La Escala de Karnofsky en Cuidados Paliativos

Introducción: ¿Qué es la Escala de Karnofsky (KPS)?

La Escala de Karnofsky -o Karnofsky Performance Status (KPS)- es un sistema de puntuación numérica diseñado para evaluar el estado funcional de un paciente. Esta herramienta clínica gradúa la capacidad del individuo desde 100, que representa una normalidad completa sin evidencia de enfermedad, hasta 0, que indica el fallecimiento. Permite al médico cuantificar en un solo número la habilidad del paciente para realizar las actividades de la vida cotidiana, trabajar y cuidar de sí mismo.

La puntuación es asignada por el clínico basándose en su observación directa del paciente, no mediante un cuestionario. Es rápida de aplicar, completándose en segundos, reproducible y ha demostrado correlación con la supervivencia en múltiples tipos de neoplasia. El estado funcional de un paciente se define como el nivel de actividad que puede realizar un individuo y su capacidad para el autocuidado. Conocida como KPS, la escala de Karnofsky ayuda a valorar de manera correcta las capacidades del paciente, especialmente en el ámbito de la oncología y los cuidados paliativos, donde su uso es fundamental para medir la calidad de vida de pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes.

Origen e Historia de la KPS

La escala de Karnofsky fue creada por los doctores David A. Karnofsky (1914-1969) y Joseph H. Burchenal (1912-2006) en 1949. Su desarrollo se dio en el contexto de un ensayo clínico pionero con mostaza nitrogenada para el tratamiento del cáncer de pulmón en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York. Karnofsky y Burchenal necesitaban un método objetivo para medir si los pacientes mejoraban o empeoraban con el tratamiento experimental, algo que hasta entonces se valoraba de forma imprecisa. La publicación original de esta escala apareció como capítulo del libro Evaluation of Chemotherapeutic Agents.

El médico estadounidense David Karnofsky, pionero de la oncología clínica, agregó la variable funcional en la que se medía la autonomía del paciente para poder evaluar de forma más óptima los efectos del tratamiento. Se observó que, a veces, el individuo se encontraba mejor desde una perspectiva objetiva y subjetiva, pero esto no tenía relación directa con su capacidad para realizar actividades. Por ello, consideraron interesante añadir este nuevo parámetro que también tenía en cuenta lo que el paciente significaba para la sociedad y la familia. David A. Karnofsky dedicó toda su carrera profesional al Memorial Sloan-Kettering, donde llegó a ser jefe de la división de quimioterapia, falleciendo a los 55 años de cáncer de pulmón, la misma enfermedad que había centrado gran parte de su investigación.

Aunque la escala fue utilizada de forma esporádica en estudios y tratamientos sobre el cáncer al principio, en los años 70 su uso se fue generalizando. Este empleo extendido se produjo en paralelo a una mayor concienciación sobre la importancia de tener en cuenta la calidad de vida de los pacientes, una cuestión prioritaria para trabajar en cuidados paliativos.

Estructura y Niveles de la Escala de Karnofsky

La Escala de Karnofsky (KPS) se basa en una puntuación numérica que oscila del 0 al 100, en intervalos de 10 puntos, donde 0 representa el fallecimiento y 100 indica una salud óptima y capacidad funcional completa. Cuanto menor sea la cifra, peor será el estado de salud del paciente. Los pacientes son evaluados por un profesional de la salud en función de su capacidad para llevar a cabo actividades diarias y su independencia en la realización de las mismas. La escala es descendente, y los pacientes con un valor igual o superior a 60 son capaces de satisfacer la mayoría de sus necesidades, mientras que aquellos con un valor igual o inferior a 30 están totalmente incapacitados y necesitan tratamiento de soporte activo.

La escala se presenta en forma de un índice de once ítems ordenados por gravedad, de normal a fallecimiento:

• 100: Normal, sin quejas; sin indicios de enfermedad.
• 90: Capaz de realizar una actividad normal; signos o síntomas leves de enfermedad.
• 80: Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o síntomas de enfermedad.
• 70: Cuida de sí mismo; incapaz de llevar a cabo una actividad normal o de realizar un trabajo activo.
• 60: Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender la mayor parte de sus necesidades personales.
• 50: Requiere una asistencia considerable y cuidados médicos frecuentes.
• 40: Discapacitado; requiere cuidados y asistencia especiales.
• 30: Gravemente discapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no sea inminente.
• 20: Muy enfermo; ingreso hospitalario necesario; tratamiento de apoyo activo necesario.
• 10: Moribundo; los procesos mortales progresan rápidamente.
• 0: Fallecido.

Estos rangos de puntuación también incluyen designaciones para planes de cuidados:

• 100 a 80: El paciente es capaz de seguir realizando sus actividades normales, puede trabajar y no necesita cuidados especiales.
• 70 a 50: El paciente es incapaz de trabajar. Es capaz de vivir en casa y atender la mayoría de sus necesidades personales, pero puede necesitar una cantidad variable de ayuda para realizar una actividad físicamente más extenuante.
• 40 a 10: El paciente es incapaz de cuidar de sí mismo de forma independiente y requiere una ayuda considerable para cuidados especiales o atención hospitalaria. Su enfermedad puede progresar rápidamente y acortar la esperanza de vida del paciente. En este caso, se puede animar al paciente a buscar tratamiento paliativo y empezar a considerar planes para el final de la vida.
• 0: Los procesos fatales de la enfermedad progresaron rápidamente, conduciendo a la muerte del paciente.

Importancia y Aplicaciones Clínicas de la KPS

Aunque se desarrolló para la oncología y sigue siendo su principal ámbito de aplicación, la escala de Karnofsky se utiliza también en cuidados paliativos, geriatría, neurología y enfermedades crónicas avanzadas de cualquier tipo. Este índice es de los más utilizados para medir la calidad de vida de los pacientes.

Uso en Oncología

En oncología, la KPS se emplea para medir la calidad de vida de un paciente y su capacidad para realizar actividades cotidianas. Sus aplicaciones incluyen:

• Evaluación del estado funcional: Se utiliza para evaluar la capacidad de los pacientes para tolerar el tratamiento oncológico y determinar su idoneidad para procedimientos médicos invasivos.
• Planificación del tratamiento: Los resultados de la KPS pueden influir en la decisión de tratamiento y en la elección de terapias menos agresivas para pacientes con un estado funcional limitado.
• Seguimiento del progreso: La KPS se emplea para monitorizar el progreso de los pacientes durante el tratamiento y ajustar las intervenciones según sea necesario.
• Criterios de elegibilidad: También se usa para indicar cuándo un paciente debe ser recluido para un estudio clínico.

Rol en Cuidados Paliativos

El uso de la escala de Karnofsky en los cuidados paliativos es crucial, ya que proporciona una medida cuantitativa y objetiva de la capacidad funcional y autonomía del paciente. Gracias a su empleo, los profesionales pueden tener más claro el nivel de atención y de necesidad que requiere. Es una herramienta que se emplea para tomar decisiones del área clínica, valorar cómo está afectando el tratamiento recibido y cómo progresa la enfermedad.

En los últimos años, los cuidados paliativos han experimentado un desarrollo notorio, lo que ha generado la necesidad de predecir el pronóstico de vida del paciente de manera eficaz, dado que los cuidados a menudo dependen y se adecuan en función de este pronóstico. La aplicación de este instrumento en entornos paliativos permite a los pacientes mantener su independencia durante más tiempo y les proporciona más tiempo para tomar decisiones calculadas antes de que progrese el deterioro funcional.

Por medio de la puntuación se establece en qué fase se encuentra la persona en el índice de Karnofsky, lo cual promueve una atención centrada en las necesidades y preferencias individuales a la hora de afrontar una enfermedad grave. El índice Karnofsky siempre será primordial a la hora de complementar una valoración enfermera de un paciente terminal, definiendo su estado funcional.

Como Factor Pronóstico

La KPS ha demostrado ser una herramienta válida y confiable para predecir la supervivencia y la tolerancia al tratamiento en pacientes con cáncer. Diversos estudios respaldan que el resultado numérico obtenido del IK en un paciente paliativo puede ser utilizado como factor pronóstico a la hora de estimar un pronóstico de vida fiable, siempre combinado con otras herramientas tales como el juicio clínico.

Por ejemplo, un valor inferior a 50 está fuertemente asociado a un desenlace fatal en menos de 6 meses, y habitualmente en menos de 2. El National Hospice Study confirma una diferencia significativa de la media de supervivencia según el IK: 17 días para un IK con valores entre 10 y 20, 50 días para un IK con valores entre 30 y 40, y 86 días para un IK con valores de 50 como mínimo. Un estudio observacional con pacientes oncológicos y neurológicos en régimen de nutrición enteral domiciliaria (NED) también concluyó que el IK es una herramienta útil para predecir la mortalidad en estos pacientes, mostrando una relación inversa y significativa entre los valores iniciales del IK y la mortalidad.

Para los pacientes que experimentan resultados más perjudiciales debido a su salud, este instrumento puede proporcionar información sobre la esperanza de vida del paciente e impulsar planes de cuidados paliativos o planes de cuidados al final de la vida que se adapten a sus necesidades personales.

¿Cómo se Utiliza la Escala de Karnofsky?

La utilización de la Escala de Karnofsky es un proceso de observación y evaluación. No requiere cálculos complejos, sino que se basa en asignar la calificación que mejor describa al paciente en el momento de la evaluación.

Proceso de Evaluación

Para determinar la calificación, los profesionales de la salud deben realizar exámenes exhaustivos al paciente para observar el impacto de su(s) enfermedad(es) médica(s) en su salud y capacidades. Algunas preguntas guía que pueden ayudar en esta evaluación incluyen:

• ¿Ha perdido o ganado peso su paciente debido a su(s) enfermedad(es)?
• ¿Tiene menos energía y está constantemente fatigado?
• ¿Tiene dificultades para caminar, correr o simplemente moverse en general?
• ¿Tiene dificultades con su trabajo o es incapaz de trabajar en absoluto?
• ¿Tiene dificultades con las actividades domésticas como cocinar, limpiar, etc.?
• ¿Tiene dificultades para bañarse y asearse?

Después de realizar el examen y considerar estas preguntas, el profesional elige la calificación que mejor describe el estado funcional del paciente dentro de la escala de 0 a 100. En algunas versiones de la escala, se puede incluir un recuadro de comentarios para detallar los motivos de la puntuación asignada.

Momento de Aplicación

La Escala de Karnofsky se utiliza mejor durante las fases de tratamiento de un paciente, actuando como una herramienta de seguimiento para controlar cualquier cambio en su capacidad y estado.

• Antes del tratamiento: Es recomendable generar una puntuación Karnofsky para establecer una línea de base de las capacidades actuales del paciente y su estado de rendimiento previo a la enfermedad.
• Durante el tratamiento: Se utiliza para controlar cómo el tratamiento afecta al paciente, permitiendo realizar cambios si se determina que este puede ajustarse a las necesidades personales. También evalúa cómo la progresión de la enfermedad ha afectado las capacidades del paciente.
• Después del tratamiento: Sirve para comprobar el progreso del paciente o si su estado ha empeorado, lo que abre oportunidades para evaluar el plan de tratamiento aplicado y los cuidados posteriores.

Profesionales que la Utilizan

Dado su objetivo principal, los oncólogos son quienes más la utilizan, pero otros profesionales de la salud también se benefician de ella:

• Especialistas en cuidados paliativos: La utilizan para identificar la capacidad y el estado funcional actual de un paciente, determinar sus necesidades y elaborar planes de cuidados eficaces que mejoren la calidad de vida.
• Médicos: Evalúan las capacidades físicas del paciente y pueden derivar a atención especializada si se requiere cuidado médico más frecuente.
• Enfermeras: Detectan cambios en la capacidad del paciente para completar actividades normales, reportando cualquier signo leve de deterioro funcional para diseñar el tratamiento.

Cualquier persona especializada en el tratamiento de pacientes con enfermedades médicas graves puede utilizarla, lo que implica que estos profesionales están altamente capacitados y tienen experiencia en la realización de exámenes exhaustivos.

Ventajas de la Escala de Karnofsky

La Escala de Karnofsky ofrece varias ventajas en la evaluación y gestión del cuidado del paciente:

• Ahorro de tiempo al profesional: Es una de las evaluaciones más fáciles de realizar, ya que el profesional de la salud solo tiene que marcar la puntuación que mejor representa el estado actual del paciente.
• Enmarca las decisiones de tratamiento: Sus rangos de puntuación y designaciones específicas ayudan a los profesionales a determinar qué debe incluirse en el plan de tratamiento de un paciente, como la necesidad de apoyo constante o cuidados especiales.
• Agiliza la comunicación: Al establecer una línea de base común, facilita la comunicación entre los diversos profesionales que atienden a un paciente con problemas médicos graves.
• Monitoriza al paciente y la progresión de la enfermedad: Es una valiosa herramienta de seguimiento que permite observar la evolución del paciente, desde antes hasta después del tratamiento, controlando mejoras, empeoramientos, progresión de la enfermedad y la eficacia del plan de tratamiento.

Comparación con Otras Escalas: La Escala ECOG

Además de la escala de Karnofsky, otra escala de estado funcional ampliamente utilizada en oncología es la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), también conocida como escala de Zubrod o escala de la OMS. Los dos instrumentos son los más característicos y utilizados para valorar el estado funcional de los pacientes oncológicos.

A diferencia de la escala de Karnofsky, que tiene 11 niveles (de 0 a 100 en intervalos de 10), la ECOG utiliza solo 5 niveles (de 0 a 4), lo que la hace más sencilla pero potencialmente menos precisa en la diferenciación entre estados funcionales intermedios. La escala ECOG es una forma práctica de medir la calidad de vida de un paciente con cáncer, cuyas expectativas de vida pueden cambiar rápidamente.

Los niveles de la escala ECOG son:

• ECOG 0: Asintomático, completamente activo, capaz de realizar todas las actividades sin restricciones.
• ECOG 1: Restricción para actividad intensa, pero ambulatorio y capaz de realizar trabajo ligero o sedentario.
• ECOG 2: Ambulatorio y capaz de autocuidados, pero incapaz de realizar cualquier actividad laboral. Se mantiene levantado más del 50% del tiempo diurno.
• ECOG 3: Capaz de algún autocuidado limitado. Confinado a la cama o silla más del 50% del tiempo diurno.
• ECOG 4: Incapacidad total. Completamente confinado a la cama o silla, incapaz de autocuidados.

Ambas escalas son cuestiones básicas para atender a pacientes oncológicos y se incluyen en la formación de profesionales de la salud.

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