El hipotiroidismo primario, un déficit hormonal común que afecta al 4-6% de la población, es más prevalente en el sexo femenino y aumenta significativamente con la edad. En este contexto, la levotiroxina sintética es el tratamiento sustitutivo estándar para el hipotiroidismo, con efectos idénticos a la hormona natural. Sin embargo, en la práctica diaria, diversos factores pueden generar errores en la dosificación y complicar el seguimiento de los pacientes.
Diagnóstico del Hipotiroidismo
El diagnóstico del hipotiroidismo no se basa únicamente en los síntomas, ya que estos pueden variar y ser similares a los de otras condiciones. La prueba inicial para diagnosticar el hipotiroidismo es la medición del nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la sangre. Si este nivel es alto, se realiza una segunda prueba junto con un análisis de la hormona tiroidea T4.
Interpretación de los resultados
- Si los resultados muestran un nivel alto de TSH y un nivel bajo de T4, se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario.
- Si la segunda prueba muestra un nivel alto de TSH, pero los niveles de T4 y T3 están dentro del rango normal, se diagnostica hipotiroidismo subclínico.
Es importante destacar que el valor de la TSH identifica a las personas con hipotiroidismo primario (clínico o subclínico), independientemente de la gravedad y la etiología de la enfermedad. Además, los niveles elevados de TSH pueden ser el único signo en ancianos, apareciendo mucho antes de las manifestaciones clínicas evidentes.
Con una T4l disminuida y una TSH normal o baja, se debe considerar un hipotiroidismo central o la interferencia de fármacos que alteren los resultados hormonales. Los expertos recomiendan confirmar el diagnóstico con una segunda determinación de la función tiroidea. La monitorización de la TSH es crucial en el manejo a largo plazo del hipotiroidismo, aunque algunos medicamentos y suplementos, como la biotina, pueden afectar los resultados.
Tratamiento con Levotiroxina
El tratamiento del hipotiroidismo generalmente implica la toma diaria de levotiroxina (Levo-T, Synthroid, etc.) por vía oral. Los efectos suelen notarse una o dos semanas después de iniciar el tratamiento, que a menudo es de por vida. El objetivo principal es mejorar los síntomas de la hipofunción tiroidea, restablecer las concentraciones fisiológicas de T4 libre (T4l) y mantener las concentraciones de TSH en la mitad inferior del intervalo normal.
Las distintas caras del hipotiroidismo en el adulto mayor.
Dosificación de la Levotiroxina
La dosis de levotiroxina en adultos suele oscilar entre 1,6 y 1,8 µg/kg/día. Sin embargo, en los adultos mayores, la dosis óptima tiende a ser más baja, aproximadamente 0,5 µg/kg/día. En general, la dosis diaria para un hombre de peso normal es de 100 a 150 µg, mientras que para una mujer en la misma situación suele ser de 75 a 100 µg, aunque puede variar entre 50 y 200 µg/día.
Inicio del tratamiento en adultos mayores
En pacientes mayores de 60-65 años o con enfermedad cardiovascular, la opción de elección es iniciar el tratamiento con una dosis de 25 a 50 µg/día y ajustarla cada 6 a 8 semanas, según la magnitud del hipotiroidismo. En pacientes geriátricos con cardiopatía isquémica, se contempla incluso una dosis inicial más baja, de 12,5 µg. La dosis final suele estar relacionada con el peso corporal (masa magra) y la concentración inicial de TSH.
Consideraciones especiales
- En casos de hipotiroidismo grave o enfermedad de las arterias coronarias, el médico puede empezar con una dosis baja y aumentarla lentamente.
- Si la TSH es baja en pacientes mayores de 60 años, es aconsejable reducir la dosis de levotiroxina en 25 µg (diarios o en días alternos), ya que esto aumenta el riesgo de osteoporosis y fibrilación auricular.
- La levotiroxina tiene una vida media prolongada, por lo que la omisión de alguna toma no suele comportar riesgos. Sin embargo, en situaciones donde no se puede garantizar la administración oral por más de 5-7 días (cirugía, enfermos críticos), debe administrarse tiroxina intravenosa (70-80% de la dosis oral habitual).
Administración Correcta
La levotiroxina debe tomarse con el estómago vacío y a la misma hora todos los días, idealmente por la mañana, esperando entre 30 y 60 minutos antes de comer o tomar otros medicamentos. Las tabletas pueden disolverse en 5-10 mL de agua para pacientes que no pueden deglutir, como adultos mayores y niños.
Es crucial no omitir dosis ni suspender el medicamento sin consultar al médico, ya que los síntomas de hipotiroidismo podrían reaparecer. La dosis prescrita no debe modificarse bajo ninguna circunstancia sin la aprobación del médico.
Farmacodinámica y Farmacocinética de la Levotiroxina
La levotiroxina sintética es el levoisómero de la tiroxina, la hormona secretada por la glándula tiroides. Es la hormona tiroidea más utilizada globalmente para tratar el hipotiroidismo debido a su estandarización en contenido hormonal, lo que garantiza un efecto terapéutico predecible.
Absorción, Distribución y Metabolismo
- La absorción de levotiroxina es buena, aunque variable, absorbiéndose entre un 60 y 80% en el intestino delgado proximal. El ayuno favorece su absorción.
- La absorción máxima se presenta entre 1 a 4 horas, y el tiempo medio de eliminación es de 6 a 7 días.
- Circula unida a la globulina fijadora de tiroxina (TBG), prealbúmina y albúmina.
- Su metabolismo es hepático y renal, ejerciendo sus efectos en el receptor de triyodotironina (T3).
Factores que Alteran las Necesidades del Tratamiento Sustitutivo
Diversas situaciones y factores pueden influir en la efectividad del tratamiento con levotiroxina y requerir un ajuste de la dosis.
Malabsorción y Pseudomalabsorción
- Malabsorción: Se refiere a una alteración en la absorción de la hormona tiroidea sintética, relacionada con interacciones farmacológicas, alimentarias o enfermedades intestinales (inflamatorias, defectos epiteliales).
- Pseudomalabsorción: Se define como una mala adherencia al tratamiento, a menudo no reconocida por los pacientes. Puede deberse a la coexistencia de una enfermedad psiquiátrica de base, como un síndrome depresivo. En estos casos, la dosis de tratamiento sustitutivo puede incrementarse de manera inusual (200 a 400 µg/día). Algunos autores sugieren administrar la dosis semanal total de levotiroxina una vez por semana, aunque esta opción no es adecuada para pacientes con enfermedad coronaria.
Interacciones Farmacológicas y Alimentarias
Algunos fármacos y alimentos pueden interferir con la absorción o el metabolismo de la levotiroxina, lo que puede requerir ajustes en la dosis. Es fundamental informar al médico y al farmacéutico sobre todos los medicamentos (recetados y de venta libre), vitaminas, suplementos nutricionales y productos a base de plantas que se estén tomando.
Fármacos que reducen la absorción intestinal
- Sulfato ferroso y otros medicamentos con hierro: Pueden formar un compuesto insoluble.
- Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol, sevelamer, poliestireno sulfonato sódico): Bloquean la absorción de levotiroxina en el intestino.
- Antiácidos, sucralfato, carbonato cálcico: Reducen la absorción de levotiroxina.
- Inhibidores de la bomba de protones (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol): Pueden interactuar con la levotiroxina.
- Productos que contienen soja: Pueden reducir la absorción de levotiroxina.
Otros fármacos que pueden interactuar
La amiodarona, medios de contraste con yodo, salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis altas), clofibrato, fenitoína y lopinavir/ritonavir, así como la carbamazepina, los barbitúricos, la rifampicina, la cloroquina, el litio y la sertralina, son medicamentos que pueden alterar las concentraciones o el metabolismo de las hormonas tiroideas. Es importante monitorizar la dosis de levotiroxina cuando se utilizan estos fármacos.
Alimentos
El consumo de productos que contengan soja, nueces y dietas ricas en fibras pueden afectar la capacidad del cuerpo para absorber la levotiroxina. También se debe consultar al médico sobre el consumo de toronja (pomelo) o su jugo.
Seguimiento Clínico del Tratamiento
Después de iniciar el tratamiento sustitutivo del hipotiroidismo primario, es esencial controlar la función tiroidea a los 2 o 3 meses. La determinación de la TSH en ayunas, antes de la toma diaria de levotiroxina, es la piedra angular de este control. En casos de hipotiroidismo central, donde la TSH suele ser baja, el objetivo terapéutico es mantener la levotiroxina en la mitad superior del intervalo normal.
Ajustes en la dosis
- Si la concentración de TSH sigue alta, se recomiendan controles periódicos cada 2-3 meses.
- En pacientes jóvenes de bajo riesgo, la dosis de levotiroxina puede incrementarse en 25 a 50 µg cada 4 semanas.
- En ancianos y pacientes de alto riesgo, se aconseja ser más cautos, aumentando la dosis en 12,5 a 25 µg cada 4 a 6 semanas.
- Una vez que la dosis necesaria ha sido identificada y la TSH estabilizada, los controles pueden realizarse anualmente.
El estado de eutiroidismo (función tiroidea normal) generalmente se alcanza entre 3 y 6 meses después de iniciar el tratamiento. Es importante recordar que las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo pueden persistir meses después de normalizada la función tiroidea.
Efectos Secundarios y Sobredosis
La levotiroxina, si se usa en la dosis adecuada, generalmente no causa efectos secundarios. Sin embargo, los síntomas de sobredosis son similares a los del hipertiroidismo y pueden incluir:
- Taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, angina de pecho.
- Cefalea, inquietud, excitabilidad, insomnio, debilidad muscular, temblor de manos, calambres.
- Intolerancia al calor, sudoración excesiva, rubefacción, fiebre.
- Pérdida de peso, aumento del apetito.
- Irregularidades menstruales, diarrea y vómito.
- Puede desencadenar o agravar la insuficiencia cardiaca congestiva.
- En lactantes, dosis excesivas pueden producir craneosinostosis.
- La terapia a largo plazo con levotiroxina es un factor de riesgo para la osteoporosis, especialmente en mujeres postmenopáusicas.
En caso de sobredosis aguda masiva, que puede ser una emergencia letal, se debe instaurar terapia sintomática y de soporte de inmediato, incluyendo vaciamiento gástrico, carbón activado o colestiramina, y, si es necesario, betabloqueadores para el aumento de la actividad simpática. Los síntomas de sobredosis pueden no ser evidentes hasta varios días después de la ingesta.