La valoración de la función física es una labor rutinaria y esencial en los centros y unidades de rehabilitación. Los índices para medir la discapacidad física son cada vez más utilizados tanto en la investigación como en la práctica clínica. Es fundamental incluir la valoración de la función física en cualquier instrumento destinado a medir el estado de salud, dada la creciente tendencia a evaluar el impacto de los problemas de salud sobre la calidad de vida y el uso de servicios sanitarios.
Escalas Específicas para la Evaluación de la Cadera
Para abordar específicamente la discapacidad causada por el dolor de cadera, se han desarrollado y validado diversas herramientas que permiten una evaluación detallada y objetiva de los resultados relevantes para el paciente.
Escala de Resultados de Discapacidad y Osteoartritis de la Cadera (HOOS)
La Escala de Resultados de Discapacidad y Osteoartritis de la Cadera (HOOS) es un cuestionario de 40 ítems diseñado para evaluar resultados relevantes para el paciente en cinco subescalas diferenciadas:
- Dolor
- Síntomas
- Actividad de la vida diaria
- Función deportiva y recreativa
- Calidad de vida relacionada con la cadera
El HOOS incorpora todas las preguntas de la escala WOMAC LK 3.0 sin cambios. Los resultados de los estudios de validación han demostrado que el HOOS cumple con los criterios establecidos de validez y capacidad de respuesta. Se ha observado que es más sensible que el WOMAC con respecto a las subescalas de dolor (SRM 2,11 frente a 1,83) y otros síntomas (SRM 1,83 frente a 1,28). La capacidad de respuesta (SRM) para las dos subescalas adicionales, deporte y recreación, y calidad de vida, fue de 1,29 y 1,65, respectivamente. En conclusión, el HOOS 2.0 es útil para la evaluación de resultados relevantes para el paciente después de una Artroplastia Total de Cadera (THR) y responde mejor que el WOMAC LK 3.0.
Escala de Cadera de Harris (HHS)
La Escala de Cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS) es el instrumento más utilizado para evaluar los resultados obtenidos tras una artroplastia de cadera, aunque históricamente ha contado con pocos estudios de validez. Un trabajo reciente analizó sus propiedades clinimétricas en una cohorte prospectiva de 89 pacientes en tratamiento rehabilitador tras artroplastia de cadera. Se administraron la HHS y el Medical Outcomes Study-Short Form-36 (MOS SF-36) al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses de seguimiento.
La HHS no mostró efectos techo o suelo significativos y sus puntuaciones se correlacionaron fuertemente con las dimensiones análogas del MOS SF-36, particularmente con las de función física y dolor. Las diversas subescalas de la HHS y la puntuación total mostraron diferencias significativas entre la evaluación basal y a los 3 meses, con la excepción de la subescala de deformidad. El tamaño del efecto fue elevado para la subescala de función y la puntuación global de la HHS, y moderado o pequeño para el resto.
Índice de Gravedad de la Artrosis de Cadera de Lequesne
El dolor es el principal componente de discapacidad debido a la artrosis en las articulaciones que soportan peso. El autor Lequesne y sus colaboradores elaboraron un índice de gravedad para la artrosis de cadera, validado por 10 años, que se ha demostrado útil en los ensayos terapéuticos de la artrosis.
La reproducibilidad de este índice se evaluó en un estudio a doble ciego con 38 pacientes, mostrando una media de la diferencia entre los puntajes registrados por dos observadores independientes de 0.55 puntos, lo que no fue significativo. Se observó que se requieren de 20 a 30 entrevistas para entrenar a los observadores y obtener resultados congruentes en el puntaje del índice de gravedad, aunque el índice fue fácil de utilizar. Los parámetros de dolor representan el 30% del puntaje total.
Los índices clínicos de gravedad evaluados resultaron fáciles y rápidos de usar, y reflejaron el estado funcional y de dolor del paciente, independientemente de las medidas objetivas, validándose con una reproducibilidad satisfactoria.
A modo de ejemplo, un puntaje inicial de 8 a 12 en el índice de Lequesne (indicando una minusvalía muy grave) generalmente disminuye a 3 (minusvalía menor) a los pocos días de iniciado el tratamiento con un AINE. Si los puntajes se mantienen en 10 puntos o más con el tratamiento médico óptimo, es razonable considerar las intervenciones quirúrgicas. En algunos casos, la cirugía puede ser necesaria con puntajes de 8, dependiendo del tipo de procedimiento, la ocupación del paciente, la práctica de deportes, la vida familiar y los factores psicológicos. Un puntaje de 8 a 12 puntos puede indicar la necesidad de un reemplazo de cadera o rodilla.
Índice de Artrosis de las Universidades de Western Ontario y McMasters (WOMAC)
Bellamy y colaboradores elaboraron el Índice de Artrosis WOMAC, un instrumento para la artrosis de cadera y rodilla. Este índice se divide en tres áreas principales:
- Dolor
- Rigidez
- Función física
Algunos de los ítems del índice WOMAC se miden con la escala de Likert (una escala verbal de 5 puntos) y con la Escala Visual Analógica (EVA) para comparación. Un estudio aleatorizado y a doble ciego que comparó isoxicam y piroxicam en pacientes con artrosis de rodilla y cadera mostró que los 24 ítems del índice WOMAC lograron significación estadística (p < 0.005) entre el inicio y la sexta semana de tratamiento con AINE. La fiabilidad fue buena tanto para la EVA como para la escala de Likert en casi todos los ítems.
El componente de dolor del índice WOMAC se correlacionó con el componente de dolor del índice de gravedad de la artrosis y las funciones físicas, como las actividades de la vida diaria. Es importante señalar que el índice WOMAC hace hincapié en la intensidad de la rigidez, mientras que el índice de gravedad de la artrosis de Lequesne lo hace en la duración de la rigidez.
El Índice de Barthel: Una Medida General de Discapacidad Física
El Índice de Barthel (IB), también conocido como "Índice de Discapacidad de Maryland", es un instrumento ampliamente utilizado para la valoración de la función física. Mide la capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria (AVD), proporcionando una estimación cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. Ha sido empleado desde su propuesta en 1955 y ha dado lugar a múltiples versiones, sirviendo además como estándar para la comparación con otras escalas.
El IB es una medida fácil de aplicar, con un alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios y fácil de interpretar. Su aplicación no causa molestias y su adaptación a diferentes ámbitos culturales es casi inmediata. A pesar de algunas limitaciones, el Índice de Barthel puede recomendarse como un instrumento de elección para la medida de la discapacidad física, tanto en la práctica clínica como en la investigación epidemiológica y en Salud Pública.
Historia y Propósito del Índice de Barthel
El IB se comenzó a utilizar en los hospitales de enfermos crónicos de Maryland en 1955. Uno de sus objetivos era obtener una medida de la capacidad funcional de los pacientes crónicos, especialmente aquellos con trastornos neuromusculares y músculo-esqueléticos, lo cual incluye condiciones que afectan la cadera. También se pretendía una herramienta útil para valorar periódicamente la evolución de estos pacientes en programas de rehabilitación.
Las primeras referencias en la literatura científica datan de 1958 y 1964, pero en 1965 se publicó la primera descripción explícita de los criterios de puntuación. Hoy en día, el IB sigue siendo ampliamente utilizado en su forma original o en sus versiones, y algunos autores lo consideran la escala más adecuada para valorar las AVD.
Modelo Conceptual y de Medición
El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en rehabilitación física, proporcionando un fundamento científico a los resultados de los programas de mejora de la dependencia. Es una medida simple en obtención e interpretación, basada en criterios empíricos. A cada paciente se le asigna una puntuación en función de su grado de dependencia para una serie de actividades básicas. Los valores asignados a cada actividad dependen del tiempo empleado y de la necesidad de ayuda.
Las AVD incluidas en el índice original son diez:
- Comer
- Trasladarse entre la silla y la cama
- Aseo personal
- Uso del retrete
- Bañarse/ducharse
- Desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas)
- Subir/bajar escaleras
- Vestirse/desvestirse
- Control de heces
- Control de orina
Las actividades se valoran de forma diferente, asignando 0, 5, 10 o 15 puntos. El rango global varía entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente). El IB proporciona información tanto de la puntuación global como de cada puntuación parcial, facilitando el conocimiento de las deficiencias específicas y la valoración de la evolución temporal. La elección de las actividades fue empírica, a partir de opiniones de profesionales, y no se basa en un modelo conceptual teórico previo.
Fiabilidad del Índice de Barthel
La fiabilidad, entendida como la capacidad de obtener los mismos resultados bajo las mismas condiciones, del IB no se determinó originalmente. Loewen y Anderson realizaron el primer estudio de fiabilidad en su versión original, utilizando pruebas de concordancia inter e intraobservador. Obtuvieron una buena fiabilidad interobservador (índices de Kappa entre 0,47 y 1,00) y intraobservador (índices de Kappa entre 0,84 y 0,97). Roy et al. también informaron de una fiabilidad interobservador muy elevada. En cuanto a la consistencia interna, se ha observado un alpha de Cronbach de 0,86-0,92 para la versión original y de 0,90-0,92 para la versión de Shah et al.
Validez del Índice de Barthel
La validez (capacidad de un instrumento para medir lo que pretende) del IB, debido a su elaboración empírica, se evalúa principalmente a través de la "validez de constructo". Esta validez se refiere al grado en que una medida es compatible con otras medidas con las que debería estar relacionada. Se ha observado que el IB inicial es un buen predictor de la mortalidad, probablemente debido a su habilidad para medir la discapacidad, una condición fuertemente asociada con una mayor mortalidad. También se ha visto que en pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA), los más jóvenes presentan grados menores de discapacidad, relación que se refleja en las puntuaciones del IB.
Versiones del Índice de Barthel
A lo largo del tiempo, se han desarrollado diversas versiones del Índice de Barthel para mejorar su sensibilidad o adaptarlo a contextos específicos:
- Versión de Collin y Wade: Utiliza incrementos de 1 punto en lugar de 5, resultando en un rango global de 0 a 20 puntos.
- Versión de Granger et al.: Inicialmente una modificación leve del original, posteriormente ampliada a 15 actividades en lugar de 10. Esta versión pondera separadamente actividades como vestirse (parte superior/inferior), e incluye otras como ponerse aparatos ortopédicos o prótesis, beber de una taza, y comer de un plato. Presenta versiones con 3 o 4 niveles de puntuación por actividad, manteniendo el rango de 0 a 100 puntos. Contempla dos índices: el de autoayuda (máximo 53 puntos) y el de movilidad (máximo 47 puntos).
Granger et al. también han utilizado una variante con 12 actividades.Tabla 2: Índice de Barthel, modificación de Granger, con 15 actividades y 3 niveles de puntuación Independencia Con ayuda Dependencia Índice de autocuidado 1. Beber de un vaso 4 0 0 2. Comer 6 0 0 3. Vestirse de cintura para arriba 5 3 0 4. Vestirse de cintura para abajo 7 4 0 5. Colocarse prótesis o aparato ortopédico 0 -2 0 6. Aseo personal 5 0 0 7. Lavarse o bañarse 6 0 0 8. Control orina 10 5 0 9. Control heces 10 5 0 Índice de movilidad 10. Sentarse y levantarse de la silla 15 7 0 11. Sentarse y levantarse del retrete 6 3 0 12. Entrar y salir de la ducha 1 0 0 13. Andar 50 metros sin desnivel 15 10 0 14. Subir y bajar un tramo de escaleras 10 5 0 15. Si no anda: mueve la silla de ruedas 5 0 0 - Versión de Shah et al.: Mantiene las 10 actividades originales pero incrementa a 5 el número de niveles por cada actividad. Esta modificación busca aumentar la sensibilidad de la medida sin añadir complicaciones en la administración, manteniendo el rango de puntuación entre 0 y 100.
Tabla 3: Índice de Barthel, modificación de Shah et al., con 10 actividades y 5 niveles de puntuación Incapaz de hacerlo Intenta pero inseguro Cierta ayuda necesaria Mínima ayuda necesaria Totalmente independiente Aseo personal 0 1 3 4 5 Bañarse 0 1 3 4 5 Comer 0 2 5 8 10 Usar el retrete 0 2 5 8 10 Subir escaleras 0 2 5 8 10 Vestirse 0 2 5 8 10 Control de heces 0 2 5 8 10 Control de orina 0 2 5 8 10 Desplazarse 0 3 8 12 15 Silla de ruedas 0 1 3 4 5 Traslado silla/cama 0 3 8 12 15 - También se ha propuesto una versión autoadministrada, que considera 17 actividades y seis categorías en cada actividad.
Diagnóstico y Grados de la Artrosis de Cadera
La artrosis u osteoartritis es una enfermedad relacionada con el desgaste y envejecimiento de las articulaciones, siendo la cuarta causa de discapacidad más común en mujeres. Afecta tanto al cartílago como al hueso y a los tejidos blandos de la articulación, pudiendo manifestarse en la cadera, rodillas, manos, pies y columna vertebral.
Examen Físico de la Cadera
Una evaluación de la cadera comienza con el examen físico, que incluye una evaluación de la marcha. La cojera es frecuente en pacientes con artrosis grave de cadera y puede deberse a dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión, debilidad muscular o problemas de rodilla. Puede confirmarse la pérdida de la rotación interna (a menudo el primer signo en artrosis o sinovitis de cadera), la flexión, la extensión o la abducción.
Al colocar una mano sobre la cresta ilíaca del paciente, se detecta el movimiento pelviano, que podría confundirse con el movimiento de la cadera. Una contractura en flexión puede identificarse intentando extender la pierna con la cadera opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad sobre el trocánter mayor femoral sugiere bursitis y patología del tendón glúteo (extraarticular) en lugar de un trastorno intraarticular, aunque la marcha alterada por la artritis de la cadera puede causar dolor trocantérico secundario. El dolor con la amplitud de movimientos pasivos (evaluado mediante rotación interna y externa con el paciente en decúbito supino y la cadera y rodilla flexionadas a 90°) sugiere un origen intraarticular.
Semiología de la cadera
Gravedad y Actividad de la Artrosis
Se dispone de pruebas de evaluación y criterios adecuados para determinar la gravedad y actividad de la artrosis. El dolor es el principal componente de discapacidad debido a artrosis en las articulaciones que soportan peso. Es importante destacar que no hay criterios validados para evaluar la actividad de la enfermedad, aunque existen escalas que miden la sensibilidad en puntos específicos, como el índice de Doyle y colaboradores, similar al de Ritchie en artritis reumatoidea.
Los grados de la artrosis se relacionan con el nivel de desgaste y los síntomas:
- Grado 0: No hay signos de artrosis ni ningún dolor, sin deterioro ni signos de daño articular. Normalmente los pacientes aún no sienten dolor ni molestias.
- Grado 1: En esta etapa, el desgaste articular es muy leve. Se puede mostrar un mayor crecimiento del espolón óseo, provocando un dolor leve, sobre todo al estar sentado durante periodos largos, al levantar carga o hacer esfuerzos. Detectar la artrosis en esta etapa temprana facilita detener su evolución.
- Grado 2: Existe una erosión de la superficie del cartílago entre los huesos, y la fibrilación reduce la brecha entre ellos. El médico puede recetar medicamentos para aliviar el dolor, desde analgésicos suaves hasta otros más fuertes como la codeína y la oxicodona.
- Grado 3: En este punto de la enfermedad, el espacio articular entre los huesos se reduce considerablemente, causando desgaste del cartílago y rigidez en las articulaciones.
Solicitud de Incapacidad Permanente por Patología de Cadera
Para solicitar una incapacidad permanente por una patología de cadera, es crucial demostrar que los tratamientos e intervenciones realizados hasta el momento no han mejorado el estado de la articulación. Se debe acreditar, ante el Tribunal Médico, que se han agotado las posibilidades terapéuticas y quirúrgicas. El grado de incapacidad permanente total es el más habitual en el caso de patologías de cadera.
Es muy importante, además, que exista una claudicación a la marcha a los 50 o 100 metros. El capítulo 2 del Real Decreto 1971/1999 informa sobre la discapacidad por patologías de caderas, estableciéndola mediante la medición de la amplitud de movimiento.
Para determinar si el afectado puede solicitar una pensión por artrosis de cadera, por ejemplo, el médico debe realizar una evaluación de las condiciones del paciente. Dependiendo del nivel de la enfermedad, se determinarán las limitaciones. Si estas limitaciones impiden al afectado realizar su trabajo con normalidad, puede reclamar una pensión por incapacidad permanente total para su trabajo habitual. Es evidente que cada caso debe ser valorado por expertos que puedan certificar esta discapacidad.
Manejo y Tratamiento de la Artrosis de Cadera
El manejo de la artrosis de cadera implica un enfoque multifacético para aliviar el dolor y preservar la función. Algunas recomendaciones incluyen:
- Alternar reposo y movimiento: No es conveniente permanecer mucho tiempo sin mover las piernas.
- Ejercicio físico suave: Es recomendable realizar actividades con poco impacto en las articulaciones, siempre bajo supervisión profesional.
- Medicación: Un médico puede considerar oportuno facilitar analgésicos, como el paracetamol, y otra medicación antiinflamatoria.
- Infiltraciones: En casos muy graves, la persona puede necesitar inyectarse corticoides para ayudar a aliviar la inflamación.
Como se mencionó anteriormente, si los puntajes de las escalas de gravedad de la artrosis (como el índice de Lequesne) siguen siendo de 10 puntos o más con el tratamiento médico óptimo, se considera razonable plantear intervenciones quirúrgicas. Un puntaje de 8 a 12 puntos puede indicar la necesidad de un reemplazo de cadera o rodilla, dependiendo también de la ocupación, práctica de deportes, vida familiar y factores psicológicos del paciente.