El anciano con deterioro cognitivo presenta un alto riesgo de caída puesto de manifiesto por asociaciones específicas entre parámetros de la marcha y funciones cognitivas. En las últimas décadas se ha demostrado esta asociación, existiendo cada vez más evidencia de que los dominios de la cognición tales como la atención, función ejecutiva y tipos de memoria son críticos para una regulación correcta de la marcha. Las alteraciones de la marcha pueden comportarse como marcadores diagnósticos precoces de demencia. Un método novedoso, sencillo y relevante de evaluar el riesgo de caída, especialmente en ancianos con deterioro cognitivo, es la utilización de pruebas duales. La evidencia sobre las posibles actuaciones para disminuir el riesgo de caída en este grupo poblacional resulta escasa, siendo la vitamina D y el ejercicio físico las intervenciones más prometedoras.
La relación marcha-cognición y el diagnóstico temprano de demencia
El binomio marcha-cognición: evidencia de una relación. Aunque tradicionalmente caminar se ha considerado como un acto motor automático, la literatura más reciente sugiere que esta afirmación podría ser simplista. Más bien es un acto motor complejo que depende de la interacción coordinada de múltiples sistemas y en el que la función cognitiva jugaría un papel clave en su regulación, fundamentalmente en ancianos. Se ha observado que la ralentización de la marcha se relaciona con el deterioro cognitivo y que las alteraciones sutiles de la marcha pueden servir como marcadores diagnósticos precoces de demencia en diversos estudios epidemiológicos.
La demencia se caracteriza por un deterioro cognoscitivo que ocasiona una creciente dificultad para realizar actividades cotidianas, cumplir con funciones sociales y mantener la autonomía. En el deterioro cognitivo leve y en la demencia, incluso en estadios precoces y en ausencia de otros signos neurológicos, el riesgo de caída está aumentado. La incidencia de caídas es dos o tres veces mayor en ancianos con demencia que en aquellos sin deterioro cognitivo. En este contexto, las alteraciones de la marcha y una pobre función cognitiva constituyen los factores de riesgo de caída más importantes en población anciana, particularmente en aquellos con demencia.
Las bases neurológicas que explican la asociación entre marcha y cognición pueden explicarse por el papel dual del hipocampo y la corteza prefrontal y su relación a través de la sustancia blanca periventricular. Las alteraciones de la marcha y el deterioro en la cognición se relacionan especialmente conforme la edad avanza, y las pruebas duales reflejan la capacidad de asignar la atención a dos tareas simultáneas, lo que está vinculado con el control cortical de la marcha.
Evaluación y diagnóstico precoz en demencia
Los tratamientos actuales para la demencia no son curativos, pero pueden enlentecer su evolución. En la evaluación del riesgo de caída en el anciano con deterioro cognitivo, la historia de caídas previa es el predictor más importante de futuras caídas y debe incluir una evaluación de la marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la agudeza visual y la revisión de la medicación. La valoración funcional y consideraciones hemodinámicas como hipotensión ortostática son esenciales. Las circunstancias en las que se desarrolla una caída deben guiar las estrategias médicas y ambientales, y es fundamental revisar el calzado y los pies.
La observación clínica es la estrategia inicial para detectar trastornos de la marcha; el análisis instrumental se reserva para circunstancias específicas. La clasificación jerárquica de las alteraciones de la marcha distingue entre nivel inferior (problemas en extremidades), nivel medio (control sensitivo-motor alterado) y nivel superior (deterioro cognitivo y miedo a la caída, marcha frontal). La velocidad de la marcha es un marcador práctico y predictivo de caídas, fragilidad y deterioro funcional, útil tanto en población con deterioro cognitivo como sin él. Otras pruebas útiles incluyen Time Up and Go, Berg, POMA y SPBB, entre otras, y la SPBB correlaciona con institucionalización y mortalidad.
Pruebas duales y métodos de detección del riesgo de caída. Las pruebas duales permiten detectar cambios sutiles en la marcha cuando hay carga cognitiva, como contar o hablar durante la deambulación. Estos tests han mostrado asociaciones entre marcha disminuida y déficit de atención y función ejecutiva, especialmente relevantes en deterioro cognitivo.
En estudio descriptivo con ancianos institucionalizados, se encontró que la mayor parte presentaba deterioro cognitivo moderado o severo y que el riesgo de caída fue alto en casi la mitad de la muestra, destacando la importancia de evaluar conjuntamente cognición y marcha en residencias.
Intervenciones y manejo del riesgo de caída en deterioro cognitivo
La evidencia sobre intervenciones para disminuir el riesgo de caídas en este grupo es limitada; entre las más prometedoras se encuentran la vitamina D y el ejercicio físico. La dieta equilibrada y ejercicios de estimulación cognitiva en casa pueden favorecer la memoria, la atención y el razonamiento; técnicas de brain training como recordar listas de palabras o ejercicios de escritura creativa también han mostrado beneficios en la reserva cognitiva.
Los centros de día y residencias de ancianos pueden contribuir en el envejecimiento activo mediante programas que fomenten la salud cerebral, fortalecimiento de la memoria y desarrollo de habilidades lingüísticas. En particular, las residencias especializadas ofrecen entornos socialmente activos que facilitan la relación y la participación en actividades diversas, contribuyendo al bienestar general y a la prevención de la discapacidad.
Etiología multifactorial de caídas y su evaluación
La caída es resultado de una interacción multifactorial entre factores intrínsecos (deterioro funcional, efectos de fármacos), factores extrínsecos (riesgos ambientales) y factores situacionales (conductas o circunstancias de la actividad). La debilidad muscular, el deterioro de la visión, la disfunción sensitiva y los cambios en la coordinación aumentan el riesgo. El deterioro cognitivo agrava estos riesgos al disminuir la capacidad de memoria y el juicio ante situaciones de peligro.
- Evaluación clínica: historia de caídas, medicación, condiciones ambientales y examen físico completo para excluir causas intrínsecas.
- Evaluación funcional: pruebas de equilibrio y marcha, como el Timed Up and Go, pruebas de nivel superior de movilidad y SPBB.
- Evaluación de laboratorio y pruebas complementarias solo cuando se sospecha etiología específica (hemograma, glucosa, electrolitos, ECG, ecocardiografía, EMG/NCS según indicación).
La prevención de caídas exige educación, ejercicios de fortalecimiento de las piernas y programas de mitigación de lesiones, especialmente adaptados a personas con deterioro cognitivo. Se recomienda comunicar de forma proactiva a los médicos la ocurrencia de caídas para activar intervenciones preventivas.
Resumen de antecedentes y datos clave: la incidencia de caídas y su mortalidad asociada aumentan con la edad; las mujeres y las personas en entornos rurales presentan mayor riesgo. Los datos de EE. UU. y América Latina reflejan tasas altas de caídas y un impacto significativo en la independencia y la utilización de servicios de salud. La evaluación estructurada y la intervención temprana pueden reducir caídas, fracturas y discapacidad.