Introducción: La Visita Domiciliaria como Herramienta Pedagógica Esencial
En el ámbito de la salud, la complejidad de los fenómenos que constituyen la tríada Salud-Enfermedad-Sociedad ha generado una crisis epistemológica, teórica y metodológica, manifestada en la dificultad para captar esta complejidad. Desde la salud colectiva, se busca ampliar esta mirada, reconociendo la importancia de lo cultural, lo social y lo histórico para articular lo teórico con lo práctico, lo individual con lo colectivo, y lo cualitativo con lo cuantitativo, como una totalidad.
Ante esta realidad, universidades y modelos de atención primaria en salud (APS) han reconocido la necesidad de considerar a la familia, la comunidad y el entorno sociocultural como fuentes de información validadas para la formación del personal sanitario. La visita domiciliaria, aunque tradicionalmente concebida como una estrategia de atención, prevención, tratamiento y rehabilitación, no siempre ha sido reconocida como una estrategia pedagógica que contribuye a la formación integral. A menudo, ha sido un instrumento de evaluación más utilizado por profesionales de trabajo social, enfermería y terapeutas, que por médicos y médicas.
Sin embargo, la visita domiciliaria ofrece una oportunidad exclusiva que se logra al visitar un hogar, permitiendo observar la interacción familiar directamente y el ambiente que pueda influir en el desarrollo integral de los niños/as, como sucede con muchos de los niños y niñas que forman parte del programa Chile Crece Contigo. Esto complementa la consulta médica, la anamnesis y el examen físico, confrontando la situación clínica con la realidad social y ambiental. Así, al incluir la visita domiciliaria familiar en la formación integral, se facilita que el futuro médico o médica elabore un diagnóstico integral, logre un mayor acercamiento en la relación médico-paciente y estimule la participación familiar en el proceso de intervención.
De este modo, la visita domiciliaria familiar se convierte en un escenario de aprendizaje significativo que complementa y promueve un paradigma activo de enseñanza, facilitando los procesos de pensamiento y desarrollo humano que cobran sentido en la formación médica. Esta investigación aporta otra estrategia didáctica para el aprendizaje de la medicina desde un enfoque biopsicosocial.
Dinámicas y Metodologías para el Aprendizaje de la Visita Domiciliaria
El Juego de Roles como Práctica Fundamental
Una dinámica efectiva para aprender la visita domiciliaria es el juego de roles. En una lección de juego de roles para representar las visitas domiciliarias, los participantes aplican las habilidades y los conocimientos adquiridos en lecciones previas para practicar la realización de una visita domiciliaria. Esta metodología les permite adaptarse a las necesidades de los miembros de las familias en función de distintas situaciones a las que podrían enfrentarse, por ejemplo, como promotores comunitarios de WASH (agua, saneamiento e higiene).
La Visita Domiciliaria Familiar como Estrategia Didáctica Formal
La visita domiciliaria familiar se ha explorado también como una estrategia didáctica para la formación integral de profesionales en el área de la salud. Un estudio realizado por la Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia, buscó comprender la importancia de la visita domiciliaria familiar como estrategia didáctica para la formación integral de los estudiantes de pregrado de Medicina entre 2006 y 2011. Los resultados y conclusiones de esta investigación apuntan a que la visita domiciliaria familiar es la estrategia didáctica que facilita una mirada integral en la formación del estudiante o la estudiante y mejora la relación médico-paciente, generando compromiso social y responsabilidad en su quehacer médico-puericultor.
Un estudio de la Facultad de Odontología de la Universidad Santiago de Cali también indica que la visita domiciliaria es considerada una estrategia educativa para identificar y mejorar factores de riesgo capaces de producir enfermedad en la práctica comunitaria, proporcionando a los estudiantes herramientas que mejoren su estrategia pedagógica de enseñanza-aprendizaje.
Metodología Cualitativa en la Investigación y Aprendizaje
Para abordar el fenómeno de la visita domiciliaria familiar desde una perspectiva cualitativa interpretativa, se busca explorar las relaciones sociales y describir la realidad tal como la experimentan los participantes. Este tipo de trabajo permite construcciones que aspiran a una mirada holística, donde se sistematiza la experiencia para aprender de la práctica y construir conocimiento significativo a partir del análisis crítico de la información recopilada.
El estudio de caso se adopta como una metodología integradora, que estudia una situación contemporánea dentro de su contexto real, considerando múltiples variables y fuentes de evidencia. Los datos convergen en un estilo de triangulación, guiados por la teoría y la visión de los sujetos sociales para comprender el proceso. El objetivo principal es entender el significado que la visita domiciliaria familiar tiene para estudiantes y docentes, sin imponer una cuantificación numérica.
Participantes y Recopilación de Datos
La muestra se seleccionó de manera intencional, incluyendo estudiantes de medicina que habían realizado visitas domiciliarias familiares en el VI semestre. Se empleó un proceso de "bola de nieve" para reclutar participantes adicionales hasta alcanzar la saturación de la muestra. Participaron 31 estudiantes y 5 docentes de pregrado de Medicina de la Universidad de Antioquia, quienes utilizaron las visitas domiciliarias como herramienta pedagógica de aprendizaje significativo, para la confrontación del imaginario en la consulta con la realidad familiar y social en la que vive el niño o niña, durante la rotación por el área de Niñez I desde 2006-II hasta el 2011-II.
Para la recolección de información se llevaron a cabo 21 entrevistas individuales (9 hombres, 12 mujeres, de diversos años de estudio), grupos focales (tres con estudiantes, uno con profesores) y observación participante. La información se recolectó mediante entrevistas presenciales y virtuales en entornos que garantizaban la tranquilidad y el tiempo necesario para las respuestas. Además, se hizo una revisión documental de los informes de evaluación que la Sección de Pediatría Social realiza a cada estudiante.
JUEGO DE ROLES PARA PRIMARIA
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) en la Atención Primaria de Salud: Un Marco de Aprendizaje Práctico
Concepto y Beneficios de la VDI
La atención del paciente en el domicilio, a través de la Visita Domiciliaria Integral (VDI), se presenta como una alternativa de salud con múltiples beneficios demostrados, especialmente para pacientes con dificultades de acceso. El objetivo principal de una VDI es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando así la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación.
Una VDI consta de tres etapas fundamentales: la planificación previa, basada en los motivos de consulta principales; la ejecución de la visita, donde se busca generar vínculo, observar el ambiente familiar y priorizar los problemas biopsicosociales para lograr cambios; y, finalmente, el monitoreo y evaluación del caso.
Etapas de la Visita Domiciliaria Integral como Modelo de Intervención y Estudio
Comprender las etapas de la VDI es crucial para su aprendizaje efectivo y para la programación de las visitas, contemplando 60 minutos como mínimo en el hogar.
Planificación:
Esta etapa inicial implica generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente para definir los motivos de consulta y la justificación de la visita, además de obtener el consentimiento verbal. Se deben corroborar datos del domicilio y contacto telefónico, acordar fecha y horario, y establecer quién estará presente. Es crucial revisar los antecedentes clínicos del paciente y organizar una reunión con el equipo de cabecera del centro de salud para resumir los objetivos de la VDI, de acuerdo a los objetivos de esta. La coordinación anticipada de los medios de transportes disponibles es un proceso crítico.
Ejecución:
Esta segunda etapa se compone de tres fases:
- Fase Inicial: Se enfoca en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, observar el entorno familiar y doméstico, y adaptarse al contexto. Puede suceder que les hagan esperar unos minutos antes de que abran la puerta. Es una oportunidad para evaluar el físico, expresión de afectos, entre otros.
- Fase de Desarrollo: Implica explicar los objetivos, indagar sobre los motivos de consulta y expectativas, consensuar problemas y permitir la expresión de dudas y temores. Se realiza una valoración clínica para priorizar problemas biopsicosociales y se evalúa la estructura familiar y el conocimiento sobre salud-enfermedad, la familia y su ambiente relacional, así como los recursos actuales de la familia. Se pueden realizar un genograma y un ecomapa para evaluar redes de apoyo. La educación a la familia y las intervenciones, dirigidas a objetivos en el domicilio, pueden ocurrir en esta fase. También se observa el juego del niño/niña, y si hay espacio para esto en el hogar.
- Fase de Cierre: Consiste en realizar una síntesis de acuerdos y compromisos, verificar la comprensión de las indicaciones y definir el plan de acción, que constituye un cambio esencial en la intervención. Se deben explicitar temas pendientes y educar sobre el acceso a la red de salud.
Monitoreo y Evaluación:
Esta etapa define al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación. Se evalúa y monitorea el plan de acción con objetivos realistas de manera sistemática. Se requiere un espacio administrativo protegido para esta actividad. Finalmente, se realiza el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes, lo cual se debe utilizar para la evaluación de la visita, así como el seguimiento de los resultados a los factores de riesgo detectados.
Factores y Habilidades Clave para el Aprendizaje en la VDI
Aspectos Cruciales a Evaluar en el Domicilio
Una visita al domicilio permite evaluar aspectos que no siempre son objetivables en una atención ambulatoria, y cuya observación directa es fundamental para el aprendizaje:
- Nutrición y Hábitos: Permite observar directamente los alimentos disponibles y su estado, así como la presencia de elementos que indiquen hábitos como el consumo de alcohol o tabaco. También permite observar si hay condiciones de extrema pobreza, o problemas de salud/nutrición.
- Medicamentos: Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, incluyendo aquellos olvidados en la consulta, medicamentos vencidos, o de uso autónomo. Se evalúa dónde se almacenan y si utilizan pastilleros.
- Factores de Riesgo de Caída: Se observan peligros potenciales en el vecindario y dentro del hogar, como iluminación, estado de veredas, barreras arquitectónicas, escaleras, pasamanos, cables sueltos, bañeras, y alfombras móviles.
- Cuidados del Cuidador al Paciente: Se evalúa en la práctica cómo se realizan los cuidados de higiene, técnicas de transferencia, alimentación y el trato con el paciente, ofreciendo correcciones in situ.
El Rol del Equipo de Salud y las Competencias para el Aprendizaje
En Chile, la VDI en Atención Primaria de Salud (APS) es realizada por profesionales y técnicos del equipo de salud, siendo una parte esencial de su trabajo. Para lograr la eficacia de las acciones, es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogiéndola, escuchándola y comprendiéndola. Cada centro de salud realizará reuniones de equipo de cabecera en la noche, o según disponga el equipo de cabecera.
Si bien no existe un único perfil profesional ideal, las competencias necesarias se dividen en:
- Conductuales: Comprensión interpersonal, orientación al logro, trabajo en equipo, negociación, manejo de conflictos.
- Funcionales: Detección de riesgos, planificación, evaluación, vinculación de redes, promoción de factores protectores.
Las funciones de los integrantes del equipo a menudo se superponen, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado y la mejora de la calidad de vida. Se enfatiza la importancia del trabajo en equipo y la designación de un gestor de casos para el seguimiento y la coordinación. La capacitación en buenas prácticas de VDI es crucial para optimizar el uso de los recursos disponibles y mejorar la calidad de vida de pacientes y familias. La visita puede ser realizada por una de las dos personas que compongan el equipo de cabecera.
Estrategias Comunicacionales y el Vínculo con la Familia
La visita domiciliaria se reconoce como una estrategia de intervención fundamental para el desarrollo infantil y el fortalecimiento de las habilidades de los cuidadores en la primera infancia. A pesar de que algunos programas han demostrado resultados efectivos, la complejidad inherente al trabajo con familias en situación de alta vulnerabilidad presenta desafíos significativos. Diversos estudios han identificado aspectos clave que influyen en el éxito de estas intervenciones, destacándose la calidad del vínculo establecido entre el agente visitador y la familia como un elemento esencial para el compromiso y la colaboración.
Ante la evidencia que subraya la importancia de la relación, surge la necesidad de identificar y aplicar estrategias comunicacionales que resulten esenciales para lograr un trabajo mutuamente colaborativo entre los agentes visitadores y las familias, a través de comunicaciones directas. Los resultados preliminares de un estudio cualitativo descriptivo en Chile sugieren una escasa utilización de estrategias comunicacionales por parte de los agentes visitadores y una baja interacción con los cuidadores, lo que pone de manifiesto la necesidad de reforzar estas competencias.
Programas de Atención Domiciliaria en Chile: Un Contexto Relevante
En Chile, el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa tiene como objetivo otorgar una atención integral en el domicilio, abordando aspectos físicos, emocionales y sociales para mejorar la calidad de vida y potenciar la recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso al programa están definidos y existen estipendios para cuidadores, gestionados por los centros de salud y pagados por el Instituto de Previsión Social.
Los requisitos para acceder a estos beneficios incluyen la inscripción en el programa, no estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores, y ser beneficiario de FONASA en tramos A o B, o cumplir con clasificaciones específicas en otros casos.