El Dolor en el Adulto Mayor: Un Abordaje Integral del Sufrimiento

El dolor en el adulto mayor es una realidad compleja y generalizada que, a menudo, no recibe la atención ni la comprensión adecuadas. Lejos de ser una parte normal del envejecimiento, el dolor persistente tiene un impacto profundo que va más allá de las sensaciones físicas, afectando el bienestar emocional y la calidad de vida.

Una experiencia que ilustra esta complejidad es la de M.G.M., una mujer de 80 años con múltiples patologías crónicas y una biografía llena de sufrimiento. Tras perder a su hija de forma trágica y ser viuda, un médico le preguntó qué le dolía, y ella respondió: «doctora, me duele el alma». Esta frase encapsula el concepto de un dolor que desgarra y que es un motivo de consulta frecuente en ancianos con enfermedades crónicas y debilitantes, aunque muchas veces no se piense en ello.

La Depresión en el Adulto Mayor: Una Condición Subestimada

La depresión es una enfermedad mental, un trastorno del estado de ánimo en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración están presentes casi todos los días durante al menos dos semanas. A menudo, estos sentimientos interfieren con la vida diaria.

La depresión en los adultos mayores es un problema generalizado y no es una parte normal del envejecimiento. Con frecuencia, no se reconoce ni recibe tratamiento. En los adultos mayores, los cambios en la vida pueden incrementar el riesgo de depresión o llevar a que la depresión existente empeore. Algunos de estos cambios son:

• Mudanza del hogar, como por ejemplo a un centro de la tercera edad.
• Dolor o padecimiento crónico.
• Hijos que dejan el hogar.
• Cónyuge y amigos cercanos que mueren.
• Pérdida de la independencia (por ejemplo, problemas para cuidarse sin ayuda o movilizarse, o pérdida de los privilegios para conducir).

La depresión también puede estar relacionada con un padecimiento físico, como:

• Trastornos tiroideos.
• Mal de Parkinson.
• Enfermedad del corazón.
• Cáncer.
• Accidente cerebrovascular.

El consumo excesivo de alcohol o de determinados medicamentos (como los somníferos) puede empeorar la depresión.

Dificultades en la Detección y Diagnóstico

Muchos de los síntomas usuales de depresión se pueden ver. Sin embargo, la depresión en los adultos mayores puede ser difícil de detectar. Los síntomas comunes como fatiga, falta de apetito y problemas para dormir también pueden ser parte del proceso de envejecimiento o de un padecimiento físico. Como resultado, los síntomas de la depresión temprana pueden ser ignorados o confundidos con otras afecciones que son comunes en los adultos mayores. En casos graves, los síntomas pueden parecerse a los de la demencia.

Algunos síntomas que pueden hacernos sospechar la existencia de un cuadro depresivo serían los siguientes:

• Pérdida de interés en actividades que antes disfrutaban.
• Insatisfacción con su vida.
• Preocupación sobre problemas de salud.
• Alteraciones en el sueño.

No obstante, es probable que no se verbalice todo lo anterior, lo que dificulta el diagnóstico, o que se resuma en una única frase: «me duele el alma». Esto resalta cómo muchas veces pasamos por alto y minimizamos la depresión en los ancianos. El problema comienza cuando no envejecen de manera adaptada y empiezan a tener síntomas claros de tristeza, sintiéndose desesperanzados, abatidos y angustiados por una vida que creen que ya no pueden llevar.

Diagnóstico y Tratamiento

Su proveedor de atención médica realizará un examen físico y le hará preguntas sobre su historia clínica y los síntomas. Los análisis de sangre y orina se pueden hacer para buscar una enfermedad física. Es probable que se requiera de un especialista en salud mental para ayudar con el diagnóstico y el tratamiento. Los primeros pasos del tratamiento son:

• Tratar cualquier padecimiento que pueda estar causando los síntomas.
• Suspender cualquier medicamento que pueda estar empeorando los síntomas.
• Evitar el alcohol y los somníferos.

Si estas medidas no sirven, los antidepresivos y la psicoterapia a menudo ayudan. Los proveedores generalmente prescriben dosis más bajas de antidepresivos para las personas mayores e incrementan la dosis en forma más lenta que en los adultos más jóvenes.

Manejo de la Depresión en el Hogar

Para manejar mejor la depresión en el hogar:

• Haga ejercicio regularmente, si su proveedor dice que está bien.
• Rodéese de personas cariñosas y positivas, y realice actividades agradables.
• Aprenda buenos hábitos de sueño.
• Aprenda a vigilar los signos tempranos de depresión y sepa cómo reaccionar si esto sucede.
• Beba menos alcohol y evite las drogas ilícitas.
• Hable de sus sentimientos con alguien de confianza.
• Tome los medicamentos correctamente y hable de cualquier tipo de efectos secundarios con su proveedor.

La depresión con frecuencia responde al tratamiento. El desenlace clínico generalmente será mejor para aquellas personas que tengan acceso a servicios sociales, familia y amigos que puedan ayudarlos a mantenerse activos y ocupados.

Complicaciones y Prevención del Suicidio

La complicación más preocupante de la depresión es el suicidio. Los hombres representan la mayoría de los suicidios entre las personas mayores. Los divorciados o viudos están en mayor riesgo. Las familias deben prestar mucha atención a familiares mayores que estén deprimidos y vivan solos.

Consulte con el proveedor si se la pasa sintiendo tristeza, minusvalía o desesperanza, o si llora con frecuencia. Asimismo, consulte si está teniendo dificultad para enfrentar situaciones estresantes en la vida y desea una remisión a psicoterapia.

Si usted está cuidando de un familiar en edad avanzada y piensa que dicha persona podría tener depresión, póngase en contacto con el proveedor.

Si usted o alguien que conoce está pensando en el suicidio, llame o envíe un mensaje de texto al 988 o chatee en 988lifeline.org. La Línea de vida para crisis y suicidio 988 proporciona apoyo gratuito y confidencial las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier momento del día o de la noche.

También puede llamar al 911 o al número local de emergencias o vaya a la sala de emergencias del hospital. NO se demore.

Si conoce a alguien que haya intentado suicidarse, llame al 911 o al número local de emergencias de inmediato.

Dimensiones del Dolor en la Vejez: Factores Contribuyentes

Revisando la bibliografía sobre el tema, parece claro que la incapacidad física y la pérdida de control sobre nuestra vida aumenta el riesgo de depresión y sufrimiento en la vejez. En este periodo de la vida, las discapacidades físicas aumentan nuestra dependencia de los demás y uno de los efectos más negativos es la disminución de la resiliencia fisiológica. La resiliencia es la capacidad de nuestro organismo para adaptarse a condiciones adversas, y en la vejez se reduce mucho como consecuencia misma del envejecimiento.

Si a todo lo anterior le unimos el deterioro sensorial, el aislamiento social y la pérdida de seres queridos, el resultado son los duelos no deseados.

Impacto de la Soledad y el Maltrato

Según datos de la O.M.S., entre 2015 y 2050 la proporción de la población mundial mayor de 60 años se multiplicará por dos, pasando del 12% al 22%, que serán 2.000 millones de personas ancianas. La depresión aparece en el 10% de la población mayor de 65 años en nuestro medio, lo que hace que sea más frecuente que la demencia. El 25% de los ancianos hospitalizados puede presentar síntomas de depresión y el porcentaje aumenta hasta el 40% en los que viven en instituciones geriátricas. La depresión y el suicidio también son muy frecuentes en este grupo de enfermos y los datos varían mucho entre las diferentes series consultadas.

Históricamente, los ancianos españoles y de otros países del sur de Europa manifiestan índices de soledad sentida muy superiores a los de los países nórdicos. En este grupo de edad, el hecho de convivir en pareja muchas veces puede proteger contra la soledad y la depresión asociada. Pero en muchas ocasiones no es así, ya que sucede que la pareja vive únicamente para proporcionar el cuidado al otro anciano, lo que aumenta el sentimiento de soledad y aislamiento.

También está demostrado que los ancianos son más vulnerables al maltrato, al abandono, a la falta de atención y a la pérdida de la dignidad y el respeto. El maltrato de las personas mayores no se limita a causar lesiones físicas, también provoca problemas psíquicos como la depresión y el riesgo de suicidio.

Cambios Fisiológicos y su Impacto en el Dolor

No todos los cambios fisiológicos que se producen con la edad pueden ser considerados como patológicos, puesto que suelen ser compensados para realizar una vida normal. Sin embargo, en determinadas situaciones, sí que pueden ser deletéreos.

Sistemas Afectados por el Envejecimiento

• Cambios cardiovasculares: La reserva miocárdica está disminuida en los ancianos. Hay un incremento de la presión arterial, así como una hipertrofia ventricular izquierda. Se producen alteraciones en la musculatura endotelial conocidas como aterosclerosis. Hay un descenso en la sensibilidad beta adrenérgica, así como un descenso en el aumento de la frecuencia cardíaca en respuesta a estímulos catecolaminérgicos. Hay una disminución de la fracción de eyección, del gasto cardíaco y de la elastina, que pueden condicionar un aumento de procesos trombóticos.
• Cambios respiratorios: Hay una pérdida de la elasticidad pulmonar que condiciona una desviación de la curva presión-volumen a la izquierda. Se produce también un aumento del gradiente alveolocapilar que condiciona una reducción de la oxigenación arterial y de la saturación de hemoglobina. Hay una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y a la hipoxemia. Hay aumento de la capacidad funcional residual y de la rigidez pulmonar.
• Cambios metabólicos: Se produce una glomeruloesclerosis que condiciona alteraciones en el flujo plasmático renal y en el filtrado glomerular. El metabolismo de fármacos a nivel hepático se encuentra disminuido, al haber menor flujo hepático. Se produce una alteración en la respuesta metabólica al estrés. Se produce también una intolerancia a la glucosa.
• Cambios musculoesqueléticos: Se produce una disminución y atrofia de la masa muscular, así como un aumento de la osteoporosis y osteopenia, sobre todo en las mujeres. Todo ello condiciona una mayor dificultad para realizar técnicas espinales. La osteoartritis y artritis reumatoide, entre otros ejemplos de alteraciones articulares del envejecimiento, son especialmente discapacitantes por el dolor y las limitaciones que conllevan. También es más frecuente la presencia de Espondiloartrosis, generando gran dolor y discapacidad en el anciano.
• Cambios en el sistema nervioso: El envejecimiento del sistema nervioso se caracteriza por una pérdida general de la sustancia neuronal. El signo más evidente es un descenso en el peso cerebral medio, que pasa de unos 1.375g a los 20 años a los 1.200g en la década de los 80 años. El número de neuronas periféricas también disminuye. La velocidad de conducción nerviosa está ligeramente enlentecida en los ancianos.

Metabolización de Fármacos en el Anciano

Otra característica fisiopatológica del anciano es la variación de los efectos farmacológicos de los analgésicos y coadyuvantes. El consumo de fármacos en la población anciana es superior al resto de la población, destacando el empleo de tratamientos de larga duración. Más de la mitad de la población de 65 años consume algún medicamento, y a menudo varios, con lo que las interacciones potencialmente peligrosas son frecuentes. Se pueden producir las siguientes modificaciones farmacocinéticas en el anciano: aumento proporcional de la grasa corporal, disminución del contenido hídrico, disminución de la albúmina plasmática, disminución de la masa y tamaño hepático, reducción del flujo hepático, no hay disminución en la actividad del citocromo P450, hay una disminución funcional renal ya mencionada con disminución del flujo sanguíneo renal, disminución del filtrado glomerular y disminución de la función tubular. Todo ello condiciona grandes cambios a la hora de administrar un fármaco dependiendo de la edad del paciente. No debemos olvidar que un fármaco produce varios efectos, uno principal y otros secundarios.

La Percepción del Dolor en el Anciano

Se ha mostrado que los factores biológicos, psicológicos y sociales desempeñan un papel importante en la configuración de la experiencia dolorosa. Sin embargo, relativamente pocos estudios han examinado la edad en los distintos componentes del dolor. Ciertos estudios experimentales han reportado que los pacientes ancianos refieren menos dolor con procesos habitualmente dolorosos.

Con el envejecimiento, el dolor se convierte en un síntoma que se presenta con menor frecuencia en una variedad de procesos dolorosos agudos. Alrededor del 40% de los pacientes mayores de 65 años experimenta poco o ningún dolor durante la peritonitis, obstrucción intestinal o neumonía. La isquemia miocárdica silente (sin dolor) es tan común en las personas de más edad (35 a 42% de los casos) que se reconoce como una entidad clínica per sé. También ha habido informes de menor intensidad del dolor postoperatorio y del dolor oncológico en pacientes ancianos.

Hay estudios que han mostrado una disminución en la sensibilidad frente al estímulo doloroso en el anciano. Un reciente meta-análisis de estudios de los umbrales de dolor reveló que el umbral de dolor del anciano era un 15% superior de los valores observados en jóvenes. El aumento del umbral de dolor (reducción de la sensibilidad al dolor) en las personas mayores podría comprometer la función de advertencia del dolor ante un daño tisular. Todo ello condicionaría un descenso en el reporte y registro del dolor en los ancianos. Un meta-análisis de estudios de tolerancia al dolor mostró una disminución en la capacidad de tolerancia frente al dolor severo en los ancianos.

Debemos ser conscientes del aumento del riesgo y susceptibilidad al dolor severo y persistente en los ancianos y hacer grandes esfuerzos para proporcionar alivio del dolor adecuado para este grupo tan vulnerable.

Principales Causas del Dolor Crónico en la Vejez

Hay una mayor prevalencia del dolor en la población anciana. Las causas más frecuentes del dolor en este grupo poblacional incluyen:

• Artrosis: de al menos una articulación, aparece en el 12,1% de adultos entre 25-74 años, con una incidencia que se incrementa con la edad. La artrosis sintomática de la mano aparece en un 26% de las mujeres y 13% de los hombres mayores de 71 años, en comparación con la prevalencia de menos del 7% en todos los adultos mayores de 26 años. La gonartrosis (artrosis de la rodilla) está presente en el 16,7% de los mayores de 45 años en comparación con el 4,9% en mayores de 25 años.
• Dolor de espalda: Es muy prevalente en la población geriátrica, con cifras que van del 13 al 49% en mayores de 65 años. Ciertos estudios han mostrado que los pacientes ancianos experimentan dolor de espalda casi todos los días y que el dolor de espalda está considerado como uno de los factores que más afectan el estado individual de salud en mayores de 65 años.
• Fracturas osteoporóticas: Especialmente en mujeres posmenopáusicas. El riesgo de fractura debido a osteoporosis en mujeres mayores de 50 años se estima en 54%. En ciertos casos, el déficit de Vitamina D, tan frecuente en la población anciana, se asocia a osteoporosis, artrosis y dolores.
• Neuralgia Postherpética (NPH) y Neuropatía Diabética: Otros cuadros dolorosos frecuentes en el anciano. Los ancianos tienen 15 veces mayor incidencia de NPH que los jóvenes.

El dolor musculoesquelético es el más frecuente en esta etapa de la vida. Puede presentarse como una sensación de pesadez, ardor o rigidez, especialmente en la espalda, hombros, caderas o rodillas.

El Infratratamiento del Dolor: Consecuencias y Desafíos

Una de las peores consecuencias que tiene el dolor persistente en el anciano es la pérdida de la independencia funcional. De hecho, el dolor es el síntoma más citado que causa discapacidad para las actividades cotidianas en el anciano.

El infratratamiento del dolor en el anciano puede provocar ansiedad, depresión, ausencia de apetito, pérdida de peso, pérdida de las relaciones sociales, alteraciones en el sueño, disminución en la deambulación, trombosis venosa profunda (TVP) y edema pulmonar (EAP), así como un gran incremento en los costes socio-sanitarios.

Para tratar adecuadamente el dolor, es imprescindible su evaluación. Los ancianos se encuentran en una posición de desventaja a la hora de la evaluación de su dolor, bien sea agudo o crónico. Se ha mostrado que a los pacientes hospitalizados ancianos se les pregunta menos por dolor y reciben menos analgesia que los pacientes jóvenes. Más aún, se ha reportado que pacientes con déficit cognitivo y fractura de cadera no recibían prescripción analgésica alguna.

Los ancianos, al presentar problemas pluripatológicos, presentan mayor dificultad a la hora de evaluar y tratar su dolor. El riesgo de infratratamiento es muy elevado por la infraestimación del dolor en el anciano, así como la falsa creencia de que el anciano puede tolerar bien el dolor. Uno de los principales factores es la falta de evaluación o una evaluación inadecuada del dolor en los ancianos con algún deterioro cognitivo. Ya se ha comentado la diferencia en los umbrales del dolor en los ancianos con respecto a los pacientes jóvenes; incluso se ha acuñado un término como el de «presbialgesia», que significa una respuesta reducida al estímulo doloroso. Aunque esta disminución de la sensibilidad al dolor exista en los ancianos, esto no significa que experimenten la sensación dolorosa menos intensamente. La elevada prevalencia del dolor en la población anciana, junto con las consecuencias deletéreas del infratratamiento del dolor, producen un elevado costo, no solo económico, sino personal, social y familiar. Los profesionales tienden a subestimar las necesidades de dolor, por lo que se infra prescribe y se infra trata el dolor en los pacientes ancianos.

Abordaje Integral del Dolor en el Adulto Mayor

Con el paso de los años, muchas personas experimentan un dolor de cuerpo persistente que afecta a su bienestar y calidad de vida. Expresiones como "tengo 60 años y me duele todo el cuerpo" son más comunes de lo que parece, y no siempre responden a una única causa. El dolor en el adulto mayor no debe considerarse una parte inevitable de la vejez. A medida que envejecemos, perdemos masa muscular y densidad ósea. Estos cambios afectan directamente al equilibrio, la resistencia y la capacidad de recuperación del cuerpo.

En muchas ocasiones, el dolor crónico en el adulto mayor está relacionado con enfermedades como la artrosis, la osteoporosis, la fibromialgia o problemas circulatorios. Los tipos de dolor pueden ser:

• Nociceptivo: Cuando afecta a la piel, al sistema musculoesquelético o el tejido conectivo se lo denomina somático (artritis, lesiones de la columna vertebral, isquemias como las arteriosclerosis, úlceras cutáneas).
• Neuropático: Se produce cuando se dañan los nervios.

A partir de cierta edad, es habitual sentir que el dolor aparece sin una causa concreta. El dolor de cuerpo en adultos mayores suele tener un origen multifactorial. El dolor crónico en personas mayores requiere un abordaje adaptado a sus necesidades físicas y emocionales. El tratamiento puede incluir analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares o terapia farmacológica específica si hay enfermedades de base. Pequeños cambios diarios pueden tener un gran impacto. El dolor crónico en adultos mayores no debe normalizarse ni ignorarse. Escuchemos y ayudemos. No les dejemos solos.

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