Origen y Tramitación de la Boleta de Incapacidad Laboral

La boleta de incapacidad laboral, comúnmente conocida como licencia médica, es un documento fundamental en el sistema de seguridad social. Su origen radica en la necesidad de reemplazar la remuneración o renta que un trabajador deja de percibir al ausentarse o reducir su jornada debido a enfermedad, accidente o causas maternales. Este beneficio, denominado Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL), no solo busca proteger económicamente al trabajador, sino que también asegura la continuidad en el pago de sus cotizaciones previsionales.

¿Qué es el Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) y quiénes tienen derecho a él?

El Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es un beneficio cuyo propósito es reemplazar la remuneración o renta que el trabajador dejará de percibir al ausentarse o reducir su jornada de trabajo, debido a enfermedad o accidente de origen común, de origen maternal o de origen profesional. Además, genera una continuidad en el pago de sus cotizaciones previsionales.

Requisitos para tener derecho a una licencia médica

Para tener derecho a una licencia médica y, consecuentemente, al SIL, se deben cumplir ciertos requisitos:

• Que el profesional tratante (médico, matrona o cirujano dentista) extienda una licencia médica, la cual debe ser materializada en el Formulario Único, ya sea en papel o en formato electrónico (D.S. N° 3 y D.S.).
• Estar al día en el pago de las cotizaciones.
• En el caso de personas pensionadas, se puede tener una licencia médica siempre que se esté trabajando y se tenga un contrato laboral.
• Si se cuenta con un RUT provisorio y un contrato de trabajo en las modalidades señaladas, se tiene derecho a licencias médicas.

Proceso de tramitación del SIL

1. En primer lugar, el beneficiario (paciente) debe contar con una licencia médica, la cual es entregada por un médico tratante, una matrona o un cirujano dentista, a partir de una evaluación de salud efectuada en el contexto de una consulta médica.
2. Luego, el organismo pagador chequea si el beneficiario cumple con las reglas señaladas en el apartado anterior, y en base a ello se hace el cálculo del subsidio correspondiente.
3. Los tiempos involucrados en este proceso dependen únicamente de la gestión del organismo pagador del SIL.

Tramitación y Gestión de la Licencia Médica

La gestión de la licencia médica varía según el tipo de trabajador y el formato de la licencia. Es crucial conocer los plazos y responsabilidades.

Plazos de presentación

• Si el doctor gestiona la licencia médica en línea, no es necesario presentarla al empleador, ya que la recibirá automáticamente.
• Si se desempeña en el sector privado, se tienen 2 días hábiles (desde el inicio de la licencia médica) para entregársela al empleador.
• El trabajador independiente debe completar la sección C de datos laborales y firmarla.

Documentación a presentar por el empleador

La documentación que el empleador debe presentar junto a una licencia médica depende de la calidad del trabajador y del tipo de licencia médica. Para trabajadores independientes, se requiere fotocopias de boletas de honorarios de los 6 últimos meses anteriores al inicio de la licencia médica.

Licencia médica electrónica y en papel

• Una vez que el profesional emite la licencia médica electrónica, esta sigue un curso digital, donde no se requiere generar mayor intervención por parte del trabajador.
• Cuando el prestador no puede emitir una licencia médica porque el sistema electrónico no reconoce la huella dactilar, FONASA no puede solucionarlo porque la normativa no lo permite. En este caso, el prestador debiera emitir una licencia médica en papel.
• Si el empleador no está adscrito al sistema electrónico y el prestador emite una licencia, este le entrega un comprobante de emisión de la licencia médica, en el que se le indica informar a su empleador para que este la rescate y tramite en el sitio del Operador, IMED o Medipass, donde le emitieron la licencia.

Casos especiales

• Si se tiene más de un empleador, o se trabaja de forma dependiente e independiente, las licencias médicas se presentan por cada empleador donde se desempeñen funciones. Por lo tanto, el médico tratante debe emitir tantas licencias como empleadores se tenga.
• Si ya se tiene RUT definitivo y la licencia fue emitida con RUT provisorio, se debe regularizar la situación en FONASA, llevando la cédula de identidad y las cotizaciones del empleador, para que en la sucursal soliciten o hagan el traspaso de cotizaciones.
• Un empleador no tiene facultades para rechazar o no recibir una licencia médica presentada por su trabajador.

Cálculo y Pago del Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL)

El cálculo del subsidio por incapacidad laboral es un proceso detallado que considera diversas variables.

Determinación del monto

El monto de este subsidio se calcula según la cantidad de días por la que fue autorizada la licencia médica, y a partir de las cotizaciones que el beneficiario aporta. Para ello, no puede sobrepasar el Tope Imponible Anual. Por cada mes se calcula el subsidio neto en base a 30 días, es decir, renta imponible (con el tope legal vigente), descontando las cotizaciones legales (AFP y Salud) e impuestos.

Consideración de la renta imponible

Sí, el límite para el pago de subsidio está dispuesto en base al tope legal imponible que cambia anualmente.

Ajustes para trabajadores independientes voluntarios

Tratándose de trabajadores independientes afiliados al Sistema de Pensiones Decreto Ley 3.500 de 1980, en el cálculo de los subsidios no podrán considerarse rentas mensuales que tengan una diferencia entre sí, superiores al 25%. En el evento de existir esa diferencia, el monto imponible menor se ajustará al 25% para calcular el máximo valor imponible. Adicionalmente, el artículo 90 del D.L. Nº 3.500, de 1980, establece que el trabajador independiente del artículo 89 podrá cotizar excepcionalmente si no estuviere cubierto, o si sus ingresos mensuales durante el año en que se encontrare cubierto fueren superiores a sus ingresos mensuales del año inmediatamente anterior y que sirvió de base para el pago de sus cotizaciones previsionales. En este caso, solo podrá cotizar la suma que corresponda hasta el monto que no supere el máximo imponible del artículo 16, una vez sumados los ingresos del mes respectivo del año anterior y los ingresos del mes que está cotizando. Para esto:

1. El trabajador debe acreditar que durante el periodo que se encuentra cubierto (01-07 al 30-06) percibe ingresos mensuales superiores a los percibidos durante el año base.
2. Debe acreditar que realizó cotizaciones complementarias de AFP y Salud (para subsidios comunes y maternales) y de la ley de accidentes y enfermedades profesionales (para subsidios de origen laboral).
3. Solo se considera como cotización complementaria mensual la diferencia entre el ingreso mayor acreditado y lo ya cotizado obtenido de dividir la base imponible anual por 12.
4. Conforme a ello, si una trabajadora cotizó solo por la renta imponible anual disminuida para salud y pensiones, y tiene más de un año de cobertura y paga voluntariamente cotizaciones mensuales para salud y pensión, se le reconoce lo cotizado voluntariamente.

Carencia

No, el subsidio no se cancela por todos los días de reposo autorizados. Existe una carencia de 3 días cuando la licencia es otorgada por un periodo igual o menor a 10 días. Las cotizaciones previsionales se pagan por el total de días y no tienen carencia.

Organismos pagadores y lugares de pago

Los organismos pagadores del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL), sean las COMPIN o CCAF, según sea el caso, deben revisar si el trabajador cumple con las reglas establecidas en la normativa para tener derecho al pago del SIL, lo cual depende del contrato laboral del trabajador (trabajador dependiente, trabajador independiente, o trabajador por días, turnos o jornadas), la duración de la licencia médica, tipo de licencia, densidad de cotizaciones, entre otras. Si es trabajador dependiente y su empleador no lo tiene afiliado a alguna Caja de Compensación de Asignación Familiar (CCAF), debe cobrar el subsidio en cualquier sucursal del BancoEstado.

Cambio de aseguradora (Fonasa/Isapre)

• Si el cotizante se cambia de Isapre a Fonasa, el pago del subsidio le corresponde durante el primer mes al Asegurador anterior (o sea, a la Isapre), esto rige durante el mes en que la ISAPRE mantiene sus beneficios.
• Si el cotizante se cambia de Fonasa a Isapre, el pago del subsidio durante el primer mes le corresponde al Asegurador anterior (o sea, a Fonasa), esto rige solo durante el mes en que Fonasa mantiene sus beneficios.

Prescripción del cobro

El derecho a impetrar el subsidio por incapacidad prescribe en seis meses desde el término de la respectiva licencia. El plazo de prescripción de seis meses está referido tanto a la solicitud del beneficio como a su cobro efectivo, de tal manera que, dentro del plazo de seis meses contado desde el término de la correspondiente licencia médica, deberá haberse solicitado y cobrado el subsidio a que aquella ha dado derecho.

Consecuencias de una Licencia Médica Rechazada o "Sin Derecho a Subsidio"

Es importante entender las implicaciones de una licencia médica que no cumple con todos los requisitos.

¿Qué significa "Sin derecho a subsidio"?

Cuando la licencia se encuentra "sin derecho a subsidio", es porque la documentación entregada en la licencia médica no cumple con los requisitos legales para emitir el pago. Significa que fue autorizado el reposo médico indicado en la licencia, lo que justifica la ausencia ante el empleador. No obstante, esa licencia no da derecho a percibir un subsidio porque no cumple los requisitos establecidos en la normativa legal.

Afectación por rechazo de licencia

Si una licencia es rechazada, no tendrá derecho al subsidio y tampoco a las cotizaciones.

Apelación por rechazo de licencia

Si la licencia es rechazada y se pertenece a Fonasa, se puede presentar un Recurso de Reposición ante la misma COMPIN, o en el sitio www.milicenciamedica.cl. Si la COMPIN mantiene el rechazo de la licencia médica, se puede apelar a la Superintendencia de Seguridad Social.

Licencias Médicas y Situaciones Laborales Específicas

Las licencias médicas se adaptan a diferentes contextos laborales y tipos de incidentes.

Finiquito laboral durante la licencia

Los Subsidios por Incapacidad Laboral durarán hasta el término de la correspondiente licencia médica, aun cuando haya terminado el contrato de trabajo.

Accidentes y enfermedades profesionales

• Si la licencia médica tiene relación a un accidente de trabajo, se otorgará una licencia tipo 5 (Accidente del trabajo). El pago y tramitación debe ser a través del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744).
• Si la licencia médica tiene relación a una enfermedad profesional, se otorgará una licencia tipo 6 (Enfermedad Profesional). El pago y tramitación debe ser a través del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744).

Dónde acudir en caso de accidentes o enfermedades profesionales

• Si se sufre un accidente del trabajo o de trayecto, se debe acudir directamente a los organismos administradores de la Ley 16.744, según adherencia del empleador, que puede ser: Instituto de Seguridad Laboral (ISL), Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), Mutual de Seguridad C.Ch.C. e Instituto de Seguridad del Trabajo (IST).
• Si se sospecha que el problema de salud tiene relación a un accidente del trabajo o enfermedad profesional, se debe informar al empleador y acudir directamente a los organismos administradores de la Ley 16.744, según adherencia, que puede ser: Instituto de Seguridad Laboral (ISL), Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), Mutual de Seguridad C.Ch.C. e Instituto de Seguridad del Trabajo (IST).

Elementos del Formulario Único de Licencia Médica y Calificación de Invalidez

El proceso de calificación de invalidez implica una serie de antecedentes y etapas detalladas.

Antecedentes del solicitante y empleador

El formulario único incluye los siguientes datos:

• Antecedentes del solicitante: nombres, apellido paterno, apellido materno, RUT, estado civil, género, fecha de nacimiento, profesión o actividad, domicilio particular (calle, pasaje, N°, población/villa, depto.).
• Antecedentes del empleador, cuando corresponda: nombre o razón social, RUT, domicilio (calle, pasaje, N°, block, depto.).
• Antecedentes de la entidad previsional que remite la información: nombre, domicilio (calle, pasaje, N°, block, depto.).
• Condición de cobertura del SIS, cuando corresponda.
• Indicación de si el solicitante está acogido o no a licencia médica, indicando fecha de inicio de la licencia y lugar de reposo (N°, block, depto.).
• Porcentaje de cargo del afiliado a la Administradora del arancel establecido por el D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, el cual dependerá del grupo en que se clasifique el afiliado de acuerdo a su nivel de ingreso mensual. Los grupos A, B, C y D serán los mismos que aquellos establecidos en el artículo 160 del referido D.F.L. N° 1, y se reajustarán en igual forma que aquellos.

Proceso de calificación de invalidez

El promedio mensual de las rentas que sirvieron de base para las cotizaciones que se encuentran registradas en la cuenta de capitalización individual en los últimos seis meses anteriores, contados desde el mes anteprecedente a la fecha de la solicitud de pensión de invalidez, para los trabajadores independientes y los voluntarios, es un factor clave. Adicionalmente, en caso de incapacidad del solicitante para comparecer ante la Comisión Médica, la entidad que recibió la solicitud deberá remitir el certificado médico que acredite su estado de salud y la imposibilidad del solicitante de efectuar sus gestiones personalmente. De igual forma, si el solicitante aportó antecedentes médicos, estos deberán ser remitidos a la Comisión Médica. Asimismo, serán remitidos a la Comisión los expedientes de calificación de invalidez físicos que se encuentren en poder de la Administradora e IPS, ciñéndose a las medidas de control y resguardo establecidas en el Título XIII del presente Libro.

Peritajes y costos asociados

Cabe señalar que tratándose de peritajes sociolaborales, debido a la naturaleza de esta función, tales peritos se encuentran facultados para requerir de las Administradoras la información previsional de determinados afiliados que sea necesaria para dar cumplimiento a lo requerido por las Comisiones Médicas.

• El costo de las interconsultas y/o exámenes, independientemente de que se realicen en forma presencial o remota, será financiado por los afiliados en forma conjunta, con las Administradoras, en caso de afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia, y con las Compañías encargadas de cubrir el siniestro cuando se trate de afiliados cubiertos por dicho Seguro.
• Respecto del párrafo anterior, los afiliados contribuirán al financiamiento en el monto que les habría correspondido pagar si la prestación requerida por la Comisión Médica se hubiere realizado en un Servicio de Salud y de acuerdo con lo establecido en el artículo 160 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud y tratándose de peritajes médicos, psicológicos, kinesiológicos y psicopedagógicos, el valor a financiar por parte de los afiliados es equivalente al de tres consultas médicas de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 159 del D.F.L.
• Los gastos de traslado y estadía dentro de los límites territoriales de la región serán de cargo del afiliado a menos que se trate de trabajadores acreedores a 0% de pago, en cuyo caso, el traslado del afiliado y su eventual estadía y alimentación si la concurrencia a la Comisión importa imposibilidad de regreso inmediato a su domicilio, será financiado por la Administradora si se trata de un afiliado no cubierto y por las Compañías si se trata de afiliados cubiertos.

Pago de honorarios y reembolso

Respecto del plazo para pagar honorarios, la Fundación de Administración de Comisiones Médicas (FACM), definida en el número 2 del capítulo XII de este Título, o la institución que la reemplace, deberá considerar un plazo máximo de 10 días en caso de las boletas electrónicas y de 30 días en el caso de las boletas físicas, para el pago de honorarios de los profesionales interconsultores e instituciones. Este plazo se contará a partir de la recepción por persona responsable en la Comisión Médica de las boletas de honorarios, facturas, físicas o electrónicas, con sus correspondientes copias de órdenes de exámenes. Cuando los honorarios correspondan a la calificación de un afiliado cubierto por el seguro de invalidez y sobrevivencia, la FACM, o la institución que la reemplace, deberá solicitar el reembolso al mandatario que las Compañías de Seguros adjudicatarias del Contrato correspondiente hayan designado para estos efectos.

Asesoría y representación

Para el ejercicio de sus funciones, el médico asesor deberá estar inscrito en el Registro Público de Asesores que administrará y mantendrá la Superintendencia de Pensiones. Las entrevistas entre el afiliado y su médico asesor podrán ocurrir en cualquiera de las etapas del proceso de calificación de invalidez, previo a la sesión de la respectiva Comisión Médica Regional, donde se tratará su caso. Las entrevistas podrán realizarse de manera presencial o por medios remotos (videoconferencia, videollamada, teléfono u otro). Deberá dejarse constancia en el expediente de invalidez de la celebración de estas entrevistas y del medio por el que se llevaron a cabo. La Administradora deberá informar al afiliado que está tramitando su invalidez, que podrá solicitar ser representado, a través de su médico tratante como observador a las sesiones de la Comisión Médica Regional cuando esta conozca de la calificación de su invalidez. Asimismo, y en cualquier momento, podrá conocer el expediente que dio origen a dicha calificación. Todos los afiliados cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia de acuerdo a las letras a) y b) del artículo 54, cuya solicitud se encuentre fundada en aspectos técnicos, tienen derecho a que la Comisión Médica les designe sin costo, un médico para que lo asesore durante el proceso de evaluación y calificación de invalidez y asista como observador a las sesiones donde se analice su solicitud.

Suspensión del plazo de dictamen y rechazos

Por haberse efectuado consultas al Servicio de Salud o a la Mutual que corresponda sobre la causa de la incapacidad del afiliado en relación con la Ley Nº 16.744, el D.F.L. La suspensión del plazo de dictamen no podrá exceder de 60 días y será comunicada a la Administradora por la Comisión Médica Regional. La Comisión Médica rechazará la invalidez por carecer de competencia legal cuando el afiliado presente solo patologías de origen laboral. Una vez notificada la Administradora del dictamen rechazado por fallecimiento del afiliado, deberá iniciar el trámite de pago de pensión de sobrevivencia o herencia, según corresponda previa solicitud del beneficio. El afiliado podrá desistirse del trámite de invalidez mientras el dictamen de la Comisión Médica Regional no haya quedado ejecutoriado. Este dictamen puede aceptar una invalidez transitoria parcial o una invalidez definitiva total. Ejecutoriado un dictamen de invalidez, de ser necesario emitir un dictamen modificatorio que aclare, corrija o enmiende algún aspecto del dictamen primitivo, este no es susceptible de reclamo ante la Comisión Médica Central, salvo que la modificación considere un cambio en la cobertura del seguro de Invalidez o sobrevivencia o en la individualización de la Compañía Aseguradora.

Notificación de dictamen

Dicha notificación deberá efectuarse remitiendo el original del Dictamen respectivo o el Acuerdo según sea el caso, por correo certificado, al quinto día de dictaminado o tomado el acuerdo. En esta notificación se les deberá indicar a las partes que tienen un plazo de 15 días hábiles para reclamar, contados desde la fecha de notificación del dictamen, y la fecha a contar de la cual se entiende notificado un dictamen. Sin perjuicio de lo anterior, la notificación que deba ser remitida mediante carta certificada a las entidades señaladas en los numerales ii., iii. y iv.

Procedimientos especiales para enfermos terminales

La Fundación de Administración de Comisiones Médicas (FACM) y las AFP deberán tener en funcionamiento un Web Service, que permita el ingreso de solicitudes de calificación de invalidez marcadas como "enfermo terminal" que adjunten el certificado médico obligatorio (Anexo 2) y demás antecedentes aportados por el afiliado o pensionado. Este dictamen puede aceptar una invalidez transitoria parcial o una invalidez definitiva total. El dictamen podrá rechazar la solicitud de pensión de invalidez del afiliado por las causales que se indican en la letra b) del número 5., de la sección I. La Comisión Médica rechazará la invalidez por carecer de competencia legal cuando el afiliado presente solo patologías de origen laboral. El afiliado no deberá concurrir a la Comisión Médica Regional durante el proceso de calificación, salvo que sea absolutamente necesario. Ejecutoriado un dictamen de invalidez, de ser necesario emitir un dictamen modificatorio que aclare, corrija o enmiende algún aspecto del dictamen original, este no será susceptible de reclamo ante la Comisión Médica Central, salvo que la modificación considere un cambio en la cobertura del Seguro de Invalidez y Sobrevivencia o en la individualización de la Compañía Aseguradora. Dicha notificación deberá efectuarse remitiendo el Dictamen respectivo, a más tardar al tercer día hábil siguiente de su emisión. Tratándose de la comunicación a los afiliados o pensionados, esta deberá enviárseles por correo electrónico. En caso que no cuenten con un correo electrónico válido, deberá enviárseles por correo certificado al domicilio en el mismo plazo. Si el afiliado ha sido certificado como enfermo terminal y la Comisión Médica Regional no se pronuncia dentro del plazo establecido para este tipo de trámites, se entenderá declarado inválido total. Para estos efectos, el caso debe ser derivado a la sesión más próxima, a más tardar al día hábil siguiente de haber recibido el resultado de la certificación desde los Consejos Médicos. En dicha sesión se procederá a emitir un dictamen de inválido total y en el rubro de observaciones se indicará "en aplicación del inciso 5°, del artículo 70 bis de la Ley 21.309".

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