La artrosis es una enfermedad del sistema musculoesquelético con una alta prevalencia que aumenta con la edad. A nivel mundial, la artrosis de rodilla y cadera es una de las causas más importantes de dolor e invalidez, particularmente en el adulto mayor. El inicio, progreso y severidad de la artrosis de rodilla se han asociado con atrofia muscular y alteraciones de la biomecánica articular.
La inactividad secundaria a los síntomas de la artrosis produce atrofia muscular y deterioro en la condición física, lo que aumenta el dolor y acelera la progresión de la enfermedad hasta la invalidez por incapacidad funcional física. La efectividad del ejercicio en reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional en pacientes con artrosis de rodilla está muy bien documentada. Existe evidencia considerable de que el ejercicio físico constituye una intervención eficaz en el estilo de vida de los pacientes y se le considera una terapia conservadora efectiva para el dolor y déficit funcional causada por la artrosis de rodilla, por lo que se recomienda como “tratamiento conservador de primera elección” en múltiples guías clínicas.
A pesar de la considerable evidencia de que el ejercicio y la participación moderada en actividades físicas pueden influir en el manejo de la artrosis de manera bastante positiva, la adherencia a esta recomendación es comúnmente subóptima. Para estimular mayor adherencia a los programas de ejercicios se recomienda una evaluación personalizada, incorporación activa de los pacientes a la toma de decisiones y monitorización de los programas a largo plazo.
Introducción a la Artrosis de Rodilla
La artrosis es una enfermedad de altísima prevalencia que aumenta con la edad. A nivel mundial, la artrosis de cadera y rodilla constituye la principal causa de dolor osteomuscular y limitación funcional en el adulto mayor. Dolor e invalidez se observan hasta en un 17% de la población mayor de 45 años por artrosis de rodilla y en un 40% de la población mayor de 65 años por artrosis de rodilla y cadera.
La artrosis se caracteriza por la degeneración progresiva del cartílago articular, resultando en disminución del espacio articular, dolor y pérdida progresiva de la potencia muscular. Se observan también alteraciones estructurales de otros tejidos articulares como cápsula, membrana sinovial y ligamentos. Los pacientes con artrosis sintomática presentan como principal causa de consulta dolor y limitación funcional. El dolor afecta severamente la calidad de vida y es el principal motivo del abuso de fármacos y de la indicación de artroplastia, por lo que su tratamiento se considera de capital importancia en la rehabilitación clínica.
El inicio, progresión y severidad de la artrosis se ha asociado con la disminución de la potencia de los grupos musculares que actúan en la articulación comprometida y en las subsecuentes alteraciones de la biomecánica articular. Se ha mostrado claramente la efectividad del ejercicio aeróbico y del fortalecimiento muscular para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con artrosis. El ejercicio es particularmente importante en disminuir la carga socioeconómica y los múltiples problemas físicos y psicológicos asociados a esta enfermedad.
Dolor, Atrofia Muscular y Progresión de la Artrosis
El dolor de rodilla durante el movimiento causado por artrosis es un potente predictor de la necesidad de asistencia funcional. Aproximadamente entre el 10 y 30% de los pacientes diagnosticados con artrosis presentan dolor limitante e invalidante para actividades de la vida diaria; porcentaje que está en aumento. La pérdida de la potencia muscular se asocia con mayor dolor, invalidez y progresión acelerada de la artrosis. Alteraciones biomecánicas y fuerzas anormales en la articulación resultantes de la distrofia muscular han sido identificadas tanto en la fisiopatogenia como en la progresión de la artrosis.
Al aumentar la edad ocurren alteraciones en los patrones de activación y potencia muscular al mismo tiempo que se produce un aumento en la rigidez ligamentaria, lo que afecta negativamente la movilidad articular. Las alteraciones en los patrones de activación muscular afectan la cinemática articular durante el movimiento. Estos cambios repetidos en forma crónica pueden causar daño en el cartílago en zonas de sobrecarga, especialmente en adultos mayores con poca capacidad de adaptación a los cambios en la distribución de las cargas en las superficies articulares.
Dolor, sensación de inestabilidad y limitación funcional son las principales consecuencias de este proceso degenerativo. La inactividad secundaria a los síntomas de artrosis resulta en atrofia muscular y pérdida de la condición física, lo que perpetúa y exacerba el dolor y déficit funcional.
La debilidad muscular, en especial del músculo cuádriceps, es una de las mayores consecuencias de la artrosis de rodilla. La pérdida de potencia muscular en la población con artrosis de rodilla es de un 15-18% al comienzo de la enfermedad; 24% en los pacientes en Etapa II (clasificación de Kellgren & Lawrence); y 38% en pacientes en Etapa IV. Los cambios degenerativos en la estructura de la rodilla artrósica pueden alterar los impulsos sensoriales de los mecanoreceptores, disminuyendo o alterando el patrón de activación del cuádriceps. Este músculo actúa como un importante amortiguador de las fuerzas de impacto a nivel de la rodilla, por lo que la pérdida de su potencia y capacidad funcional exponen a la articulación de la rodilla a daño estructural progresivo.
Terapia Física y Ejercicios para la Artrosis de Rodilla
Hasta ahora, la pérdida de cartílago hialino es irreversible, lo que ha centrado el tratamiento no quirúrgico en disminuir la invalidez y controlar el dolor, evitando los efectos potencialmente dañinos de los fármacos. Se ha mostrado que los ejercicios de fortalecimiento muscular con resistencia variable y los ejercicios aeróbicos aumentan la función muscular, disminuyen el dolor y mejoran la capacidad funcional de los pacientes.
En un estudio randomizado controlado, se comparó el efecto aislado de ejercicios de cuádriceps en un grupo de pacientes versus otro grupo al que sólo se le indicó AINEs por ocho semanas. No se encontraron diferencias significativas en la mejoría entre los dos grupos de acuerdo con los índices de Western Ontario y McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).
El aumento del gasto energético con programas de ejercicios y actividad física cotidiana es un componente fundamental de la intervención terapéutica integral en el manejo de obesidad y sobrepeso frecuentemente asociados a artrosis. La participación en estos programas puede reducir el dolor y otros síntomas como ansiedad, depresión y miedo, a pesar de tener los pacientes dolor inicial o molestias asociadas con la incorporación de ejercicios nuevos.
Los efectos benéficos de la actividad física han sido reportados consistentemente tanto al comienzo de los programas como a meses de seguimiento, y los resultados en cuanto a disminución del dolor y aumento de la capacidad funcional son comparables a los obtenidos con AINEs, por lo que el aumento en la actividad física mediante ejercicios validados es un aspecto esencial del manejo conductual exitoso de los pacientes con artrosis.
Tipos de Ejercicios Validados
El Colegio Americano de Medicina Deportiva clasifica el ejercicio en diversos tipos: a) fortalecimiento/rango de movilidad; b) aeróbico/resistencia; c) resistencia/fortalecimiento; y d) balance/propiocepción, con frecuentes áreas de intersección. Los pacientes con artrosis frecuentemente temen aumentar su actividad física por temor a empeorar su condición basal. De acuerdo con la evidencia disponible, la actividad física en intensidad y tiempos controlados resulta en grandes beneficios, y el temor bien fundado debe ser a la inactividad.
Los escépticos pueden argumentar que en deportistas regulares se observa un aumento en la incidencia de osteofitos alrededor de la rodilla al compararlos con controles no deportistas y que esto es evidencia de que la actividad física aumenta el riesgo de artrosis. Sin embargo, la presencia de osteofitos en deportistas no se correlaciona con dolor o pérdida funcional y no tiene el mismo significado clínico que su presencia en pacientes con artrosis sintomática. Estudios prospectivos muestran una asociación negativa entre ejercicios con carga de peso y el desarrollo de osteofitos en hombres y mujeres con esqueleto maduro. Incluso en corredores de larga distancia a quienes se realizó un seguimiento durante 20 años, no existe aumento en el riesgo de artrosis de rodilla al compararlos con controles no corredores de la misma edad.
Ejercicio Aeróbico
Se ha mostrado que el ejercicio aeróbico disminuye los síntomas de la artrosis y mejora la función física. Incluso cortas caminatas diarias reducen el dolor y mejoran la función muscular. En el estudio FAST (Fitness Arthritis and Seniors Trial), pacientes mayores de 60 años asignados a grupos de ejercicio aeróbico, ejercicio de resistencia y grupo de educación en salud, mostraron que el grupo aeróbico, al compararlo con el grupo que sólo recibió educación, disminuyó su índice de invalidez física, bajó sus índices de dolor y mejoró funcionalmente en caminatas de seis minutos, subir escaleras y entrar y salir de autos.
El ciclismo ha mostrado un efecto similar. Al ser una actividad de bajo impacto aeróbico, se ha transformado en una recomendación popular. Se han mostrado beneficios con distintas intensidades y buena tolerancia sin reportes de dolor agudo asociado a la actividad.
Ejercicios de Resistencia y Fortalecimiento Muscular
Los ejercicios de resistencia/fortalecimiento muscular también han mostrado efectos positivos en disminuir el dolor y aumentar la capacidad funcional en artrosis de rodilla. Tanto los ejercicios domésticos como los realizados en gimnasio son efectivos, y la preferencia del paciente, educación y acceso deben ser considerados al desarrollar un programa de entrenamiento.
Debido a que la debilidad del cuádriceps se ha identificado como potencial factor de riesgo para artrosis de rodilla y se asocia a invalidez, muchos de los protocolos de resistencia se han enfocado en fortalecer este músculo y han mostrado beneficios clínicos. Sin embargo, en pacientes con mal alineamiento de extremidades o hiperlaxitud, el aumento de potencia del cuádriceps se asocia a progresión de la artrosis. Por este motivo, el fortalecimiento del cuádriceps aislado no está indicado en este grupo de pacientes.
Terapias Acuáticas y Ejercicios de Propiocepción
Las terapias acuáticas se recomiendan en pacientes que no toleran o se resisten a ejercicios en tierra. Debido a que estas terapias generan menor impacto en las articulaciones, se cree que pueden ser mejor toleradas; sin embargo, hasta la fecha no se han mostrado consistentemente beneficios a largo plazo. La recomendación actual es utilizar las terapias acuáticas para iniciar el tratamiento y luego avanzar a terapias en tierra.
Se investiga actualmente el uso de ejercicios propioceptivos y actividades enfocadas en el balance, como el Tai-Chi o el baduanjin chino. Se ha mostrado que su práctica regular, al menos durante ocho semanas, influye positivamente en el dolor, balance, confianza y capacidad funcional. Según la evidencia disponible, es claro que el ejercicio suave a moderado influye positivamente en los pacientes con artrosis. El acondicionamiento aeróbico, ejercicios de resistencia y terapias acuáticas, al igual que métodos en estudio para resultados a largo plazo como ejercicios propioceptivos y Tai-Chi, entregan beneficios.
La combinación de mejorías en el balance, potencia muscular y flexibilidad de la articulación y partes blandas contribuyen a disminuir el dolor y mejorar la función. Hasta ahora, la literatura no permite indicar con exactitud qué programa de ejercicios es “El Mejor”, por lo que se recomienda considerar las preferencias de los pacientes, costos involucrados y disponibilidad de acceso.
Clave en la Indicación de Ejercicios: Moderación
A pesar de la gran cantidad de evidencia acerca de los beneficios de la actividad física, no se dispone aún de guías claras respecto a qué tipo de ejercicio es el más adecuado y con qué intensidad debe realizarse. Se sabe que la atrofia muscular es determinante en las limitaciones funcionales y el dolor, y que los ejercicios de fortalecimiento muscular constituyen un beneficio claro. También se sabe que la condición física de estos pacientes es determinante en las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, los programas de ejercicios deben diseñarse contemplando tanto ejercicios aeróbicos como ejercicios de fortalecimiento muscular.
La cantidad de ejercicio prescrita debe ser cuidadosamente considerada. De acuerdo a lo observado en el estudio FAST, altos volúmenes de ejercicio pueden ser contraproducentes y debe titularse caso a caso de acuerdo a la capacidad individual. En este estudio, los participantes más activos, que caminaron más de 40 minutos con intensidad moderada diaria, reportaron dolor y limitaciones funcionales semejantes al grupo control sedentario. El grupo que caminó 30 minutos diarios con la misma intensidad reportó los mejores índices de alivio del dolor y mejoría funcional. Estos resultados sugieren indicar inicialmente cantidades moderadas de ejercicio.
Cuando empezamos a hacernos mayores, empiezan los achaques. La artrosis de rodilla es una de las enfermedades articulares más frecuentes. Aparte de los ejercicios que vamos a comentar a continuación, cabe destacar que la actividad física diaria viene bien para reducir los problemas derivados de la artrosis. Tenemos que tener cuidado con qué ejercicios hacer, ya que necesitamos que el impacto sea bajo, como caminar, ya sea por el campo o la playa.
Ejercicios Específicos para la Artrosis de Rodilla
A continuación, se detallan una serie de ejercicios concretos que ayudan a aliviar los dolores de la artrosis de rodilla:
1. Elevación de Pierna Estirada
Estos movimientos se realizan tumbados en el suelo. Ponemos una pierna doblada para tener mejor apoyo, y la otra la estiramos completamente con los dedos del pie mirando hacia arriba. Realizamos las elevaciones de la pierna, con la extremidad en tensión, tratando de mantenerla elevada durante unos segundos.
2. Elevación de Rodilla Sentado
Este ejercicio se realiza sentado con las piernas en ángulo recto. Hay que levantar un poco la punta del pie y elevar la rodilla flexionando la cadera, tratando de mantener la rodilla elevada unos segundos y después controlando la bajada.
3. Contracción Isométrica de Cuádriceps con Almohada
Consiste en colocar una almohada entre las piernas y apretar los muslos durante unos segundos y después relajar.
4. Zancada (Estiramiento de Isquiotibiales)
En este ejercicio hay que doblar una rodilla ligeramente sin que la rodilla pase la punta de los pies y con la otra pierna dar un paso atrás para estirarla completamente. Hay que tratar de estirar la pierna completamente hacia atrás, sin levantar el talón, y mantener esa posición durante unos segundos.
5. Elevación de Talones
Este ejercicio simplemente consta de elevar las dos piernas de puntillas. Elevamos los talones y tratamos de mantenernos en esa posición durante unos segundos.
6. Flexión de Rodilla a la Pata Coja
Las flexiones de rodilla a la pata coja se tratan, simplemente, de mantener el equilibrio con una pierna mientras doblamos la otra rodilla.
7. Abducción de Cadera
En esta ocasión, hay que dejar caer todo el peso de nuestro cuerpo sobre una pierna mientras elevamos de forma lateral la otra. Tratamos de mantener unos segundos la pierna elevada y luego volvemos a la posición inicial.
8. Sentarse y Levantarse de una Silla
Este ejercicio simplemente trata de sentarse y levantarse de una silla. Lo importante de este ejercicio es mantener la bajada sin dejarse caer.
Ejercicios Complementarios para la Movilidad
La artrosis es una de las patologías reumáticas más comunes entre las personas mayores de 65 años. Para aumentar nuestra movilidad, en especial de caderas y rodillas, hay una serie de ejercicios que te activarán y ayudarán a sentirnos mejor.
Flexión de Tronco
Comenzaremos la tabla de pie y, si nos sentimos más seguros, teniendo la silla al lado o una pared. Es un ejercicio que habitualmente lo hacemos sin darnos cuenta, al subir escaleras o caminar, pero que de esta manera lo realizaremos de forma segura y correctamente. Debemos sentarnos en el borde de la silla, con los pies ligeramente separados y la espalda bien recta. Poco a poco inclinaremos el cuerpo hacia adelante hasta que el tronco toque las piernas. Para regresar a nuestra posición inicial debemos tener cuidado de hacerlo haciendo fuerza con los pies sobre el suelo, para no dañarnos la espalda.
Aducción y Aducción de Cadera
Ahora es el turno de la cadera y, para ello, de nuevo sentados en el borde de la silla, mantendremos la espalda muy recta. Unimos las rodillas y separamos los pies todo lo que podamos, formando un triángulo entre nuestras piernas y el suelo. A continuación, unimos los pies y separamos las rodillas todo lo posible.
Levantarse de la Silla con Técnica Correcta
Vamos a trabajar el movimiento de levantarse de una silla, una tarea común pero que, aunque parezca increíble, solemos hacerlo de forma incorrecta. Comenzaremos con los pies apoyados en el suelo ligeramente hacia atrás en relación con la rodilla. Inclinaremos el tronco hacia adelante, quedando el peso de la parte superior del cuerpo encima de los pies, y empujaremos hacia arriba.
Equilibrio sobre una Sola Pierna
Para el ejercicio final abandonamos la silla, aunque la tendremos cerca como apoyo. La artrosis de rodilla es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que puede causar dolor y limitar la movilidad. Cada persona es única, y las necesidades individuales pueden variar significativamente. Un ejercicio para artrosis de la rodilla básico en el que tienes que sostenerte varios segundos sobre una sola pierna.
Fortalecimiento con Pelota o Cojín
Para este ejercicio para la rodilla con artrosis nos tumbaremos en la cama o en una esterilla. Coloca una pelota blanda (como una de pilates pequeña o de espuma) o un cojín firme entre las piernas. Prueba a sostenerte sobre las puntas de tus pies para fortalecer los músculos con una banda en la pantorrilla y mejorar la estabilidad.
Recuerda hacer estos ejercicios de manera suave y progresiva.