La enfermedad de Alzheimer, una de las principales causas de demencia en personas mayores, a menudo se acompaña de problemas de comportamiento y agitación que requieren un manejo cuidadoso. La decisión de probar medicamentos para tratar estos síntomas es compleja y personal, contrastando los riesgos y beneficios de cada fármaco. El médico tratante juega un papel crucial en esta determinación.
Los medicamentos para tratar los problemas de comportamiento asociados con el Alzheimer y otras demencias solo deben considerarse después de que los enfoques no farmacológicos no hayan logrado mejorar los síntomas de la persona. Estos fármacos son potentes y su uso debe ser supervisado.
Medicamentos para los Problemas de Comportamiento en la Demencia
Ansiolíticos y Benzodiazepinas
Los ansiolíticos, que incluyen los tranquilizantes menores como el clonazepam, el lorazepam y el oxazepam, alivian la ansiedad y la agitación leve, contribuyendo a calmar a la persona. Sin embargo, su uso no está exento de riesgos. Pueden causar somnolencia si la dosis es demasiado alta, e incluso aumentar la confusión y alterar el equilibrio en personas mayores, elevando el riesgo de caídas.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) ha emitido advertencias sobre ciertos medicamentos utilizados en este contexto. Con el tiempo, se puede desarrollar dependencia a las benzodiazepinas, lo que podría provocar un empeoramiento de los síntomas si se suspende el tratamiento abruptamente.
Otros Enfoques Farmacológicos
Además de las benzodiazepinas, se pueden utilizar otros tipos de medicamentos:
- Anticonvulsivos: Fármacos como el ácido valproico pueden emplearse para controlar la agitación, el comportamiento violento y la inestabilidad emocional causados por la demencia. La FDA ha emitido una advertencia sobre los anticonvulsivos y el riesgo de suicidio o pensamientos suicidas, recomendando una observación cercana de los pacientes.
- Antidepresivos: Para tratar la agitación, se pueden usar antidepresivos como la trazadona y los inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRI), incluyendo el citalopram, la fluoxetina y la sertralina. La FDA también ha publicado una advertencia sobre los antidepresivos y el riesgo de suicidio.
Controversia: Benzodiazepinas y el Riesgo de Demencia
La relación entre el consumo de benzodiazepinas (incluyendo el clonazepam) y el posterior desarrollo de demencia ha sido objeto de una investigación prolongada y, hasta hace poco, con resultados no concluyentes debido a limitaciones en muchos estudios.
Estudios que Sugieren una Asociación Causal
Históricamente, algunos estudios han sugerido una posible relación, lo que ha llevado a recomendaciones de sociedades médicas como la American Geriatrics Society de Estados Unidos a restringir o evitar el uso de benzodiazepinas en mayores de 65 años, no solo por la potencial asociación con la demencia, sino también por alteraciones cognitivas, dificultades para conducir y mayor riesgo de caídas.
El psiquiatra Pablo Richly, director del Centro de Salud Cerebral en Quilmes, Provincia de Buenos Aires, señaló que es "muy difícil decir que medicamentos 'producen' una enfermedad cuyos mecanismos de acción no son todavía tan claros" como el Alzheimer. Sin embargo, no excluye la posibilidad de que algunos fármacos aumenten el riesgo, y destacó que los indicios son más "alarmantes" para las benzodiazepinas.
Un factor que complica el análisis es que las benzodiazepinas afectan la memoria, pero no todos los problemas de memoria son atribuibles al Alzheimer, ni implican una mayor atrofia cerebral en pacientes que ya tienen la enfermedad.
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Investigaciones Recientes: No Siempre Hay una Asociación Directa
Contrario a la investigación previa, un nuevo estudio dirigido por Shelly Gray, PharmD, de la Escuela de Farmacia de la Universidad de Washington en Seattle, parece indicar que las benzodiazepinas no incrementan el riesgo de demencia de manera concluyente. En un análisis con 3434 participantes de la zona de Seattle (mediana de edad 74 años) que inicialmente no presentaban demencia, se evaluó la exposición a benzodiazepinas y la alteración cognitiva mediante el Instrumento de Detección de Capacidades Cognitivas (CASI).
Los investigadores descubrieron que el riesgo de demencia era ligeramente más alto en pacientes mayores con una exposición mínima a las benzodiazepinas durante un período de 10 años. Aunque este estudio no respalda una relación causal entre el uso acumulado de benzodiazepinas y el riesgo de demencia, la Dra. Gray enfatizó que no es un "visto bueno" para modificar los hábitos de prescripción.
En un esfuerzo por superar las limitaciones de estudios anteriores, los psiquiatras investigadores Merete Osler y Martin Balslev de la Universidad de Copenhague llevaron a cabo un estudio de cohorte desde 1996 hasta 2016. Con una muestra muy extensa de 235.465 personas mayores de 20 años en Dinamarca, que acudieron a profesionales de la salud mental y que eran susceptibles de consumir benzodiazepinas o fármacos Z (hipnóticos no benzodiazepínicos), buscaron conocer el impacto a largo plazo de estos fármacos.
Los resultados de este estudio de cohorte, así como de casos y controles, reflejaron que no existe ningún tipo de asociación ni relación de causalidad entre el uso de benzodiazepinas, fármacos Z u otros ansiolíticos y la aparición de demencia. El estudio, además, permitió analizar la duración del consumo (desde pocos años hasta 20) y si este fue crónico o episódico.
De la muestra total en el estudio de casos y controles, un 75.9% de las personas habían sido tratadas con benzodiazepinas o fármacos Z, y de ellas, un 4.2% fue diagnosticada posteriormente con demencia. Aunque se encontró una razón de momios ligeramente superior (odds ratio=1.08) en el grupo con el consumo más bajo de benzodiazepinas frente al grupo control, lo que podría sugerir una mayor posibilidad de enfermedad con un consumo bajo que sin consumo, los investigadores de este estudio concluyeron que la aparición de demencia no está relacionada con el consumo de benzodiazepinas y fármacos Z, ni depende de la cantidad consumida, de su combinación con otros fármacos, o de si el consumo es crónico o temprano.
Una cohorte tan extensa en número y años de seguimiento permitió comprobar todas estas variables. La investigación incluso planteó la pregunta de si las benzodiazepinas podrían tener efectos protectores contra la demencia, una idea adelantada por Fastbom et al. (1998) y Dealberto et al. (1997), lo que resalta la necesidad de estudios más complejos sobre la relación entre ambas variables.
Uso de Benzodiazepinas en el Delirio en Adultos Mayores
El delirio, también conocido como "estado de confusión aguda", es una complicación grave que afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores. Se manifiesta como un cambio repentino en el comportamiento o el estado mental, donde los pacientes pueden desorientarse, experimentar alucinaciones o volverse inquietos o letárgicos. Este trastorno es común, afectando a cerca de un tercio de los pacientes en salas médicas generales y hasta al 60% de los pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera.
En personas mayores, el delirio puede resultar en estancias hospitalarias más prolongadas y se asocia con un mayor riesgo de muerte, discapacidad, pérdida de independencia y desarrollo posterior de demencia. También incrementa significativamente los costes de atención médica.
Evidencia sobre el Uso de Benzodiazepinas para el Delirio
Las benzodiazepinas se utilizan a menudo como sedantes y, en ocasiones, los profesionales las recetan para tratar el delirio cuando otras estrategias no farmacológicas han fallado. Sin embargo, las guías actuales de cuidados críticos recomiendan prioritariamente las estrategias no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del delirio.
Una Revisión Cochrane (Li Y et al., 2020) investigó si las benzodiazepinas son un tratamiento útil para el delirio en diversos ámbitos de la salud (excluyendo unidades de cuidados intensivos). La revisión analizó estudios que comparaban cualquier benzodiazepina (como el lorazepam) con otro medicamento o con un placebo.
Los investigadores solo encontraron dos pequeños estudios adecuados para su revisión. Uno involucró a 58 pacientes con cáncer avanzado en una unidad de cuidados paliativos, comparando lorazepam con placebo en combinación con haloperidol. El otro incluyó a 30 pacientes con SIDA en salas médicas generales, comparando lorazepam, clorpromazina o haloperidol.
Los resultados clave fueron:
- En ninguno de los dos estudios se encontraron beneficios importantes para los pacientes que recibieron lorazepam en lugar de otros tratamientos o placebo.
- No hubo evidencia definitiva de que el lorazepam fuera más perjudicial, aunque en el estudio con pacientes de SIDA, se interrumpió el tratamiento con lorazepam en seis pacientes debido a efectos secundarios graves.
Debido al reducido número de estudios y pacientes, y a la muy baja certeza de la evidencia (debido a imprecisión y diferencias clínicas entre los ensayos), no fue posible establecer conclusiones sólidas. La evidencia disponible no apoya el uso habitual de benzodiazepinas para tratar el delirio en pacientes atendidos fuera de la UCI. Los autores no pudieron determinar si había diferencias clínicamente importantes en la gravedad del delirio, la duración del ingreso hospitalario, la mortalidad o los eventos adversos.
Consideraciones Finales y Recomendaciones Clínicas
El uso de benzodiazepinas, incluyendo el clonazepam, en personas mayores con Alzheimer o demencia, así como para el tratamiento del delirio, sigue siendo un tema de debate y precaución. Si bien pueden ofrecer un alivio de síntomas como la ansiedad y la agitación, los riesgos asociados (somnolencia, confusión, caídas, dependencia y la incertidumbre sobre su impacto a largo plazo en la cognición) requieren una evaluación minuciosa de riesgo-beneficio.
La investigación actual presenta resultados variados sobre la relación entre el consumo de benzodiazepinas y el riesgo de demencia. Mientras que algunos estudios recientes sugieren que no hay una relación causal directa, la comunidad médica aconseja precaución debido a otros efectos adversos bien documentados en la población mayor.
La pertinencia de los medicamentos siempre debe ser considerada bajo una óptica de riesgo-beneficio, y es fundamental priorizar enfoques no farmacológicos siempre que sea posible. Los pacientes y cuidadores deben ser plenamente informados sobre la falta de evidencia concluyente y los potenciales riesgos antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico.