Introducción a la Parálisis Cerebral
La parálisis cerebral (PC) es un grupo de afecciones que afectan el movimiento y la postura, constituyendo la primera causa de discapacidad motora en niños a nivel mundial. Es importante destacar que no es una enfermedad contagiosa, ni progresiva en su daño cerebral, ni genética, y no es una causa primaria de muerte. Los síntomas suelen aparecer durante la infancia o la edad preescolar y varían considerablemente, desde muy leves hasta graves.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la discapacidad motora es «la secuela o malformación que deriva de una afección en el sistema neuromuscular a nivel central o periférico, dando como resultado alteraciones en el control del movimiento y la postura». La PC es un defecto o una lesión del cerebro inmaduro que ocurre típicamente entre los 0 y 5 años de edad. Es una patología que se da a nivel mundial, con una incidencia global aproximada de 2 a 2.5 casos por cada 1000 recién nacidos vivos. La población mundial con PC excede los 17 millones de personas. Se calcula que cada año más de un millón de menores que sobreviven tras sufrir asfixia durante el parto desarrollan la enfermedad, dificultades de aprendizaje u otras discapacidades.
Definición y Terminología de la Parálisis Cerebral
La comprensión de la parálisis cerebral ha evolucionado a lo largo de la historia. Inicialmente, William Little en el siglo XIX se refería a ella como "birth injury" o lesión de nacimiento, describiendo padecimientos cerebrales que se desarrollaban luego del nacimiento. Sigmund Freud también realizó contribuciones tempranas a su estudio.
Actualmente, la definición internacional acordada en 2005 por Mutch et al., y posteriormente actualizada, describe la parálisis cerebral como un grupo de trastornos neurológicos que causan problemas del movimiento, el equilibrio y la postura. Se considera una enfermedad psico-neuromuscular causada por una lesión motora cerebral ocurrida antes, durante o inmediatamente después del parto. Esta condición puede incluir de forma aislada o conjunta espasticidad, debilidad, incoordinación, atetosis o temblor, y con frecuencia se asocia con retraso mental, trastornos sensoriales, crisis convulsivas y trastornos visuales, auditivos y del lenguaje.
La American Academy of Cerebral Palsy la define como cualquier alteración anormal del movimiento o de la función motora por defecto, lesión o enfermedad del tejido nervioso contenido en la cavidad craneal. Esta condición implica algún tipo de dificultad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana, como el desplazamiento, la manipulación de objetos, el acceso a determinados espacios o el habla. Aunque el daño cerebral y las discapacidades que provoca son permanentes, los tratamientos pueden mejorar significativamente la vida de las personas que la padecen.
Síntomas y Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de la parálisis cerebral pueden variar mucho, afectando en algunas personas todo el cuerpo y en otras, solo una o dos extremidades o un lado del cuerpo. La afección en el cerebro que causa la parálisis cerebral no cambia con el tiempo, y los síntomas generalmente no empeoran con la edad; sin embargo, a medida que el niño crece, algunos síntomas pueden hacerse más o menos claros.
Las manifestaciones más comunes incluyen:
- Músculos rígidos y reflejos exagerados, lo que se conoce como espasticidad. En contraste, los brazos, las piernas y el tronco pueden también parecer flácidos.
- Problemas para caminar, manifestándose en formas como andar sobre los dedos de los pies, acuclillarse, o caminar con las rodillas cruzadas (patrón en tijera).
- Dificultad para tragar (disfagia).
- Desequilibrio muscular ocular, en el que los ojos no se concentran en el mismo objeto.
- Convulsiones, que son síntomas de epilepsia.
- Otros trastornos asociados: discapacidades intelectuales, ceguera, sordera, así como trastornos de percepción, dentales y de nutrición.
- Trastornos de personalidad como sentimiento de inseguridad, miedos excesivos, sentimientos de inferioridad y pérdida de motivación.
- Trastornos del lenguaje, que afectan a un 73% de los casos debido a la afectación de músculos de la laringe, tórax, diafragma, abdomen, así como trastornos auditivos e intelectivos, lesión cortical, disfunciones musculares de la lengua y anomalías de dientes y paladar.
Causas y Factores de Riesgo
La causa de la parálisis cerebral es el desarrollo irregular del cerebro o el daño del cerebro en desarrollo. Esto suele suceder antes de que nazca el niño (parálisis cerebral congénita, la más común), pero puede ocurrir en el nacimiento o en las etapas tempranas de la infancia (parálisis cerebral adquirida). A menudo, la causa específica se desconoce, ya que diversos factores pueden llevar a cambios en el desarrollo del cerebro.
Causas Prenatales (aproximadamente 30% de los casos)
- Factores Maternos:
- Ciertas infecciones o exposiciones tóxicas durante el embarazo: citomegalovirus, rubéola, herpes, sífilis, toxoplasmosis, infección por el virus del Zika, infecciones intrauterinas.
- Exposición a toxinas.
- Otras afecciones: alteraciones en la coagulación, enfermedades autoinmunes, hipertensión arterial, infección de vías urinarias, traumatismos, bajo peso materno, historia de embarazos, abortos y partos previos, diabetes, cuidados prenatales deficientes (falta de ingesta de ácido fólico).
- Uso y/o abuso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas psicoactivas).
- Edad materna avanzada.
- Labor de parto prematuro.
- Estilo de vida: alimentación, ejercicio, estatus socioeconómico.
- Anoxia prenatal por intoxicación, anemia, hipotensión, asfixia, hemorragia.
- Trastornos metabólicos maternos como diabetes mellitus o trastornos tiroideos.
- Alteraciones en la Placenta: trombosis, cambios vasculares crónicos, infección.
- Factores Fetales: embarazo múltiple (mayor incidencia, 6% en gemelos), malformaciones, restricciones del crecimiento intrauterino (RCIU), oligo o polihidramnios (disminución o aumento en la cantidad de líquido amniótico), patrón de movimiento fetal.
Causas Perinatales (aproximadamente 60% de los casos)
- Factores Maternos: fiebre, hipoglucemia, problemas de la placenta (placenta previa, desprendimiento prematuro, insuficiencia placentaria), ruptura prolongada de membranas, infección materna (VIH, VPH, estreptococos del grupo B).
- Factores Fetales: prematuridad (bebés que nacen de manera prematura corren mayor riesgo; el riesgo es 27 veces más frecuente en niños con menos de 1500 gramos al nacer), bajo peso al nacer (bebés que pesan menos de 2.5 kilogramos), infección del sistema nervioso central o sistémica, hiperbilirrubinemia (ictericia severa o sin tratar), hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico-isquémica, traumatismos de alto impacto.
- Complicaciones en el Parto: Anoxia (obstrucción mecánica respiratoria, atelectasias, anestésicos y drogas, placenta previa, parto de nalgas), traumatismos y hemorragias (partos complicados, aplicaciones incorrectas de fórceps, inductores químicos del parto sin suficiente control, partos prolongados).
Causas Postnatales (aproximadamente 10% de los casos)
- Traumatismos craneales.
- Infecciones: meningitis bacteriana, encefalitis viral.
- Intoxicaciones con degeneración nerviosa.
- Accidentes vasculares: encefalopatía hipertensiva, embolias y trombosis.
- Anoxia: por estrangulamiento, hipoglucemia, grandes alturas.
Tipos de Parálisis Cerebral
La parálisis cerebral se clasifica según la distribución de la afectación motora en el cuerpo y según las características predominantes del movimiento.
Clasificación por Patrón de Afectación Corporal:
- Diplejía Simétrica Congénita / Paraplejía Congénita: afecta predominantemente las extremidades inferiores.
- Tetraplejía o Hemiplejía Bilateral: afecta las cuatro extremidades.
- Triplejía: afecta tres extremidades, generalmente ambas piernas y un brazo.
- Hemiplejía: afecta un lado del cuerpo (un brazo y una pierna).
Clasificación por Características del Movimiento:
- Parálisis Cerebral Espástica: Es el tipo más común.
Caracterizada por un aumento del tono muscular (rigidez), dificultad con los movimientos y reflejos exagerados. El daño se localiza en el área 4, 4s, 5 y 6 (sistema piramidal). Se observan reflejos patológicos (Hoffman, Clonus, Babinsky), Reflejos Osteotendinosos (ROT) aumentados, signo de navaja, dedo cortical y contracción excesiva de músculos agonistas.
- Parálisis Cerebral Discinética: Causa problemas para controlar el movimiento de manos, brazos, pies y piernas. Incluye:
- Rigidez: Alteración del sistema extrapiramidal, con ROT normales o disminuidos, signo de rueda dentada o caño de plomo, y coocontracción de músculos agonistas y antagonistas.
- Corea: Movimientos rápidos e involuntarios de estructuras proximales, que no ceden con el reposo. Se relaciona con el sistema extrapiramidal (putamen y caudado).
- Atetosis: Movimientos lentos, involuntarios y sin propósito, que afectan predominantemente las partes distales del cuerpo y ceden con el reposo. También se asocia con el sistema extrapiramidal (ganglios basales).
- Parálisis Cerebral Atáxica:
Alteración del cerebelo (sistema propioceptivo), lo que resulta en problemas de coordinación y equilibrio, falta de percepción del sentido de posición de las articulaciones, hipotonía muscular e hipermovilidad articular. Generalmente tiene un mejor pronóstico y evoluciona más rápidamente.
- Parálisis Cerebral Flácida:
Asociada con agenesia del cuerpo calloso, disminución de la función del sistema inmunológico, lo que conlleva a complicaciones respiratorias y procesos infecciosos.
- Parálisis Cerebral Mixta: Combina características de dos o más tipos, siendo la combinación más frecuente la espástica y la discinética.
Diagnóstico y Evaluación
El diagnóstico de la parálisis cerebral requiere la consulta temprana con un profesional de atención médica si el niño presenta síntomas de una afección del movimiento, episodios de pérdida de consciencia o movimientos o posturas corporales irregulares. El proceso diagnóstico es integral y multidisciplinario.
Anamnesis y Antecedentes
Se recopila información detallada que incluye datos personales, antecedentes patológicos, familiares, quirúrgicos, procedimiento del parto (con o sin complicaciones), semanas de nacido, entre otros, para reconocer la patología, su etiología y formular el tratamiento.
Diagnóstico Médico y Evaluación del Desarrollo
Se utiliza el monitoreo del desarrollo para observar el crecimiento y la evolución del niño a lo largo del tiempo. Las pruebas del desarrollo implican exámenes cortos para detectar retrasos motores o de movimiento. Las evaluaciones médicas y del desarrollo se utilizan para diagnosticar el trastorno.
Evaluación Motora Específica (Fisioterapéutica)
La evaluación fisioterapéutica es fundamental para determinar el grado y tipo de afectación:
- Examen físico: A la palpación, observación al movimiento, desplazamiento articular con respecto a la gravedad.
- Tono Muscular: Una forma fácil de evaluar la espasticidad es coger el miembro superior como si se fuera a evaluar el ROT tricipital; si al balancear el brazo hay resistencia, se considera espasticidad. Cuando la amplitud de movilidad articular (AMA) está aumentada y el brazo se siente flojo y pesado, se considera hipotonía.
- Inervación Recíproca.
- Evaluación de Reflejos Primitivos y Posturales: Permite mirar el grado de maduración.
- Reflejos Medulares (Fásicos): Respuestas automáticas e involuntarias, como el reflejo flexor de retirada, el extensor cruzado, el reflejo de aductores, el extensor de empuje y el apoyo positivo.
- Reflejos de Tallo (Asociados a la posición de la cabeza): Reflejos Tónicos Laberínticos (en prono y supino), Tónico Asimétrico del Cuello (TAC), Tónico Simétrico del Cuello (TSC) y Tónico Positivo de Apoyo.
- Reflejos de Mesencéfalo (Control de cabeza y equilibrio): Reacciones de enderezamiento de cuello (cuello sobre cuerpo, cuerpo sobre cuerpo) y laberíntico de enderezamiento (en prono, supino y lateral).
- Reacciones de Equilibrio (Corticales): Evaluadas en posición sedente (8-10 meses), cuadrúpeda (10-12 meses) y bípeda (15-18 meses), así como la reacción de dorsiflexión (18 meses).
- Reflejos Especiales: Reflejo de Moro (reacción de abducción y llanto ante estímulo sonoro o vibración), prensión palmar y plantar, Landaw, Babinsky y Galant.
- Reflejos Osteotendinosos (ROT).
- Rango de Movimiento Articular (ROM): Puede estar limitado por aumento del tono muscular, atrofia o daño articular.
- Fuerza Muscular: Evaluada por falta de movilidad o tono muscular inadecuado.
- Control Cortical: Para observar la incapacidad o dificultad para ciertos movimientos y si los realiza en el patrón normal.
- Desarrollo Motor y Conducta Motora: Se utiliza el Gross Motor Function Classification System (GMFCS).
- Desviaciones Posturales: Asimetrías, escoliosis.
- Equilibrio.
- Habilidad Motora: Capacidad para realizar conductas motoras de forma adecuada (lenta, rápida, gruesa y/o fina).
- Función de la mano: Agarre, pinzas.
- Sensibilidad: Superficial y profunda (subjetiva).
- Funciones Orales: Deglución, masticación, succión, respiración.
- Observaciones: Patrones de movimiento.
- Diagnóstico Fisioterapéutico: En términos de deficiencia, discapacidad y minusvalía.
Complicaciones Asociadas
Las personas con parálisis cerebral pueden enfrentar diversas complicaciones que afectan su calidad de vida y funcionalidad:
- Contractura Muscular: Es el acortamiento del tejido muscular debido a una fuerte tensión, generalmente por la espasticidad. Esto puede retardar el crecimiento óseo, causar deformidades óseas, y provocar cambios en las articulaciones, dislocaciones o dislocaciones parciales.
- Malnutrición: La dificultad para tragar y alimentarse puede dificultar la obtención de nutrición suficiente, especialmente en bebés, lo que perjudica el crecimiento y debilita los huesos.
- Enfermedades de Salud Mental: Pueden desarrollar depresión, aislamiento social y desafíos al enfrentar las discapacidades.
- Enfermedades Cardíacas y Pulmonares: Afecciones respiratorias, como neumonía por aspiración, debido a problemas para tragar.
- Osteoartritis y Osteoporosis.
- Trastornos Neurológicos: Deficiencia mental, trastornos convulsivos (epilepsia), trastornos auditivos, sensoriales y visuales (estrabismo, nistagmo, tics).
- Trastornos de Percepción.
- Problemas Dentales y de Nutrición.
- Trastornos del Lenguaje: Afectan a un alto porcentaje de individuos debido a la afectación de músculos orofaciales, laríngeos, torácicos, diafragmáticos y abdominales, además de trastornos auditivos e intelectivos.
- Trastornos de Personalidad: Sentimiento de inseguridad, miedos excesivos, sentimientos de inferioridad, pérdida de la motivación.
- Deformidades Esqueléticas:
- En casos espásticos: escoliosis, cifoescoliosis, flexión de cadera y rodillas, pie equino-varo o equino-valgo, subluxación de cadera por espasticidad en aducción y rotación interna, deformidad en patrón flexor de miembros superiores.
- En casos atetósicos: tendencia a subluxaciones y dislocaciones de articulaciones como la mandíbula, hombro, cadera y dedos debido a su hipermovilidad.
Tratamiento y Manejo
Aunque no existe una cura definitiva para la parálisis cerebral, los tratamientos pueden ayudar a mejorar la función y la calidad de vida. El enfoque es multidisciplinario y se adapta a la neuroplasticidad del individuo, la extensión de la lesión neurológica, el núcleo familiar y las metas planteadas.
Fisioterapia
La fisioterapia tiene como objetivo el desarrollo máximo de la función física, social y profesional de una persona con parálisis cerebral. Esto implica la educación de los padres o cuidadores de los pacientes y el uso de ejercicio terapéutico para ayudar al niño a aprender a sentarse, pararse, caminar y usar sus extremidades superiores e inferiores para mejorar su condición. Los objetivos específicos incluyen:
- Modular el tono muscular.
- Mejorar la propiocepción y el esquema corporal.
- Inhibir las interferencias reflejas.
- Evitar o disminuir retracciones y contracturas musculares.
- Facilitar movimientos funcionales.
- Modular la sensibilidad superficial y profunda.
- Aumentar la fuerza muscular.
- Mejorar la coordinación y el equilibrio en diferentes posiciones.
- Mejorar la postura.
- Promover la adquisición de conductas motoras como rolados, sedente, bípedo y marcha.
- Evitar deformidades.
- Manejar ayudas externas y/o aditamentos cuando sean necesarios (sillas de ruedas, andadores, muletas, prótesis, sistemas alternativos o aumentativos de comunicación).
Algunos métodos de tratamiento fisioterapéutico incluyen el método de Kabat, el método de Bobath y el método de Rood, que utiliza reflejos patológicos para obtener esquemas de movimientos, postura, propiocepción y estímulos periféricos.
La fisioterapia activa, técnica para tratar casos de parálisis cerebral en niños
Otras Intervenciones
El tratamiento también puede incluir el uso de órtesis y bloqueo de nervios, entre otras intervenciones médicas y terapéuticas, dependiendo de las necesidades individuales.
Prevención
A menudo, la parálisis cerebral no se puede prevenir, pero es posible reducir algunos de los riesgos asociados con su aparición. La prevención se centra en cuidados adecuados durante el embarazo y la primera infancia:
- Vacunación: Asegurarse de recibir todas las vacunas recomendadas, especialmente contra enfermedades como la rubéola, que pueden causar infecciones dañinas durante el embarazo.
- Atención Prenatal: Buscar atención prenatal temprana y continua. Acudir al profesional de atención médica con regularidad durante el embarazo puede reducir los riesgos para la salud de la madre y del bebé nonato.
- Estilo de Vida Saludable: Evitar el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales durante el embarazo. Una alimentación adecuada y el control prenatal son fundamentales.
- Seguridad General: En raras ocasiones, la parálisis cerebral puede deberse al daño cerebral ocurrido en la niñez, por lo que practicar una buena seguridad general (ej. evitar traumatismos craneales) es importante.
- Planificación del Embarazo: Es fundamental educar a la madre sobre la importancia de las vacunas, la alimentación, la prevención de infecciones y evitar el consumo de sustancias.
Cuándo Consultar a un Médico
Es crucial comunicarse con el profesional de atención médica de su hijo para obtener un diagnóstico si el niño tiene síntomas de una afección del movimiento. Consulte al profesional de atención médica si tiene preocupaciones sobre episodios de pérdida de consciencia o movimientos o posturas corporales irregulares. Una intervención temprana puede mejorar significativamente los resultados a largo plazo.
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