Los problemas relacionados con medicamentos son frecuentes en los ancianos e incluyen la ineficacia del fármaco, efectos adversos, sobredosis, subdosificación, tratamientos inapropiados, monitorización inadecuada, falta de cumplimiento e interacciones medicamentosas. El efecto cascada es un fenómeno clínico relevante en esta población: ocurre cuando el efecto adverso de un fármaco se malinterpreta como un signo o síntoma de una nueva enfermedad, lo que lleva a la prescripción de un segundo medicamento para tratar ese síntoma, generando a su vez nuevos efectos adversos y perpetuando un círculo vicioso de medicación innecesaria.
Factores de riesgo en la población geriátrica
Cualquier paciente puede presentar efectos adversos, pero los ancianos son especialmente susceptibles debido a cambios en la farmacodinámica y la farmacocinética relacionados con la edad. Además, el consumo de múltiples fármacos (polifarmacia) y la atención por parte de diversos especialistas aumentan el riesgo de interacciones y de que los síntomas iatrogénicos se confundan con el proceso natural de envejecimiento o con comorbilidades.
Causas prevenibles de eventos adversos
Muchos de estos problemas podrían evitarse mediante una mejor atención clínica. Las causas comunes incluyen:
- Interacciones medicamentosas: Entre fármacos, enfermedades, o con suplementos dietéticos y hierbas medicinales.
- Monitorización inadecuada: Falta de revisión periódica de la necesidad del fármaco y de los objetivos terapéuticos.
- Selección inapropiada: Uso de medicamentos donde el riesgo supera al beneficio (siguiendo criterios como los Beers Criteria®).
- Mala comunicación: Especialmente durante las transiciones de atención médica (ingresos o altas hospitalarias).
Conciliación de medicamentos
Clasificación y tipología de las cascadas
La literatura científica distingue diversos tipos de cascadas de prescripción según la intencionalidad y el impacto clínico:
| Tipo de cascada | Descripción |
|---|---|
| Intencional | El médico receta deliberadamente para controlar un efecto secundario (ej. laxante ante el uso de opioides). |
| Involuntaria | El profesional no reconoce el síntoma como efecto secundario y prescribe erróneamente. |
| Apropiada | Existe consenso clínico de que el beneficio supera el riesgo. |
| Problemática | El mantenimiento de los fármacos índice y marcador supone un perjuicio mayor que el beneficio. |
Ejemplos frecuentes de efectos cascada
Diversas situaciones clínicas ilustran este fenómeno en la práctica diaria:
- Antipsicóticos y Parkinson: Los antipsicóticos pueden causar síntomas extrapiramidales que se diagnostican erróneamente como enfermedad de Parkinson, llevando a la prescripción de agonistas dopaminérgicos.
- Inhibidores de la colinesterasa: Utilizados en demencia, pueden causar incontinencia urinaria, lo que induce la prescripción de anticolinérgicos (ej. oxibutinina), incrementando el riesgo de efectos adversos cognitivos.
- Bloqueantes de canales de calcio: Pueden generar edema periférico, tratado frecuentemente con diuréticos, que a su vez pueden causar hipopotasemia.
Implicaciones clínicas y epidemiología
Las consecuencias de las cascadas de prescripción son graves y van desde la polifarmacia hasta caídas, fracturas de cadera, ingresos hospitalarios y una disminución significativa en la calidad de vida. Estudios realizados en entornos de atención primaria han demostrado que el riesgo de sufrir este efecto aumenta significativamente en pacientes con más de tres afecciones crónicas y aquellos que son atendidos por múltiples prescriptores sin una coordinación centralizada.
La identificación de estas cascadas requiere una evaluación continua del régimen completo de medicación. Es fundamental que los profesionales de la salud pregunten específicamente sobre el uso de fármacos de venta libre y suplementos, además de fomentar la comunicación clara con el paciente para evitar que síntomas menores sean tratados con nuevos fármacos innecesarios, cuando podrían resolverse mediante intervenciones no farmacológicas o ajustes de dosis.