Medición de la Discapacidad Vocal en Pacientes con Disfonías Funcionales

Introducción

En los últimos años, los avances en el conocimiento y cuidado de la voz han impulsado una mayor atención hacia la valoración subjetiva que el propio paciente realiza de su voz. Esta perspectiva del paciente se considera crucial, ya que influye significativamente en el éxito terapéutico. Paralelamente, se han desarrollado métodos para cuantificar la minusvalía o discapacidad funcional atribuible a un trastorno vocal.

Antiguamente, el estudio del impacto de los problemas vocales en la calidad de vida del paciente estaba limitado por la escasez de herramientas disponibles. Sin embargo, en la actualidad, a pesar de que la medición de la discapacidad en las alteraciones vocales se encuentra en sus inicios, este tipo de estudios revisten gran valor. Es lógico suponer que el impacto de una mínima alteración en el tono vocal será considerablemente mayor en un profesional de la voz que en una persona con demandas vocales mínimas. En este sentido, una lesión laríngea de pequeña envergadura puede impedir a un profesional de la voz desempeñar su labor habitual, lo que repercutiría de forma importante en su calidad de vida, algo que las pruebas objetivas podrían no reflejar adecuadamente.

Actualmente, se investiga en la creación de un instrumento de valoración de la discapacidad vocal que sea válido, fiable y capaz de evaluar la gravedad inicial en una amplia gama de trastornos. Este instrumento debe considerar variables específicas que afectan a personas con distintas demandas vocales; por ejemplo, las personas mayores pueden preocuparse por el volumen de su voz, los maestros por la duración de la misma, y los cantantes por su calidad.

Uno de los objetivos primordiales en la atención de un trastorno vocal es establecer el nivel de discapacidad inicial que este produce. Este es un problema que actualmente carece de regulaciones jurídicas claras y puede ser complejo de evaluar debido a la gran cantidad de áreas afectadas, incluyendo las emocionales, físicas, funcionales y económicas. La evaluación de la discapacidad puede realizarse a través de una historia clínica detallada, un examen físico y, de manera destacada, mediante el cálculo de índices de calidad de vida, tanto generales como específicos para la voz, como el SF-36 y el VHI (Voice Handicap Index).

Es importante destacar que, si bien las mediciones objetivas y la valoración perceptual de las características de la voz proporcionan información sobre la gravedad del trastorno vocal, no reflejan la percepción que el propio paciente tiene de la seriedad de su problema ni explican por qué pacientes con trastornos vocales similares experimentan grados de discapacidad diferentes.

Ante la posibilidad de que un especialista en voz sea solicitado para valorar el grado de discapacidad de un paciente con un trastorno vocal, una tarea que puede tener implicaciones médico-legales y que debe realizarse de manera justa y razonable, es fundamental conocer los métodos desarrollados para este fin. Uno de los métodos de valoración subjetiva de la discapacidad vocal más empleados es el Índice de Discapacidad Vocal (VHI), propuesto por Jacobson y colaboradores en 1998. Este índice consta de un formulario de autoevaluación que abarca tres dominios: funcional, orgánico y emocional, a través de 10 preguntas para cada uno. Estas preguntas fueron seleccionadas a partir de informes de pacientes para asegurar la validez de contenido y nominal de la escala. Las tres subescalas evalúan:

• Funcional: Describe el efecto del trastorno de la voz en las actividades cotidianas del paciente.
• Orgánica: Valora la percepción del paciente sobre las molestias laríngeas o las características de la fonación.
• Emocional: Indica la respuesta afectiva del paciente al trastorno vocal.

Este test es aplicable a todos los tipos de alteraciones vocales y ha sido validado estadísticamente.

Otras medidas utilizadas para este propósito incluyen el VOS (Voice Outcome Survey), el V-RQOL (Voice Related Quality of Life), el VoiSS (Voice Symptoms Scale) y el QLI (Quality of Life Index).

Las Guías para la Evaluación de la Incapacidad Permanente de la Asociación Médica Americana (AMA) en lo que respecta a la voz no están suficientemente desarrolladas. Estas guías tienden a considerar los problemas de la voz y del habla como una única entidad, a pesar de que son subespecialidades que se han desarrollado de forma independiente. En general, los criterios de la AMA subestiman los problemas vocales. No obstante, es innegable que una persona con una voz deteriorada puede ver mermada su eficiencia en funciones sociales y laborales, experimentar graves problemas de comunicación oral y sufrir frustración.

Objetivo

El objetivo principal de este trabajo es analizar los resultados obtenidos a partir de dos medidas subjetivas: el Índice de Discapacidad Vocal (VHI) y el Índice de Calidad de Vida (QLI), con el fin de calcular el grado de discapacidad que el trastorno vocal supone para los pacientes diagnosticados con disfonías funcionales.

Material y Método

El estudio se llevó a cabo sobre una muestra de 65 pacientes con diagnóstico de disfonía funcional. La edad media de los participantes fue de 34 años, con un rango de 13 a 59 años, y de ellos, 57 eran mujeres. Los pacientes fueron remitidos a la Unidad de Foniatría de nuestro servicio desde consultas básicas de Otorrinolaringología durante un período de cinco años.

Antes de iniciar cualquier tratamiento, todos los pacientes completaron una encuesta diseñada para recoger su propia valoración subjetiva del trastorno vocal que presentaban. Esta encuesta se basó en los siguientes elementos:

1. Medida del Índice de Discapacidad Vocal (VHI): Se empleó la escala desarrollada por Jacobson y colaboradores, introduciendo pequeñas modificaciones lingüísticas para adaptarla a nuestro contexto. Se solicitó al paciente que indicara la frecuencia con la que experimentaba las situaciones propuestas, utilizando la siguiente escala de puntuación: 0 - "Nunca", 1 - "Casi nunca", 2 - "A veces", 3 - "Casi Siempre", y 4 - "Siempre". Se calcularon las puntuaciones correspondientes a cada subescala por separado, así como la puntuación total del test.

   La encuesta utilizada se representa en la Tabla 1.

2. Medida del Índice de Calidad de Vida (Quality of Life Index: QLI): Se utilizó el índice propuesto por Wilson y colaboradores, el cual evalúa fundamentalmente la severidad de la sintomatología asociada al trastorno vocal. Se consideró que una puntuación superior a 5 indicaba algún grado de deterioro en la calidad de vida relacionado con el trastorno vocal.

   El índice QLI se expone en la Tabla 2.

Los procedimientos de selección y estudio de los pacientes cumplieron con las normas éticas establecidas por el comité de ética de nuestra institución, en concordancia con la Declaración de Helsinki (1975).

Resultados

La Tabla 3 resume los datos obtenidos en el estudio. Para cada subescala del Índice de Discapacidad Vocal, así como para el índice total y el Índice de Calidad de Vida, se calcularon la media, la desviación típica, la mediana, el valor mínimo, el valor máximo, el intervalo de confianza al 95% y su error estándar.

Discusión

En nuestro estudio, se constató que las disfonías funcionales conllevan un grado de discapacidad significativo para la mayoría de los pacientes, afectando tanto al aspecto físico como al funcional y emocional, lo cual se reflejó en puntuaciones elevadas. La subescala orgánica resultó ser la más afectada, seguida por la funcional, mientras que el aspecto emocional tuvo una menor repercusión en la calidad de vida de estos pacientes.

En relación con el Índice de Calidad de Vida, se observó una afectación considerable. Esto sugiere la presencia, en un número elevado de pacientes, de síntomas asociados al trastorno vocal, como tos, carraspeo, sequedad de boca u odinofagia, los cuales agravan aún más su calidad de vida.

La patología vocal, en gran medida, resulta discapacitante para un número considerable de pacientes, muchos de los cuales son profesionales de la voz. Estos trastornos adquieren máxima relevancia cuando el propio paciente los percibe como una alteración de un parámetro vital que le causa sufrimiento o le impide adaptarse a su entorno social o laboral. Esta percepción es, en definitiva, lo que motiva la consulta con el terapeuta de voz. Por ello, consideramos fundamental conocer no solo las entidades patológicas y las posibilidades de diagnóstico y tratamiento, sino también, especialmente en el caso de patologías crónicas, disponer de elementos de juicio para valorar el grado de discapacidad que suponen.

Verdolini y Ramig señalan que aproximadamente 28 millones de trabajadores en los Estados Unidos experimentan problemas vocales diarios, y muchos de ellos refieren que estos problemas impactan negativamente en su trabajo y calidad de vida. Las estimaciones basadas en datos empíricos sugieren que, considerando únicamente los días de trabajo perdidos y los costes de tratamiento, el coste social de los problemas de voz, exclusivamente en el colectivo de profesores, podría ascender a cerca de dos mil quinientos millones de dólares anuales en los EE. UU.

Smith y colaboradores compararon 40 pacientes disfónicos con 200 sujetos sanos que presentaban problemas vocales ocasionales. Los pacientes disfónicos mostraron una mayor preocupación por los efectos de su problema de voz sobre su carrera futura (78% frente al 24%), y el 49% de ellos afirmaron que su problema vocal había tenido un efecto adverso en su trabajo pasado, en comparación con el 4% de los sujetos "sanos". Tener un problema vocal limitaba el trabajo actual en el 39% del grupo de pacientes disfónicos, pero solo en el 2% del grupo de sujetos "sanos".

Murry y Rosen sostienen que es posible identificar la opinión de un paciente sobre la severidad de su trastorno vocal utilizando diversas medidas subjetivas específicas de la voz, y que el uso de estas medidas puede dirigir el tratamiento de manera más precisa. Por ejemplo, aunque un paciente pueda tener un pólipo o un quiste en las cuerdas vocales, un bajo índice de discapacidad vocal podría indicar que la cirugía inmediata no es necesaria y que una conducta más conservadora sería más apropiada. Estos autores afirman que, en ausencia de enfermedad significativa, el grado de discapacidad del paciente y la necesidad percibida de recuperar la función vocal pueden determinar el tipo de tratamiento, permitiendo así utilizar los recursos y el tiempo de manera eficiente.

La literatura científica presenta diversos estudios que demuestran la importancia de las medidas subjetivas, como el VHI, en la valoración de los trastornos vocales. Por ejemplo:

• Rosen y Murry evaluaron la utilidad del VHI para determinar la gravedad relativa de los trastornos vocales en tres grupos de pacientes (disfonías funcionales, lesiones benignas de cuerdas vocales y parálisis unilateral de cuerda vocal) antes y después del tratamiento. Concluyeron que los pacientes con parálisis de cuerda vocal presentaban la percepción más alta de impedimento (VHI más alto), mientras que los pacientes con lesiones benignas de cuerdas vocales mostraban la menor percepción de gravedad (VHI más bajo, cercano a la normalidad). Estos autores determinaron que el VHI es un instrumento útil para evaluar el grado de discapacidad en estos trastornos vocales.
• Los mismos autores, en otro estudio caso-control, examinaron el uso del VHI en 106 cantantes (la mayoría con alguna dificultad específica relacionada con la voz cantada, aunque sin afectar su voz hablada) y en 369 pacientes no cantantes con problemas vocales. Se encontró una diferencia significativa en las puntuaciones entre ambos grupos, e incluso dentro del grupo de cantantes, entre profesionales y aficionados. Este estudio también señaló que la percepción del impedimento de un cantante puede no medirse adecuadamente de forma visual u objetiva, y que el VHI identifica las necesidades específicas y la gravedad de la discapacidad del cantante, incluso si la calidad de su voz solo está levemente alterada.
• Hsiung, en un estudio con 79 pacientes disfónicos y una variedad de trastornos vocales, utilizando el VHI, encontró que la subescala orgánica era la más afectada en todos los pacientes. Afirmó que el VHI proporciona un mecanismo para que el paciente defina su malestar físico, funcional y orgánico, y para que los profesionales de la voz mejoren los programas de tratamiento según las necesidades del paciente.
• Este mismo autor, en otro estudio, encontró que cada subescala del VHI prop...

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