Tratamiento Farmacológico del Dolor en Cuidados Paliativos: Guía sobre Dosis y Fármacos

El dolor en pacientes oncológicos es un problema significativo que afecta la calidad de vida. Hasta el 70% de los pacientes con cáncer presentará dolor en algún momento de su enfermedad, siendo intenso en el 25-30% de los casos. Esta prevalencia aumenta con la progresión de la enfermedad y cuando hay afectación de huesos de carga y plexos nerviosos. La infraevaluación e infratratamiento del dolor han sido recogidos por organizaciones internacionales desde 2003, con la Organización Mundial de la Salud (OMS) instando a mejorar la asistencia sanitaria en este ámbito.

Introducción al Manejo del Dolor Oncológico

El dolor oncológico puede tener un origen multifactorial, siendo secundario al propio tumor, a complicaciones de los tratamientos aplicados (cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia) o independiente de la enfermedad (comorbilidades previas o de nueva aparición). Los tipos de dolor incluyen:

• Dolor somático: originado en estructuras somáticas superficiales o profundas.
• Dolor visceral: originado en receptores de vísceras.
• Dolor neuropático: provocado por lesión directa de estructuras nerviosas.

La evaluación del dolor es fundamental, utilizando métodos como la anamnesis (antecedentes, comorbilidades, tratamientos actuales, síntomas acompañantes) y escalas de medición. La escala descriptiva simple (verbal) clasifica el dolor en categorías (insoportable, intenso, moderado, leve o ausente), permitiendo confrontar el alivio producido por el tratamiento. La Escala Analógica Visual (EVA), a pesar de ser subjetiva, es de uso universal, simple, rápida y ayuda a cuantificar la intensidad del dolor (ligero: 0-3; moderado: 3-7). La Palliative Outcome Scale también correlaciona bien con la evaluación funcional y la calidad de vida.

La Escalera Analgésica de la OMS

La OMS publicó en 1986 una estrategia terapéutica para el control del dolor oncológico, conocida como la Escalera Analgésica de la OMS. Aunque ha tenido modificaciones, su estructura básica se mantiene vigente. Este algoritmo basa las decisiones en la intensidad del dolor para instaurar tratamientos farmacológicos.

Los escalones de la escalera del dolor se recorren de 1 a 3, y la decisión de pasar al siguiente escalón se basa en si el dolor persiste o aumenta mientras se está en un escalón concreto:

• Escalón 1 (dolor <3/10): Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Si el dolor persiste o aumenta, se pasa a la etapa 2.
• Escalón 2 (dolor 3-6/10): Opioide débil para dolor leve-moderado + paracetamol y AINEs +/- analgésico coadyuvante. Si el dolor persiste o aumenta, se pasa a la etapa 3.
• Escalón 3 (dolor >6/10): Opioide fuerte para dolor moderado-grave + paracetamol y AINEs +/- analgésico coadyuvante.

No existe una dosis máxima de opioides potentes; la dosis adecuada será la que alivie el dolor o la que el paciente tolere. Si el dolor sigue siendo un problema con dosis altas de opioides potentes (>300 mg equivalentes de morfina/24 horas) o los efectos secundarios son graves, se debe reevaluar la causa del dolor o buscar el consejo de un especialista.

Fármacos Analgésicos No Opioides

Estos fármacos, también conocidos como analgésicos no opioides, constituyen el primer escalón en el manejo del dolor leve a moderado. Presentan dosis máximas que no deben sobrepasarse, ya que tienen un techo analgésico.

Analgésicos y Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

Los AINEs disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios al inhibir la ciclooxigenasa, que cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas y leucotrienos, los cuales sensibilizan los nervios a los estímulos dolorosos. Aunque también pueden ejercer acciones en el sistema nervioso central, no activan los receptores opioides.

• Paracetamol: A pesar de su escaso efecto antiinflamatorio, tiene una potencia analgésica similar a los AINEs. Una ventaja importante es que no afecta la función plaquetaria, siendo de elección en pacientes trombocitopénicos.
• Metamizol: Puede producir agranulocitosis (riesgo relativo 1.1 casos por millón). A dosis altas (2g) puede causar lesiones gástricas, y a dosis aún mayores, decaimiento, hipotensión y aturdimiento. Por vía endovenosa, existe riesgo de hipotensión y colapso cardiovascular.

Los AINEs y analgésicos antitérmicos son usados como terapia inicial en dolor leve debido a su efectividad y disponibilidad. Pueden usarse en combinación con opioides para lograr un “efecto ahorrador”, permitiendo dosis menores de opioides con menos efectos secundarios. No se recomienda el uso de dosis más altas que las especificadas, ya que usados como agentes únicos, tienen un techo en su potencial analgésico. No se debe asociar nunca dos antiinflamatorios, ya que se potencian sus efectos secundarios sin mejorar la calidad analgésica.

Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato de sodio, trisalicilato de magnesio colina) no afectan marcadamente la agregación plaquetaria. En contraste, la aspirina (salicilato acetilado) produce inhibición irreversible de la agregación plaquetaria, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado.

Corticosteroides

Los corticosteroides tienen una gran variedad de efectos beneficiosos en cuidados paliativos, incluyendo el mejoramiento del estado de ánimo, actividad antiinflamatoria, antiemética y estimulación del apetito, lo que es útil en el manejo de la caquexia y la anorexia en enfermedades terminales. También son esenciales para reducir el edema cerebral y espinal, manejando urgencias por aumento de la presión intracraneal y compresión epidural de la médula espinal. Son efectivos para reducir el dolor secundario a edema perineural y compresión de las raíces nerviosas.

La dexametasona o la prednisona pueden añadirse a los opioides para el manejo del dolor en la plexopatía braquial o lumbosacra. Los efectos indeseables de la terapia prolongada incluyen miopatía, hiperglucemia, aumento de peso y disforia.

Fármacos Coadyuvantes

Los fármacos coadyuvantes son medicamentos que aumentan o modifican la acción de otro medicamento. Aunque su acción principal no es la analgesia, poseen actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos. Se pueden asociar a fármacos de cualquier escalón si existe dolor neuropático asociado.

• Amitriptilina: Indicada en dolor neuropático constante, tenesmo rectal, insomnio o depresión asociados.
• Carbamazepina y Gabapentina: Indicadas en dolor neuropático lancinante. La pregabalina y topiramato también son anticonvulsivantes útiles.
• Benzodiazepinas: Se usan para tratar ansiedad, espasmos e insomnio, además de ser buenos relajantes musculares.
• Neurolépticos: Múltiples usos como vómitos y compresión gástrica, tenesmo rectal y dolor neuropático.
• Bifosfonatos: Empleados en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos.
• Baclofeno: Alternativa en espasmos y dolor neuropático lancinante. Se inicia con 5 mg/8h y se aumenta progresivamente.

Opioides: La Base del Tratamiento del Dolor Severo

Los opioides son la clase más importante de analgésicos para el manejo del dolor moderado a severo debido a su efectividad, facilidad de dosificación y una relación riesgo/beneficio favorable. Producen analgesia al unirse a receptores específicos dentro y fuera del sistema nervioso central (SNC). El consumo global de morfina de un país es considerado por la OMS un índice de calidad del tratamiento del dolor.

Mecanismo de Acción y Clasificación

Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales y agonistas-antagonistas, dependiendo del receptor específico al cual se unen y de la actividad intrínseca sobre el receptor.

A diferencia de los AINEs, los opioides no tienen techo en su eficacia analgésica, lo que significa que la dosis máxima será la que consiga aliviar el dolor o la que el paciente tolere. Se administrarán a horas fijas, según la farmacocinética del fármaco, y las dosis se regularán individualmente.

Opioides Agonistas Puros

Estos opioides no tienen tope en su eficacia analgésica y no revierten o antagonizan los efectos de otros opioides de su clase cuando se administran simultáneamente. Incluyen morfina, tapentadol, hidromorfona, codeína, tramadol, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol y fentanilo.

• Morfina:
  • Liberación rápida (ej. Sevredol): comprimidos de 10-20 mg, administrados por vía oral cada 4 horas. Pico máximo de acción a los 30 minutos. Es la morfina de rescate.
  • Liberación sostenida: Se administra cada 8-12 horas por vía oral (ej. 5 mg, 10 mg, 15 mg).
  • Cloruro mórfico: Se administra de forma subcutánea (s.c.) o endovenosa (e.v.) en diferentes concentraciones (10-20 mg/ml).
  • Solución acuosa de morfina (SAM): Fórmula magistral, morfina de liberación rápida, administrada en jarabe cada 4 horas.
• Hidromorfona y Oxicodona: Alternativas eficaces a la morfina oral. La combinación de oxicodona con dosis bajas de naloxona reduce el estreñimiento sin afectar la potencia analgésica.
• Tapentadol: Posee un doble mecanismo de acción (MOR-NRI: agonista del receptor mu-opioide e inhibidor de la recaptación de noradrenalina), lo que lo hace importante en el tratamiento del dolor complejo y con un buen perfil de tolerancia gastrointestinal.
• Fentanilo Transdérmico (parches de Durogesic): Agonista puro muy potente. El inicio de acción ocurre entre 8-12 horas después de la colocación. Indicado en pacientes con dolor muy estable y constante, con pocas oscilaciones a lo largo del día. Es conveniente asociar rescate con morfina de acción rápida.
• Metadona (ej. Metasedin): Agonista puro con acción muy larga y riesgo de acumulación, lo que complica su manejo debido a las marcadas diferencias en su vida media plasmática y la duración variable de su efecto. No es de primera elección para iniciar tratamientos de tercer escalón, reservándose para profesionales experimentados.

Opioides Agonistas Parciales y Agonistas-Antagonistas

• Buprenorfina (ej. Buprex): Agonista parcial con eficacia intrínseca relativamente baja en el receptor opioide. Tiene un efecto tope para la analgesia. Su uso transdérmico está recomendado en pacientes con dificultades para tragar o con problemas renales, ya que no requiere ajuste de dosis.
• Agonistas-antagonistas (ej. Pentazocina, butorfanol, dezocina y nalbufina): Tienen un techo para la analgesia. Bloquean la analgesia opioide en el receptor mu o son neutrales en él, mientras activan un receptor opioide diferente (kappa). Los pacientes que reciben agonistas puros no deben recibir un opioide agonista-antagonista, ya que podría precipitar un síndrome de abstinencia y aumentar el dolor.

Titulación y Rotación de Opioides

Principios de la Titulación

La titulación es el proceso por el cual se incrementa la dosis de un opioide para obtener una analgesia suficiente con un número aceptable de efectos secundarios. Debe ser un proceso rápido y controlado, administrando tratamiento para el control del dolor crónico basal y dosis de rescate de la misma formulación para las exacerbaciones de dolor durante la titulación. Es fundamental la recogida del número de dosis de rescate que precisa el paciente.

Titulación para Dolor Basal

Se recomienda iniciar con morfina de acción corta a dosis de 5 mg cada 4 horas para pacientes sin exposición previa a opioides (o en los que se ha omitido el segundo escalón), ancianos y pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con exposición previa a opioides, se pautará 10 mg cada 4 horas. Durante la titulación, se debe dejar una dosis de rescate a demanda del paciente (cada 1-2 horas), igual a la pautada cada 4 horas. Tras al menos 24 horas, se reevalúa al paciente, se suman las dosis totales administradas, se divide entre 6 y se pauta cada 4 horas. Una vez controlado el dolor con dosis estables, la dosis total diaria de morfina de liberación corta se puede transformar a una formulación de liberación retardada (cada 12h, cada 24h o parches transdérmicos cada 72h).

Otras alternativas para la titulación incluyen:

• Oxicodona 5 mg cada 4 horas vía oral con dosis de rescate.
• Hidromorfona 2 mg vía oral cada 4 horas con dosis de rescate.
• Metadona 2,5-5 mg cada 8-12 horas.

Titulación de Fentanilo Transdérmico y Buprenorfina

En pacientes que inician tratamiento con fentanilo transdérmico (FTD) por primera vez, se deben usar parches con una velocidad de liberación de 12μg/h. En pacientes muy ancianos o delicados, es preferible iniciar con morfina de liberación inmediata y prescribir FTD después de determinar la dosis óptima. El periodo hasta alcanzar el nivel de analgesia es de 10 a 15 horas, por lo que se debe pautar morfina de liberación rápida cada 4 horas hasta entonces. Si la analgesia es inadecuada después de 3 días, se pueden realizar incrementos de dosis de 12,5μg/h a 25μg/h adicionales. La dosis de rescate de morfina de acción corta debe ser del 10% o un sexto del equivalente de la dosis total diaria de FTD (5-10 mg de morfina oral por cada parche de 25μg/h).

Para la buprenorfina, se recomienda empezar con el parche de 35μg/h cada 72 horas, manteniendo la analgesia previa y rescates de morfina de liberación corta o buprenorfina sublingual durante las primeras 12 horas. La evaluación inicial no debe hacerse antes de las 24 horas y la final después de las 72 horas.

Rotación de Opioides

La rotación de opioides es la sustitución de un opioide por otro cuando no se alcanza la analgesia deseada o aparecen efectos adversos intolerables, a pesar de una correcta titulación. Requiere familiaridad con las dosis equianalgésicas de los diferentes opioides.

Manejo del Dolor Irruptivo Oncológico (DIO)

El dolor irruptivo oncológico (DIO) es una forma de dolor relacionado con el cáncer particularmente difícil de gestionar con los opioides clásicos. Es una exacerbación transitoria del dolor que ocurre en pacientes con dolor basal oncológico relativamente controlado.

La morfina de liberación retardada y otros opioides de acción prolongada no son adecuados para el DIO debido a su lento inicio de acción. La morfina de acción rápida, aunque efectiva, inicia su efecto en 30-45 minutos, cuando muchos episodios de DIO ya se han resuelto. Las formulaciones parenterales de morfina podrían ser una alternativa, pero son invasivas.

Los opioides de acción rápida (OAR), basados en fentanilo transmucoso, están diseñados e indicados específicamente para el DIO, con un inicio de acción muy rápido (3-15 minutos) y una duración de efecto de 1-2 horas. El citrato de fentanilo oral transmucoso y los comprimidos bucales de fentanilo fueron los primeros fármacos desarrollados. Dada la dificultad de administración oral en muchos pacientes oncológicos, surgió el espray intranasal de fentanilo con pectina como un método más eficaz de administración.

Efectos Secundarios de los Opioides y su Manejo

Los efectos secundarios de los opioides incluyen estreñimiento, náuseas, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad varían según el producto.

• Estreñimiento: Es la reacción adversa más frecuente y debe ser prevenida sistemáticamente con laxantes de acción osmótica. Si persiste, se usarán laxantes estimulantes.
• Náuseas y vómitos: Su incidencia oscila entre el 10% y el 40%, especialmente tras las primeras dosis, aunque se desarrolla tolerancia. Se pueden usar antieméticos procinéticos si son postprandiales, o cinarizina si ocurren con el movimiento.
• Depresión respiratoria: Su riesgo es mínimo, pero puede ser una causa de sobredosificación, especialmente con enfermedades intercurrentes (insuficiencia hepática, respiratoria y renal) o administración conjunta con otros depresores del SNC.
• Neurotoxicidad por opioides (NIO): Se debe a la acumulación de metabolitos tóxicos, causando hiperexcitabilidad neuronal, que puede manifestarse como alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia.

Vías de Administración Especiales

Vía Espinal (Epidural e Intratecal)

La vía espinal se considera tanto la vía epidural como la intratecal. Está indicada cuando fracasan todos los demás tratamientos y vías de administración, incluso para el dolor neuropático. Es la vía más potente para el control del dolor y la que genera menos efectos secundarios sistémicos y menos tolerancia.

Ventajas: Menos efectos secundarios sistémicos, menor tolerancia.Desventajas: Riesgo de lesión nerviosa durante la colocación, cefalea por salida de LCR, riesgo de meningitis por contaminación del sistema.

Los fármacos más utilizados por esta vía son la morfina y el fentanilo (acción corta, requiere uso continuo). La metadona es menos liposoluble pero con acción más segmentaria. Otros fármacos incluyen bupivacaína (anestésico local de larga duración), baclofeno, midazolam (benzodiacepina hidrosoluble) y clonidina (alfa-2-adrenérgico, con efecto analgésico).

Consideraciones Clave en la Prescripción de Opioides

Es fundamental informar al paciente y a sus familiares sobre los efectos secundarios esperados antes de iniciar un tratamiento. La tolerancia a los opioides raramente es un problema clínico que requiera dosis crecientes de morfina. Los efectos secundarios más frecuentes, como náuseas y vómitos (hasta en un 40% de los pacientes), suelen aparecer al inicio del tratamiento y desaparecer a los pocos días, excepto el estreñimiento que se mantiene. La principal causa de infradosificación es el miedo a los opioides y a la temida depresión respiratoria, así como el uso de dosis estandarizadas en lugar de individualizadas.

El tratamiento analgésico debe estar relacionado con la intensidad del dolor, no con la supervivencia de la enfermedad, y la dosis adecuada es la que surte efecto en cada individuo.

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