Discapacidad Visual y Deterioro Cognitivo: Una Conexión Crucial

El empeoramiento de la visión y la disminución del funcionamiento cognitivo son dos condiciones, por desgracia, muy comunes entre las personas mayores. Sin embargo, existe la falsa creencia de que al llegar a una avanzada edad, una mala visión es inevitable. No hay ningún motivo por el que no podamos disfrutar de una buena calidad de visión, independientemente de nuestra edad. Millones de personas en el mundo viven afectadas por algún tipo de demencia, lo que tiene un impacto muy significativo tanto a nivel individual como colectivo. A medida que la población envejece, el número de casos de demencia sigue aumentando, lo que subraya la necesidad urgente de identificar y abordar factores de riesgo modificables. Algunos de ellos ya tienen un recorrido relevante basado en estudios científicos, como son, entre otros, factores relacionados con la actividad física o la dieta.

La Visión como Factor de Riesgo Modificable para la Demencia

La investigación avanza continuamente y el abanico de factores de riesgo modificables para la demencia se va ampliando. En el informe de The Lancet Commission 2024, las alteraciones visuales no tratadas se recogen como un nuevo factor de riesgo modificable para la demencia, sumándose a un modelo integral que cuenta actualmente con 14 factores. El abordaje de estos factores podría llegar a suponer la prevención de hasta el 45% de los casos de demencia a nivel global.

Mecanismos de Conexión entre Visión y Cognición

La relación entre las alteraciones visuales y el riesgo de desarrollo de demencia es objeto de diversos estudios, ya que se precisa mayor conocimiento para comprender mejor los mecanismos que la expliquen. Los ojos y el cerebro comparten tejido nervioso a través de la retina y el nervio óptico, que funcionan como una extensión del sistema nervioso central. Esto implica que ciertos indicios de alteración visual podrían ser una manifestación temprana de procesos degenerativos en el cerebro.

• Algunas investigaciones han llevado a detectar acumulación de beta-amiloide, una proteína asociada al Alzheimer, en la retina, lo que refuerza el vínculo directo entre el sistema visual y el cerebro. La formación de estas placas de ß-amiloide en la sustancia gris del cerebro está estrechamente relacionada con la enfermedad de Alzheimer. Se manifiestan en personas en las que la enfermedad de Alzheimer está avanzada, incluso si mantienen una buena agudeza visual, y provocan dificultad para la identificación de las imágenes.
• La pérdida de visión no tratada o corregida, como la relacionada con el proceso de envejecimiento, puede contribuir al deterioro cognitivo al reducir la estimulación sensorial y las interacciones sociales. Esto puede mermar la reserva cognitiva, un mecanismo que proporciona resiliencia frente al posible desarrollo de demencia.
• La disminución de la percepción de información sensorial también podría llevar a la atrofia de ciertas regiones cerebrales. Al igual que ocurre con la pérdida auditiva, la disminución en la percepción de estímulos a causa de la alteración visual podría provocar cambios estructurales en el cerebro, exacerbando el deterioro cognitivo.
• Algunas afecciones que derivan en alteraciones visuales, como las cataratas y la retinopatía diabética, están asociadas a inflamación crónica y daño en los vasos sanguíneos, lo que puede contribuir al desarrollo de enfermedades neurodegenerativas.

Aunque se han identificado asociaciones entre la pérdida de visión y el desarrollo de demencia, los mecanismos exactos no están completamente claros. Algunas investigaciones actuales exploran cómo la alteración visual puede influir en cambios estructurales y funcionales del cerebro. Se están llevando a cabo investigaciones que también estudian si la mejora de la visión puede aumentar la participación social y el desempeño en actividades cognitivas, lo que indirectamente podría fortalecer la reserva cognitiva.

Hallazgos Recientes sobre la Relación entre Discapacidad Visual y Demencia

Estudio del NHATS sobre la Fracción Atribuible Poblacional

Un análisis transversal, dirigido por Jason R. Smith del Departamento de Epidemiología de la Bloomberg School of Public Health de la Universidad Johns Hopkins y publicado en la revista JAMA Ophthalmology, utilizó datos del Estudio Nacional de Tendencias de Salud y Envejecimiento (NHATS). En el análisis se incluyó a 2.767 adultos estadounidenses de 71 años o más (54,7 % mujeres y 45,3 % hombres; 8 % negros no hispanoamericanos, 81,7 % blancos no hispanoamericanos y 3,3 % otros no hispanoamericanos).

Definiciones del Estudio

• Las deficiencias visuales se definieron según los criterios de la Organización Mundial de la Salud de 2019.
• Las alteraciones de la visión de cerca y de lejos se definieron como superiores a 0,30 logMAR.
• La alteración de la sensibilidad al contraste se identificó con puntuaciones inferiores a 1,55 logCS.
• La demencia se clasificó utilizando un algoritmo estandarizado desarrollado en el NHATS, que incorporaba una serie de pruebas en las que se medían la cognición, la memoria y la orientación, informes de enfermedad de Alzheimer o un diagnóstico de demencia por parte del paciente o un representante legal, y un cuestionario para los informantes (Ascertain Dementia-8 Dementia Screening Interview).

Resultados Clave

El estudio, que analizó datos de 2021, encontró que la fracción atribuible poblacional de la demencia asociada con al menos una deficiencia visual fue del 19 % (intervalo de confianza del 95 %: 8,2-29,7). Este hallazgo sugiere que abordar las deficiencias visuales podría ayudar a prevenir la demencia.

• El deterioro de la sensibilidad al contraste presentaba la fracción atribuible poblacional más elevada entre todos los demás problemas de visión: un 15 % (intervalo de confianza del 95 %: 6,6-23,6).
• Esta cifra fue superior a la de las alteraciones de la agudeza visual de cerca: un 9,7 % (intervalo de confianza del 95 %: 2,6-17,0), o de la agudeza visual de lejos: un 4,9 % (intervalo de confianza del 95 %: 0,1-9,9).
• Las fracciones atribuibles poblacionales más elevadas de demencia debida a problemas de visión se dieron entre los participantes de 71-79 años (24,3 %; intervalo de confianza del 95 %: 6,6-41,8), las mujeres (26,8 %; intervalo de confianza del 95 %: 12,2-39,9) y los participantes blancos no hispanoamericanos (22,3 %; intervalo de confianza del 95 %: 9,6-34,5).

Conclusiones del Estudio

"Aunque no se prueba una relación causa-efecto, con estos hallazgos se apoya la inclusión de múltiples medidas objetivas de las deficiencias visuales, incluidas la sensibilidad al contraste y la agudeza visual, para captar el impacto potencial total de abordar las deficiencias visuales en la demencia", señalaron los autores del estudio.

Limitaciones del Estudio

El estudio tuvo ciertas limitaciones, como el tamaño limitado de las muestras para los grupos de nativos americanos, nativos de Alaska, asiáticos e hispanoamericanos, lo que impidió calcular la fracción atribuible poblacional para estas poblaciones. El diseño transversal impidió examinar el momento del deterioro de la visión en relación con el diagnóstico de demencia. Además, no se exploraron los vínculos entre otras medidas de la visión y la demencia. Es posible que las personas con deterioro cognitivo precoz no hayan actualizado sus gafas, lo que afectaría a su rendimiento visual. Las conclusiones del estudio pueden no aplicarse a los adultos mayores internados en centros asistenciales.

Otros Estudios Relevantes

• Un estudio estadounidense en el que se examinó a 625 individuos adultos descubrió que los pacientes no tratados por discapacidad visual tenían un riesgo 9 veces más probabilidades de desarrollar Alzheimer y 5 veces más probabilidades de desarrollar deterioro cognitivo no demencia.
• Otro estudio, publicado en PLOS ONE por Asri Maharani et al., evaluó el curso del deterioro cognitivo antes y después de la cirugía de cataratas entre quienes se sometieron a cirugía y quienes no.
• Un estudio realizado en el área metropolitana de Salisbury en Maryland, entre 2.520 adultos de 65 a 84 años residentes en la comunidad, concluyó que la discapacidad visual se asocia con una función cognitiva decreciente.

Impacto de las Cataratas y la Cirugía Refractiva

Las cataratas son una de las causas más frecuentes de pérdida visual reversible y afectan a unos 16 millones de personas en todo el mundo. En la actualidad, la cirugía de cataratas se trata de la forma más habitual de cirugía refractiva, cuyos beneficios, en términos de visión y calidad de vida, son bien conocidos.

Panorama General de la Discapacidad Visual

La visión es fundamental en todos los aspectos y las etapas de nuestra vida. Cuando un trastorno ocular reduce la capacidad de ver con claridad, se habla de discapacidad visual. Si vivimos lo suficiente, todos experimentaremos en algún momento de nuestra vida al menos una afección ocular que requerirá atención adecuada. Esta discapacidad puede tener consecuencias graves para la persona durante toda su vida. Sin embargo, muchas de ellas pueden atenuarse si se proporciona a tiempo una atención oftálmica de calidad.

Datos y Cifras Globales

• Al menos 2.200 millones de personas presentan deterioro de la visión, ya sea cercana o lejana.
• En 1.000 millones de estos casos, como mínimo, la discapacidad visual podría haberse evitado o todavía no se ha tratado.
• Las principales causas de la discapacidad visual y la ceguera son los errores de refracción y la catarata.
• Según los cálculos, dos de cada tres personas que viven en países de ingresos bajos y necesitan gafas no disponen de ellas.
• Solo una de cada dos personas que necesitan una intervención quirúrgica para tratar la catarata tiene acceso a ella.
• La discapacidad visual representa una carga económica mundial muy elevada: el costo anual estimado en términos de pérdidas de productividad asciende a USD 411.000 millones.
• Aunque la pérdida de visión puede afectar a personas de todas las edades, la mayoría de las personas con discapacidad visual y ceguera tienen más de 50 años.

Prevalencia de la Discapacidad Visual

Al menos 2.200 millones de personas presentan deterioro de la visión cercana o lejana. En 1.000 millones de estos casos, como mínimo -es decir, en casi la mitad-, la discapacidad visual podría haberse evitado o todavía no se ha tratado.

En esos 1.000 millones de personas, las principales afecciones que causan deterioro de la visión de lejos o ceguera son la catarata (94 millones), los errores de refracción (88,4 millones), la degeneración macular relacionada con la edad (8 millones), el glaucoma (7,7 millones) y la retinopatía diabética (3,9 millones). La afección que causa deterioro de la visión cercana con mayor frecuencia es la presbicia (826 millones).

En cuanto a las diferencias regionales, se estima que la prevalencia de discapacidad visual que afecta a la visión de lejos es cuatro veces superior en las regiones de ingreso bajo y mediano que en las de ingreso alto. Con respecto a la visión cercana, se calcula que la proporción de casos de deterioro no tratados supera el 80 % en el África subsahariana occidental, oriental y central. En cambio, en las regiones de ingreso alto de América del Norte, Australasia, Europa Occidental y Asia y el Pacífico, esa proporción es inferior al 10 %.

El crecimiento y el envejecimiento de la población están aumentando el riesgo de que la discapacidad visual afecte a un número cada vez mayor de personas.

Consecuencias de la Discapacidad Visual

En las personas

• Los niños pequeños con discapacidad visual grave e irreversible de aparición temprana pueden presentar retrasos en el desarrollo motor, lingüístico, emocional, social y cognitivo, con consecuencias que pueden acompañarlos durante toda la vida. En la etapa escolar, esta discapacidad también puede repercutir en el rendimiento académico.
• En los adultos, la discapacidad visual afecta gravemente a la calidad de vida. Por ejemplo, puede aumentar el desempleo y la prevalencia de depresión y ansiedad.
• Entre las personas de mayor edad, puede favorecer el aislamiento social, dificultar la movilidad al caminar, aumentar tanto el riesgo de caídas y fracturas y provocar el ingreso prematuro en una residencia.

En la economía

La discapacidad visual comporta una carga económica mundial muy considerable. Se estima que provoca una pérdida anual de productividad de alrededor de USD 411.000 millones en paridad de poder adquisitivo, una cifra que supera con creces los USD 25.000 millones que costaría cubrir las necesidades actualmente no satisfechas relacionadas con dicha discapacidad.

Causas y Estrategias de Prevención

Las principales causas de discapacidad visual y ceguera en el mundo son:

• Errores de refracción
• Cataratas
• Retinopatía diabética
• Glaucoma
• Degeneración macular relacionada con la edad

Las causas de la discapacidad visual varían considerablemente entre países y también dentro de un mismo país. Por ejemplo, la proporción de discapacidad visual atribuible a cataratas no operadas es mayor en los países de ingreso bajo y mediano que en los de ingreso alto. En estos últimos son más frecuentes enfermedades como el glaucoma o la degeneración macular relacionada con la edad. Entre los niños, las cataratas congénitas son una de las principales causas de discapacidad visual en los países de ingreso bajo, mientras que en los países de ingreso mediano es más probable que la causa principal sea la retinopatía del prematuro. Los errores de refracción no corregidos siguen siendo una de las principales causas de discapacidad visual en todos los países tanto entre los niños como entre los adultos.

Estrategias para Combatir Afecciones Oculares y Evitar la Discapacidad Visual

Existen intervenciones eficaces de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para atender las necesidades asociadas a las afecciones oculares y a la discapacidad visual. Aunque no se pueden evitar todos los casos de pérdida de visión, muchos pueden prevenirse. En muchas afecciones oculares, como la retinopatía diabética, la detección temprana y el tratamiento oportuno son fundamentales para evitar una pérdida irreversible de la visión. Asimismo, la corrección de los errores de refracción mediante gafas (lentes o anteojos) y la cirugía de cataratas son dos de las intervenciones de salud más eficaces en relación con su costo.

También es posible tratar muchas afecciones oculares que por lo general no provocan discapacidad visual, pero que causan molestias o dolor, como la sequedad ocular, la conjuntivitis y la blefaritis. En estos casos, el objetivo terapéutico es aliviar los síntomas y evitar que la afección evolucione hacia formas más graves.

La rehabilitación visual constituye un componente esencial de los servicios de atención oftálmica y permite que las personas con una reducción irreversible de la visión aprovechen al máximo sus capacidades funcionales, mejoren su calidad de vida y participen plenamente en la sociedad. Resulta especialmente eficaz cuando la pérdida de visión se debe a afecciones como la retinopatía diabética, el glaucoma, las secuelas de traumatismos o la degeneración macular relacionada con la edad.

Prevención Integral de la Demencia

El informe de The Lancet Commission 2024 enfatiza que la realización de revisiones oftalmológicas regulares y disponer de tratamientos accesibles es fundamental en las estrategias de prevención de la demencia. La detección temprana de afecciones que deriven en alteraciones visuales, como cataratas o retinopatía diabética, permite intervenir antes de que se produzcan daños irreversibles tanto en la visión como en la salud cerebral. Es preciso un enfoque integral de la prevención de la demencia que considere múltiples factores de riesgo modificables. Aunque experimentar alguna forma de alteración visual es relevante, también es importante abordar factores como la actividad física, la estimulación cognitiva y el manejo de afecciones de salud crónicas como la hipertensión y la diabetes.

Las revisiones oftalmológicas son esenciales para poder detectar cualquier enfermedad lo antes posible, incluyendo indicios relacionados con el Alzheimer. Numerosos estudios recientes han buscado demostrar que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias pueden ser detectadas a través de la identificación de cambios en las capas de la retina o en su flujo sanguíneo. Las estrategias de atención oftálmica se centran principalmente en las afecciones oculares que pueden causar discapacidad visual o ceguera, como las cataratas y los errores de refracción. No obstante, no debe pasarse por alto la importancia de otros problemas que no suelen provocar discapacidad visual, como la sequedad ocular o la conjuntivitis. Estas afecciones suelen ser algunos de los motivos más habituales de consulta en los servicios de atención oftálmica.

Respuesta de la OMS

La labor de la OMS se guía por las recomendaciones del Informe mundial sobre la visión (2019) de la OMS y por una resolución relativa a la atención oftálmica integrada y centrada en la persona, incluidas la ceguera y la discapacidad visual prevenibles adoptada por la 73.ª Asamblea Mundial de la Salud en 2020. Ambos documentos proponen como estrategia fundamental que la atención oftálmica integrada y centrada en la persona se convierta en el modelo de atención de referencia y se aplique de manera universal.

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