Encarnizamiento Terapéutico en el Anciano: Aspectos Éticos y Médicos

La obstinación o ensañamiento terapéutico es una práctica médica basada en la aplicación de métodos extraordinarios y desproporcionados de soporte vital en enfermos terminales o irrecuperables. Esta práctica no está exenta de riesgos y puede producir daño físico, psicológico y social, motivo por el cual no es aceptable desde el punto de vista ético. Viola los cuatro principios fundamentales de la bioética: no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía.

Definición y Conceptos Relacionados

Con la denominación de "ensañamiento terapéutico" o "obstinación terapéutica" se designa la actitud del médico que, ante la certeza moral de que las curas o los remedios ya no proporcionan beneficio al enfermo y solo sirven para prolongar su agonía inútilmente, se obstina en continuar el tratamiento. Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundamentado, derivado del deseo de los profesionales de la salud de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, proporcionado o no, aunque eso haga más penosa la situación del moribundo.

En el ámbito de la teología moral católica, se utiliza el término “distanasia” (del griego: dis = mal, thanatos = muerte), que se refiere a la muerte en malas condiciones, con dolor, molestias y sufrimientos, o la asociada al encarnizamiento terapéutico. En contraposición, la ortotanasia es la muerte con todos los alivios médicos adecuados y todos los consuelos humanos posibles, lo que implica una "omisión moralmente aceptada" de tratamientos fútiles.

Sinónimos del Encarnizamiento Terapéutico

• Distanasía
• Obstinación Terapéutica
• Empecinamiento Terapéutico

Principios de Bioética y su Vulneración

El encarnizamiento terapéutico viola los cuatro principios cardinales de la bioética:

• No Maleficencia (Primum non nocere): Se refiere a la obligación de evitar el daño. En el contexto del encarnizamiento, prolongar una agonía sin esperanza de recuperación causa un daño innecesario al paciente. Por ejemplo, en un paro cardiorrespiratorio prolongado (más de 10 minutos), la anoxia cerebral provoca lesiones irreversibles, haciendo fútil cualquier esfuerzo de reanimación que solo prolongaría un estado de coma profundo.
• Beneficencia: El principal fin que debe guiar la actitud médica es buscar el bien del asistido. Esto implica sacarlo de una situación crítica para devolverle una vida con un mínimo de calidad, o aceptar que toda persona va a morir en un momento dado. Devolver la vida a quienes no les ha llegado la hora de morir es el objetivo, no prolongar el sufrimiento.
• Justicia: Exige actuar con igual criterio, sea cual sea la persona afectada, recordando que se trabaja con el binomio vida/muerte en la posición más extrema, donde no cabe la discriminación injustificada. También implica tener en cuenta la proporcionalidad de los medios utilizados, que son costosos y limitados, y que la distribución de recursos sanitarios sea equitativa.
• Autonomía: Corresponde a los derechos de libertad, intimidad, elección individual y libre voluntad. Para que la autonomía sea efectiva, la persona debe estar debidamente informada sobre las posibilidades de un tratamiento, en qué consiste y cuáles son las expectativas posteriores. Un paciente lúcido y consciente de la gravedad de su enfermedad tiene derecho a opinar sobre su tratamiento y solicitar la limitación del esfuerzo terapéutico.

Razones que Conducen al Encarnizamiento Terapéutico

Diversos factores pueden llevar a la obstinación terapéutica:

1. Falta de un diagnóstico definitivo: La dificultad de llegar a un diagnóstico correcto y aceptable para todas las partes (equipo médico, paciente y familiares).
2. Falsa expectativa en el mejoramiento del paciente: Falsas esperanzas generadas por información de los medios sobre recuperaciones “milagrosas” o por médicos que exponen técnicas excepcionales como exitosas.
3. Desacuerdo: Entre médicos y familia o entre los propios médicos respecto a la situación del paciente.
4. Dificultad en la comunicación: Con el paciente y su familia, especialmente cuando no se explican bien las decisiones del equipo médico.
5. Conformidad con tratamientos poco realistas o fútiles: Influencia del “imperativo terapéutico” (tendencia a emplear cualquier intervención, aunque no ayude) y el “imperativo tecnológico” (tendencia a emplear tecnologías, aunque no estén indicadas).
6. Barreras culturales o espirituales: Diferentes creencias y valores de los pacientes. Es crucial que los médicos administren una terapia culturalmente efectiva en sociedades diversas.
7. Aspectos médico-legales: El temor a implicaciones legales si no se "hace todo lo posible".
8. Tradición de la enseñanza médica: La formación bajo el concepto de “salvar vidas” lleva a los médicos a ser reacios a suspender tratamientos.
9. Presión familiar: La exigencia de "que se haga todo lo posible o incluso lo imposible".

Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) es una decisión deliberada y meditada sobre la no implementación o la retirada de medidas terapéuticas que no aportarán un beneficio significativo al paciente. Rechazar un tratamiento no debe implicar la aceleración artificial del proceso de la muerte, y Chile no contempla la eutanasia ni el suicidio asistido en su legislación.

La LET es una actitud que se contempla en la medicina frente al paciente crítico, siendo siempre una decisión compleja y difícil de tomar. El Comité de Ética Asistencial del Hospital de Urgencia Asistencia Pública ha elaborado una Guía Clínica de LET, proponiendo un flujograma de toma de decisiones que considera la autonomía del paciente, la opinión del equipo médico y la familia.

Criterios para Justificar la Limitación del Esfuerzo Terapéutico

Bernard Lo examinó la validez ética de cuatro criterios utilizados para justificar la LET:

1. Inutilidad del tratamiento (futilidad): Se refiere a cuando un tratamiento no es eficaz para un paciente dado (futilidad fisiológica), o cuando los aspectos cuantitativos y cualitativos de la vida no justifican el tratamiento. Los médicos son los árbitros de la futilidad fisiológica, que es relativamente fácil de evaluar objetivamente.
2. Deseos expresos del paciente: Un paciente en pleno ejercicio de su capacidad tiene el derecho de discutir con su equipo médico el tratamiento que considere más apropiado para su estado y calidad de vida. La ley 20.584 de Derechos y Deberes del Paciente en Chile estipula que el paciente tiene derecho a rechazar medios extraordinarios o innecesarios que prolonguen artificialmente la vida.
3. Calidad de vida: Un juicio de valor sobre la calidad de vida que el paciente puede tener después de un tratamiento. Lo que el paciente define como calidad puede ser diferente de la perspectiva del médico.
4. Costo económico: Si bien el costo es un factor, la justificación para limitar el tratamiento sobre la base de recursos escasos no corresponde al médico tratante, ya que esto se opone a la naturaleza de la relación clínica.

Es inútil establecer una casuística objetiva de los medios ordinarios y extraordinarios, ya que depende de factores cambiantes como la situación del paciente, el estado de la investigación, las condiciones técnicas del hospital y el nivel de asistencia sanitaria. Por ello, se prefiere hablar de medios proporcionados y desproporcionados a la situación de cada enfermo.

Orden de No Reanimar (ONR)

La orden de no reanimar es parte del contexto de la LET. Las recomendaciones internacionales, como las de la American Heart Association y el European Council Resuscitation, sugieren no activar los servicios de emergencia (RCP) cuando:

• Se trate de la evolución final de una enfermedad terminal.
• La víctima presente signos de muerte biológica.
• Hay más de 10 minutos desde el inicio del paro cardiorrespiratorio sin asistencia.
• La RCP demore la atención de otras víctimas con mayor posibilidad de supervivencia.
• Existen riesgos graves para el reanimador.
• La instauración de la RCP sea contraria a los deseos debidamente documentados del paciente, estando este en plena competencia.

Consecuencias del Encarnizamiento Terapéutico

• Causar dolor y sufrimiento innecesario a pacientes y familiares.
• Disminución de la confianza en los médicos y la asistencia hospitalaria.
• Mayor consumo de recursos, siempre escasos.
• Creación de un clima favorable a la despenalización de la eutanasia.
• Impulso a los ciudadanos y pacientes para crear apoyo legal a la LET.

Cómo Evitar el Encarnizamiento Terapéutico

En el anciano, el diagnóstico y tratamiento precoz son de extraordinaria importancia para el curso clínico y la respuesta al tratamiento. La recuperación del paciente, a pesar de un correcto tratamiento, será inversamente proporcional al retraso en el diagnóstico. Tras un proceso agudo, se produce una pérdida brusca de la capacidad fisiológica y funcional, y la restauración a la normalidad es lenta y no supone el 100% de la situación funcional previa.

Los riesgos de ingreso hospitalario y el encamamiento en el adulto mayor incluyen la “Cascada de la Dependencia”, que ocasiona la aparición de múltiples síndromes geriátricos. El encamamiento genera un problema inicial, y este a su vez otro más, resultando en un serio descontrol que conduce a la discapacidad, invalidez y a la muerte. La geriatría propugna el alta precoz y el menor tiempo de encamamiento. El clínico competente debe adelantarse a las complicaciones.

La actitud terapéutica en el adulto mayor implica saber discernir hasta cuándo seguir tratando con un enfoque curativo o paliativo, alejándose del encarnizamiento terapéutico, pero sin ubicarse en la zona del tratamiento subóptimo.

Nuestra ayuda no debe precipitar la muerte con la eutanasia ni prolongar la agonía con la obstinación terapéutica. Debe apoyar al paciente en todo lo que necesite con una actitud paliativa mientras llega su muerte, para procurar que muera con la dignidad deseada. Se trata de prevenir situaciones que puedan llevar a una muerte prematura, luchar para que el enfermo no muera cuando la muerte es evitable, y cuando el mal que padece es irreversible, incurable, progresivo y terminal, procurar cuidados de calidad.

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