La Evaluación del Dolor en Cuidados Paliativos

El dolor es una experiencia universal y, en el contexto de las enfermedades graves con expectativa de vida limitada, se convierte en un síntoma principal que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Los cuidados paliativos ofrecen un abordaje holístico de atención médica que se enfoca precisamente en el tratamiento del dolor y otros síntomas, buscando mejorar la calidad de vida de la persona.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente, potencial o descrita en términos de la misma”. Esta definición valora el dolor como algo subjetivo y complejo, dando importancia a la esfera psicológica y afectiva del paciente. El dolor crónico, definido como el que persiste una vez pasado el período normal de cicatrización, puede causar falta de sueño, depresión o ansiedad, dificultando la realización de actividades y el disfrute de la vida.

La Comunicación Abierta como Pilar del Control del Dolor

Es crucial que los pacientes sean abiertos y sinceros sobre su dolor. No es necesario fingir fortaleza o capacidad de soportar el sufrimiento. Decirle al médico exactamente cómo se siente es una de las partes más importantes del control del dolor, ya que nadie puede observarlo y saber cuánto dolor se tiene; solo el paciente puede sentir y describirlo.

Para un manejo efectivo, el médico o el personal de enfermería necesitarán información detallada, incluyendo:

• ¿Dónde siente el dolor?
• ¿Cómo es el dolor? ¿Agudo? ¿Sordo? ¿Punzante? ¿Ardiente? ¿Permanente?
• ¿Qué tan intenso es el dolor?
• ¿Cuánto dura el dolor?
• ¿Qué alivia el dolor?
• ¿Qué lo empeora?
• ¿Qué medicamentos toma y en qué medida le ayudan?
• ¿Qué analgésicos le han funcionado antes? ¿Cuáles no le han ayudado?
• ¿Cómo afronta su situación?

Escalas de Valoración del Dolor: Herramientas Esenciales

En la evaluación del dolor, una herramienta fundamental es la solicitud de que el paciente puntúe su dolor en una escala de 0 a 10. Una puntuación de 0 significa que no hay dolor, mientras que 10 representa el peor dolor posible. El objetivo de un buen tratamiento es tener el menor dolor posible con el menor número de efectos secundarios. La cuantificación de la intensidad del dolor es necesaria para monitorizar la efectividad del tratamiento.

Las escalas, índices y test son herramientas que, utilizadas en el contexto de la valoración de la persona enferma, ayudan a conocer mejor la situación de los pacientes y a detectar sus necesidades y problemas reales o potenciales. Sin embargo, en Cuidados Paliativos, las escalas deben utilizarse con prudencia, ya que se están valorando aspectos delicados en una situación de sufrimiento.

Tipos de Escalas Unidimensionales

Estos métodos son los más usados en la evaluación del dolor y permiten confrontar el alivio producido por el tratamiento:

• Escala Numérica (EN): Consiste en una escala numerada del 0 al 10, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad. El paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma en el momento.
• Escala Visual Analógica (EVA): Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma (Sin dolor - Máximo dolor). El paciente anota en la línea el grado de dolor. Se mide con una regla milimetrada y la intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Es de uso universal, simple y rápido, aunque requiere cierto grado de comprensión y colaboración por parte del paciente.
• Escala Descriptiva Simple (Escala Verbal): Clasifica el dolor en categorías como insoportable, intenso, moderado, leve o ausente. Representa el abordaje más básico para medir el dolor y es útil por su fácil aplicación.
• Escala Categórica (EC): Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los síntomas con las otras escalas. Expresa la intensidad de síntomas en categorías, lo que resulta más sencillo, estableciendo una asociación entre categorías y un equivalente numérico.

Escalas Multidimensionales y Especializadas

• Cuestionario McGill para el Dolor Crónico: Evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como localización, cualidad, propiedades temporales e intensidad. Consta de varias partes:
  • La localización del dolor, representada por una figura esquematizada del cuerpo humano donde el paciente señala las zonas afectadas.
  • La cualidad del dolor, donde el paciente escoge de una lista de adjetivos agrupados en categorías (sensorial, emocional, valorativo, miscelánea) aquellos que definen su dolor.
  • La intensidad del dolor en el momento actual, explorada con cinco posibles categorías de respuesta.
  • La valoración del dolor en el momento actual mediante una escala analógica visual, que va desde “sin dolor” a “dolor insoportable”.
• Cuestionario de Lattiner: Más limitado que el McGill, pero con la ventaja de su fácil entendimiento y rápida realización. Contempla intensidad del dolor, frecuencia, analgesia y factores que lo provocan o lo mejoran. La puntuación máxima es 20 y es de mucha utilidad cuando se valora el tratamiento realizado.
• Escala de Campbell: Usada en pacientes críticos e inconscientes. Cuenta con 5 ítems conductuales (musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta verbal y confortabilidad), con un rango total de puntuación de 0 (ausencia de dolor) a 10 puntos (máximo dolor).
• Termómetro del Dolor de Iowa: Útil en pacientes adultos mayores con déficit cognitivo moderado a severo o con dificultades de comunicación verbal. Tiene forma de termómetro vertical con una graduación que va desde la transparencia hasta el rojo intenso, indicando el máximo dolor.
• Palliative Outcome Scale: Muestra una buena correlación con escalas de evaluación funcional y calidad de vida.

Manejo del Dolor en Cuidados Paliativos

Dado que cada persona responde a los analgésicos de manera diferente, puede ser necesario más de un intento para encontrar los mejores medicamentos. El tratamiento del dolor es un desafío, y el enfoque debe ser multifacético. Los profesionales sanitarios en este campo deben tener una formación adicional para diferenciar entre los distintos escalones analgésicos y tratar de forma acertada cada tipo de dolor, evitando comenzar siempre desde el primer escalón cuando el dolor es muy avanzado.

La OMS publicó en 1986 una estrategia terapéutica para el control del dolor oncológico, conocida como la Escalera Analgésica de la OMS. Aunque ha sufrido modificaciones, su estructura básica no ha variado y sigue siendo una guía fundamental.

Estrategias No Farmacológicas

Varios tratamientos pueden utilizarse al mismo tiempo para el mejor alivio del dolor, incluyendo:

• Distracción: Pensar en algo más para no estar concentrado en el dolor, como jugar a un juego o ver la televisión.
• Terapias psicosomáticas: Técnicas como la respiración profunda, la relajación o la meditación.
• Métodos físicos: Compresas de hielo, almohadillas térmicas, biorretroalimentación, acupuntura o masaje.

Opciones Farmacológicas

Entre los medicamentos que pueden utilizarse se encuentran:

• Analgésicos no opioides: Constituyen un grupo de medicamentos químicamente heterogéneos, indicados en el dolor leve-moderado nociceptivo. Se incluyen el paracetamol (acetaminofén) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina, el ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco. No existe evidencia que demuestre superioridad de un AINE respecto a otro.
• Opioides débiles: Como la codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol.
• Opioides fuertes (narcóticos): Si los medicamentos anteriores no son suficientes, el médico puede recetar opioides como codeína, morfina, oxicodona o fentanilo.
• Medicamentos coadyuvantes o que actúan sobre los nervios: Como gabapentina o pregabalina. Son un grupo de fármacos químicamente heterogéneos cuya acción y eficacia complementa las de los analgésicos, sin tener propiedades analgésicas específicas.

Es fundamental conocer los medicamentos, cuánto se debe tomar y cuándo. No se debe tomar más ni menos medicamento de lo indicado, ni con más frecuencia. Si se está considerando dejar de tomar un medicamento, es importante hablar primero con el proveedor, ya que puede ser necesario reducir la dosis gradualmente.

Consideraciones y Efectos Secundarios de los Opioides

A muchas personas les preocupa que el consumo de opioides pueda provocar un trastorno por consumo de opioides, a veces llamado adicción. Sin embargo, esto no suele ser un problema en personas que están cerca del final de la vida. Para los demás, el riesgo suele ser bajo, pero puede ser mayor si el paciente o un miembro de su familia ha padecido un trastorno por consumo de sustancias o si padece una enfermedad mental. Si existen estas preocupaciones, es crucial hablar con el médico.

Algunas personas pueden preocuparse por sentirse cansadas o no pensar con claridad al tomar un opioide, pero estos efectos secundarios no suelen durar mucho. Después de encontrar la cantidad adecuada de medicamento, es posible que el paciente pueda conducir, trabajar y realizar otras actividades. Se recomienda hablar con el médico sobre la posibilidad de obtener un equipo de rescate con naloxona, que puede ayudar en caso de sobredosis.

Entre los efectos secundarios comunes de los opioides, cabe destacar:

• Estreñimiento: Es la reacción adversa más frecuente y debe ser prevenida sistemáticamente. Se utilizan laxantes de acción osmótica como primera medida. Si persiste, se emplearán laxantes estimulantes. En caso de impactación fecal, se administrará un enema rectal o se procederá a la desimpactación manual.
• Náuseas y vómitos: Su incidencia oscila entre el 10 y el 40%, especialmente tras las primeras dosis, aunque se crea tolerancia con relativa facilidad. Si son postprandiales, se utilizarán antieméticos procinéticos; si ocurren con el movimiento, la cinarizina es el fármaco de elección.
• Depresión respiratoria: El riesgo es mínimo.
• Neurotoxicidad por opioides (NIO): Se debe a la acumulación de metabolitos tóxicos, que provocan hiperexcitabilidad neuronal, produciendo alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia.

Si el medicamento que se toma no alivia el dolor o si se experimentan efectos secundarios preocupantes, es importante comunicarse con el proveedor de atención médica.

Clasificación y Características del Dolor

El dolor en el paciente oncológico puede tener distintos orígenes, por lo que su aparición no tiene por qué ser un signo de progresión de la enfermedad. Puede clasificarse de diversas maneras en función de su intensidad, duración o características.

Origen del Dolor

• Dolor producido por la enfermedad: Causado por la infiltración del tumor en órganos y estructuras nerviosas, generando presión y daño.
• Dolor asociado al tratamiento: Derivado de procedimientos como cirugía, quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia, que pueden generar efectos secundarios dolorosos.
• Dolor independiente de la enfermedad: Relacionado con comorbilidades previas o de nueva aparición en el paciente, no directamente vinculadas al cáncer.

Tipos de Dolor por Mecanismo Fisiopatológico

• Somático: Se origina en estructuras somáticas superficiales (piel, músculos) o profundas (huesos, articulaciones). Produce un dolor sordo y localizado en la zona de producción. Por ejemplo, el dolor nociceptivo lumbar con origen frecuente en la parte posterior de los discos intervertebrales.
• Visceral: Originado en receptores de vísceras. Es más vago, difuso y de difícil localización. Puede acompañarse de hiperalgesia, hiperestesia, dolor profundo a la palpación, espasmo muscular o trastornos del sistema autónomo, sin cambios en reflejos ni debilidad muscular. Un ejemplo es el dolor en hombro por absceso subdiafragmático o el dolor de espalda por cáncer de páncreas.
• Neuropático: Resultado de una lesión directa de estructuras nerviosas. Tiene una calidad lancinante y eléctrica, con distribución segmentaria en el dermatoma correspondiente. Suele acompañarse de hiperalgesia, hiperestesia y dolor profundo al tacto, siendo bien localizado.
• Dolor mantenido por el Sistema Simpático: No se ajusta a ninguna distribución nerviosa segmentaria o periférica. Se acompaña de hiperalgesia, hiperestesia y cambios vasomotores o tróficos, como en el Síndrome de Dolor Regional Complejo.
• Dolor psicógeno: El sitio y la distribución del dolor no siguen ningún patrón neuroanatómico normal y se cree que son originados por alteraciones psicológicas o psiquiátricas, si bien no se trata de simulación. Ejemplos incluyen la distribución en guante o media, o la que abarca todo el cuerpo. Se debe restringir el uso de este término por sus connotaciones negativas, descartando siempre cualquier causa orgánica.

Cualidad y Patrones de Distribución del Dolor

• Cualidad: Permite distinguir si el factor causante es superficial o profundo. El dolor asociado a lesión superficial suele ser punzante, quemante y bien localizado, mientras que el dolor originado por procesos somáticos o viscerales profundos es sordo, difuso y de localización imprecisa.
• Dolor Localizado: Evocado por la estimulación nociceptiva de estructuras somáticas, produciendo un dolor sordo y bien localizado.
• Dolor Irradiado: Transmitido por todo el trayecto de un nervio con distribución segmentaria o periférica. Se acompaña de hiperalgesia e hiperestesia y dolor profundo al tacto.
• Dolor Referido: Percibido en regiones alejadas con una inervación diferente de la de los tejidos estimulados nociceptivamente. Es más vago y de difícil localización, pudiendo ser somático (origen en tejido somático) o visceral (origen en órgano visceral profundo).

El Proceso de Evaluación Integral del Dolor

La evaluación de un paciente con dolor crónico, que a menudo ha pasado por diversas consultas médicas y tratamientos ineficaces, siempre es un reto para el facultativo. Una visita a un especialista en dolor puede representar una luz de esperanza para su recuperación, si se consigue ganar la confianza del paciente con una actitud proactiva, interés y dedicación. El objetivo es diagnosticar la causa del dolor, descartar patología grave, identificar posibles ganancias secundarias y elaborar un plan de tratamiento que no descuide la esfera psicológica.

Componentes de la Historia Clínica

La historia clínica, que adquiere máxima relevancia al ser el dolor una experiencia subjetiva, debe realizarse desde una perspectiva multidimensional, abarcando aspectos físicos, factores de comportamiento y biopsicosociales, así como el grado de alteración en la actividad diaria. El protocolo estándar en muchas unidades del dolor incluye:

1. Cuestionario de dolor: Completado por el paciente previo a la consulta, recogiendo información básica, antecedentes y tratamiento actual. Suele incluir un dibujo del cuerpo humano para marcar las zonas dolorosas.
2. Entrevista clínica: El primer objetivo es ganarse la confianza del paciente, transmitiendo credibilidad y humanidad. Se deja que el paciente se exprese libremente, mostrando atención y redirigiendo el relato con preguntas concretas.
3. Anamnesis detallada: Proporciona información importante de los mecanismos fisiopatológicos del dolor y del estado psicológico y emocional del paciente.
   • Datos demográficos: Recolección de información básica como nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación.
   • Antecedentes médico-quirúrgicos: Ayudan a comprender la salud general del paciente antes del dolor, enfermedades crónicas, alergias, cirugías, períodos de discapacidad y tratamientos previos.
   • Antecedentes familiares: Claves sobre el perfil genético y la influencia del modelamiento social/cultural. Es relevante identificar, con tacto, historias de abuso o de abuso de fármacos psicoactivos en la familia.
   • Antecedentes sociales: Datos sobre la estructura social, mecanismos de defensa y sistemas de apoyo. Factores como el estado marital, la satisfacción laboral y la actitud general pueden influir en el manejo del dolor.
   • Antecedentes psiquiátricos: Investigación de signos de depresión (tristeza, irritabilidad, insomnio, cambios ponderales, ideas autolíticas), que son cruciales, ya que el tratamiento del dolor es incompleto si no se abordan los problemas psiquiátricos.
   • Revisión de sistemas: Evalúa la implicación de otros sistemas fisiológicos y ayuda a prevenir posibles efectos secundarios de la medicación.
   • Historia del dolor: Recoge características del dolor (localización, cualidad, distribución) y descripción de su aparición y evolución.
4. Exploración clínica.
5. Evaluación psicológica.

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