El dolor se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño, según la International Association for the Study of Pain (IASP). Es una patología prevalente en la población general y adquiere especial relevancia en la población laboral debido a sus implicaciones socioeconómicas. La prevalencia y la intensidad del dolor son mayores en las mujeres que en los hombres, aumentando paralelamente con la edad.
La complejidad de la valoración del dolor se reafirma al comparar escalas y cuestionarios, especialmente para su posterior calificación con finalidad pericial, ante la inexistencia de valoración del dolor en los baremos. Dentro de la complejidad que comporta el dolor, tanto desde el punto de vista clínico-asistencial como social y laboral, destaca el hecho de tener que valorar su impacto y repercusión para su posterior calificación.
Se observan diferencias en la localización del dolor en función del trabajo desempeñado, con una discreta tendencia a incrementarse en extremidades inferiores y superiores en los trabajos manuales, y en cuello y tórax-espalda en los no manuales. La localización también difiere por grupo de edad, siendo más frecuentes los dolores en cabeza, cuello y tórax-espalda entre los más jóvenes, y los de pelvis, extremidades inferiores y superiores en los más mayores.
Instrumentos para la Valoración del Dolor
Vídeo explicativo sobre Dolor Crónico
La dificultad para evaluar el dolor hace que se recurra a instrumentos que, con el mínimo esfuerzo para el paciente, sean fácilmente comprensibles y que demuestren fiabilidad y validez. Por ello, junto con la información que proporciona la historia clínica, se ha recurrido tradicionalmente a escalas como la analógica, verbal, numérica o gráfica.
Para el uso de estas escalas es necesario que el paciente entienda el significado y contenidos del cuestionario, y su utilidad como herramienta de evaluación en la evolución de su sintomatología y en su aplicación para la toma de decisiones terapéuticas. El paciente debe estar en condiciones cognitivas adecuadas que garanticen su capacidad para colaborar, y el lenguaje ha de estar en concordancia con su nivel cultural. El médico valorador debe puntuar sin interferir ni juzgar.
Escalas Unidimensionales de Dolor
Para la evaluación de la intensidad del dolor, se recomienda el uso de escalas de dolor unidimensionales como la Escala Numérica (NRS), la Escala de Puntuación Verbal (VRS) o la Escala Analógica Visual (VAS). Distintos autores han recurrido a estudios de revisión de la literatura que comparaban específicamente todas ellas. La Escala de Evaluación Verbal (VRS) y la Escala de Clasificación Numérica (NRS) se usan regularmente para evaluar y monitorear el dolor en pacientes con dolor crónico.
La Escala de Análisis Visual (VAS), la Escala Numérica (NRS), la Escala de Clasificación Verbal (VRS) y la Escala de Dolor de Caras-Revisada (FPS-R) se encuentran entre las medidas más comúnmente usadas de intensidad del dolor en contextos clínicos y de investigación. Aunque la evidencia apoya su validez como medidas de la intensidad del dolor, pocos estudios las han comparado directamente en el mismo estudio con respecto a los criterios de validez crítica.
Algunos trabajos han realizado específicamente comparativas de validez entre ellas para detectar diferencias en la intensidad del estímulo doloroso y las diferencias entre hombres y mujeres en respuesta al dolor inducido experimentalmente, encontrando diferencias relativamente pequeñas entre escalas y por sexos. Los hallazgos apoyan la validez de cada escala, aunque el mayor apoyo es para la NRS por mostrar mayor sensibilidad y ser capaz de detectar las diferencias por sexo en la intensidad del dolor. Aunque todas las escalas de puntuación del dolor son válidas, fiables y apropiadas para su uso en la práctica clínica, la Escala Analógica Visual tiene más dificultades prácticas que la Escala de Calificaciones Verbal o la Escala Numérica.
Para fines generales, la escala de calificación numérica tiene una buena sensibilidad y genera datos que pueden ser estadísticamente analizados. Los pacientes que buscan una escala sensible al dolor probablemente elegirían la escala de calificación verbal, pero esta carece de sensibilidad y los datos que produce pueden ser malinterpretados.
Las evaluaciones de la intensidad del dolor con VAS y VRS no son intercambiables debido a la superposición de los registros de dolor entre las dos escalas, la existencia de desacuerdos sistemáticos al compararlas y un bajo porcentaje de acuerdo intraescalar. Además, las posiciones de corte de VAS inferiores a las de VRS indican un significado diferente de la intensidad de dolor nominal dependiendo de la etiología que lo ocasiona. Estas escalas tienen propiedades no lineales y probablemente una interpretación diferente.
La Escala de Discapacidad por Dolor Lumbar de Oswestry (ODI)
La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry es, junto con la escala de Roland-Morris, la más utilizada y recomendada a nivel mundial para la valoración del paciente con dolor lumbar, siendo importante medir su repercusión funcional. El Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) o Cuestionario de Discapacidad para la Lumbalgia de Oswestry se utiliza para medir el grado de restricciones funcionales provocadas por el dolor en las personas con lumbalgia.
El cuestionario proporciona al usuario detalles sobre el funcionamiento cotidiano general de un paciente con lumbalgia y se dispone de seis alternativas de respuesta para los siguientes ítems: intensidad del dolor, cuidado personal (lavarse, vestirse), levantar objetos, desplazarse, sentarse o estar de pie, dormir, vida sexual, vida social y viajes/transporte. La primera opción de respuesta (puntuación 0) denota la ausencia de restricciones relacionadas con el dolor, mientras que la sexta opción de respuesta (puntuación 5) denota la mayor restricción percibida de una actividad causada por el dolor.
Según Sheahan et al., a cada componente se le asigna un valor entre 0 y 5, siendo 5 el que indica mayor discapacidad. El índice se calcula dividiendo la puntuación total por el intervalo de puntuaciones y multiplicando el resultado por 100 para obtener el valor porcentual del índice. En consecuencia, por cada pregunta sin respuesta, el denominador se reduce en 5. El paciente puede realizar la mayoría de las actividades cotidianas; sentarse, levantar peso y estar de pie causan molestias y problemas adicionales. Los desplazamientos y las actividades sociales les resultan más difíciles, y es posible que no puedan trabajar. El principal problema en este grupo es el dolor, aunque las actividades cotidianas también se ven afectadas. El dolor de espalda afecta a todos los aspectos de la vida del paciente.
Validación de la Escala de Oswestry en Cienfuegos
Un estudio realizado en el Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía Lima» de Cienfuegos, Cuba, de septiembre de 2017 a octubre de 2018, tuvo como objetivo determinar la validez y la fiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en la población cienfueguera con dolor crónico de espalda. La investigación consistió en el desarrollo de una tecnología para validar la escala mediante la validez de contenido, de constructo y el análisis de la fiabilidad. Como parte de la validación se llevó a cabo la adaptación lingüística y cultural del instrumento. Se utilizó un muestreo aleatorizado sistemático, quedando conformada la muestra por 162 pacientes. El análisis estadístico de la información se realizó en el paquete estadístico SPSS®.
Los resultados mostraron que los expertos consideraron que el instrumento debía mantenerse sin modificación alguna. El análisis factorial identificó la presencia de 3 factores correlacionados entre sí, que representó el 63% del acumulado total. Se obtuvo un alfa de Cronbach global de 0,801 y quedó demostrada la estabilidad temporal del instrumento. Estos resultados confirman la validez y la confiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en la población cienfueguera con dolor crónico de espalda.
Impacto de Factores no Clínicos en la Discapacidad por Dolor
En la valoración del dolor dentro del concepto de discapacidad, se ha de considerar que la discapacidad es un fenómeno multifactorial y que los factores no clínicos, incluyendo la edad, la educación y la situación laboral, se correlacionan con la discapacidad. Sin embargo, sigue sin existir evidencia clara de que la falta de satisfacción en el trabajo, la percepción de condiciones y demandas laborales difíciles, las exigencias físicas fuertes del trabajo, el empleo privado en lugar del público y la pertenencia a un grupo socioeconómico inferior predigan la discapacidad del dolor crónico.
Un historial de dolor similar anterior predice informes subsiguientes de dolor, y existe evidencia limitada de que una historia de dolor similar predice resultados más pobres después de la lesión recurrente. En esta línea, se sitúan estudios que tienden a probar un modelo analítico de trayectoria que conceptualizara la autoeficacia como mediador de la discapacidad y que podría ayudar a explicar las circunstancias en las que la discapacidad se desarrolla más en algunos pacientes con dolor crónico que en otros.
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