria, cirugía general, etc.).

Cabe destacar que, aunque los dos grupos en estudio la consideran insuficiente, existen diferencias significativas entre ambos a favor del grupo de especialistas; por tanto, en los últimos años existe una tendencia a la mayor o mejor formación universitaria en nutrición. Diferentes autores señalan que existe una formación reglada en nutrición para alumnos de pregrado, pero esta resulta a todas luces insuficiente para el tratamiento nutricional de los pacientes, bien por el momento de impartición en el calendario universitario, bien por una pobre definición de los conocimientos y las habilidades que debería tener un médico al finalizar la formación de pregrado.

Respecto a los profesionales encuestados, la mayoría considera que su iniciación y perfeccionamiento en esta técnica se alcanza durante el período MIR. La gran mayoría lleva a cabo cursos voluntarios de posgrado o de formación continua; sin embargo, se cree que dada la importancia de la nutrición en el ámbito de la medicina intensiva se hace necesario asegurar la existencia de cursos obligatorios durante el período de formación MIR. La oferta de formación en nutrición en la región estudiada se basa en un curso de posgrado anual y un curso de formación continua para MIR de carácter nacional patrocinado por un laboratorio de nutrición.

Conocimiento y uso de la nutrición artificial

En cuanto a los tipos de nutrición artificial, la mayoría de los profesionales encuestados considera que conoce y utiliza correctamente tanto la nutrición oral como la enteral y que adapta las dietas a las necesidades de los pacientes. Mención aparte merece la nutrición parenteral, de la que la mayoría no conoce los diferentes tipos de macronutrientes que existen en el mercado y además no formula personalmente este tipo de nutrición. Este hecho es debido a que en 3 de los hospitales estudiados (que engloban al 79% de los encuestados) el servicio de farmacia oferta dietas estandarizadas que cubren las necesidades de la mayoría de los pacientes ingresados, por lo que es necesario formular solo un reducido grupo de dietas para pacientes con requerimientos especiales.

No se busca polemizar sobre la existencia de dietas parenterales estandarizadas, sino más bien recalcar que el correcto uso de la nutrición parenteral se basa en el conocimiento de las necesidades calóricas del paciente, así como en las características de los macronutrientes y micronutrientes utilizados. En el estudio, el uso habitual de estas dietas demuestra un menor conocimiento tanto de la valoración nutricional del paciente como de los tipos de macronutrientes empleados, corriendo así el riesgo de utilizar el preparado comercial más próximo a las necesidades del paciente en lugar de proporcionarle la composición indicada.

En el apartado de conocimientos sobre nutrición en el paciente crítico, el grueso de los profesionales obtendría un aprobado en las clasificaciones al uso, aunque sin resultados espectaculares. Por otro lado, cabe destacar que en 3 cuestiones no se alcanza el 50% de respuestas correctas (la fórmula del balance nitrogenado, la indicación correcta de la nutrición parenteral y la función de los ácidos grasos omega-3). La razón de estos pobres resultados hay que buscarla, a juicio de los investigadores, en varias causas, como pueden ser que el auge en la investigación y la implantación de la nutrición artificial hospitalaria que transcurrió durante los años ochenta y noventa. En la actualidad, una vez establecidos sus beneficios e indicaciones, las investigaciones son minoritarias y se centran en temas muy específicos y, como tales, alejados del grueso de los intensivistas. En segundo lugar, la existencia de múltiples subespecialidades dentro de la medicina intensiva hace imposible abarcar todas con igual grado de conocimientos, y en cada servicio existen grupos subespecializados en áreas concretas que normalmente no incluyen a más de 2 o 3 personas.

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